默沙东 诊疗手册

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感染性心内膜炎

作者:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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感染性心内膜炎是心脏内膜(心内膜)的感染,通常也累及心脏瓣膜。

  • 细菌通过血流播散,附着并侵及以前受损的瓣膜而发生感染性心内膜炎。

  • 急性细菌性心内膜炎常以高热、心动过速、疲劳及短期内严重的瓣膜损害为主急性起病。

  • 亚急性细菌性心内膜炎可逐渐引起疲劳、低热、中等程度的心跳加速、体重减低、出汗及红细胞计数低。

  • 超声心动图可用于检测受损的心脏瓣膜,血培养可用于确定引起感染性心内膜炎的微生物。

  • 植入人工瓣膜或心脏有某种先天缺陷的患者,需要在接受牙科或外科手术之前使用抗生素,以预防心内膜炎。

  • 可静脉给予大剂量抗生素,但有时需要手术修复或置换受损的心脏瓣膜。

在各年龄段,男性的感染性心内膜炎发病率都是女性的两倍。该病在老年人中更常见。1/4 以上的患者为 60 岁以上老年人。

感染性心内膜炎特指心脏内膜感染,但常累及心脏瓣膜、心脏各腔室异常连接的部位或其血管(心脏的先天缺陷)。感染性心内膜炎有两种形式:

  • 一种是急性感染性心内膜炎,突然起病并在短期内危及生命。

  • 另一种是亚急性感染性心内膜炎(也称为亚急性细菌性心内膜炎),在数周至数月内逐渐隐匿地起病,但也可危及生命。

人工瓣膜心内膜炎是指已置换心脏瓣膜(人工瓣膜)发生的急性感染性心内膜炎。

心内膜炎也可为非感染性。在非感染性心内膜炎中,心脏瓣膜和邻近心内膜处会形成不含微生物的血栓。非感染性心内膜炎有时会引起感染性心内膜炎因为微生物可在纤维化的血凝块内附着并生长。

在感染性和非感染性心内膜炎中,积聚的血栓(以及感染性心内膜炎中的细菌)会从心脏壁脱落(成为栓子),通过血流播散,并阻塞动脉。这可导致中风或者损伤脾、肾或其他器官。

病因

细菌(或较少见,真菌)进入血流,有时会停留在心脏瓣膜上并感染心内膜。异常的、受损的或置换的(人工)瓣膜较正常瓣膜更易被感染。引起亚急性细菌性心内膜炎的病原菌常常感染异常的、受损的或人工的瓣膜。然而,正常瓣膜也能被那些有侵袭性的细菌感染,尤其是多重感染存在时。

尽管在血液中通常不能发现细菌,但皮肤、口唇或牙龈的损伤都会导致少量细菌进入血液(甚至是普通的动作如咀嚼、刷牙引起的损伤)。伴有感染的牙龈炎(牙龈发炎)、轻微皮肤感染以及身体其他部位的感染都可能使细菌进入血流。

某些外科、牙科、医疗操作也能使细菌进入血液。在心脏开放性手术心脏瓣膜置换术中,罕见细菌进入心脏。心脏瓣膜正常的人通常不会受到伤害,体内的白细胞免疫应答能够迅速消灭细菌。然而,受损瓣膜会拦截细菌,而使细菌附着于心内膜并开始增殖。

败血症,一种严重的血液感染,使大量细菌进入血流。当细菌数量足够多时,就会发生心内膜炎,甚至在瓣膜正常的人群中。

如果感染性心内膜炎的病因是注射非法药物或长期使用静脉注射(有时医生给予患有严重疾病的病人长期静脉治疗),三尖瓣(从右心房向右心室开放)最常出现感染。其他的心内膜炎,大多是二尖瓣或主动脉瓣受累。

感染性心内膜炎的内部图

这个立体图像显示的是心脏四个瓣膜上的赘生物(沉积的细菌和血栓)。

感染性心内膜炎的内部图

危险因素

心内膜炎发病风险最高的人群存在以下任一情况

注射非法毒品的人群极易患心内膜炎,因为他们更易通过污染针头、注射器或毒品溶液将细菌带入血液。

心脏瓣膜置换病人也具有高风险。在瓣膜手术后的第一年是感染性心内膜炎风险最大的时期。此后,风险降低,但仍稍高于正常人。人工主动脉瓣感染风险高于人工二尖瓣,而机械瓣高于动物性瓣膜,原因尚不明。

感染性心内膜炎的其它风险因素包括

  • 心脏的先天缺陷(包括心脏瓣膜)或大血管的先天缺陷,尤其是能够引起心脏一部分血液反流至另一部分的缺陷

  • 风湿热引起的心脏瓣膜损伤

  • 随年龄增长心脏瓣膜出现的退行性变

先天缺陷是儿童和年轻成年人的风险因素。

儿童时期(风湿性心脏病)风湿热所致的心脏损害也是风险因素之一。在一些抗生素广泛应用的地区,风湿热已是不太常见的因素。只有那些儿童时期未用过抗生素的人易受感染(如移民者)。

老年人的一个风险因素是心脏瓣膜退化,例如二尖瓣(从左心房向左心室开放)下垂或者主动脉瓣(从左心室向主动脉开放)上出现钙沉积。

症状

急性细菌性心内膜炎通常突然起病,伴有高热(102°F 至 104°F [38.9°C 至 40°C])、心率加快(>100 次/分)、疲劳以及迅速发生广泛性心脏瓣膜损伤,从而引起心力衰竭的症状

亚急性细菌性心内膜炎可引起疲劳、低热(99°F 至 101°F [37.2°C 至 38.3°C])、心率中度加快、体重下降、出汗及红细胞计数低(贫血)。这些症状可为隐匿性并在心内膜炎所致的动脉阻塞或瓣膜损伤之前的数月即可出现,并使医生确诊。

在急性和亚急性细菌性心内膜炎中,如果瓣膜上积聚的细菌和血栓(称为赘生物)脱落(成为栓子),则会随血流到达身体其他部位,并滞留在动脉内,导致动脉阻塞。有时这种阻塞能够引起严重后果。脑动脉栓塞可引起中风,心脏动脉栓塞可引起心脏病发作。栓子也可引起其附着部位的感染和/或阻塞小血管并损害器官。常累及的器官包括肺、肾、脾和脑。栓子也常播散至皮肤和眼睛后面(视网膜)。感染的瓣膜根部或栓塞部位可发生脓肿。

心脏瓣膜可以发生穿孔,进而在几日内发生返流(引起返流)。一些患者发生休克、肾脏和其他器官功能障碍(一种疾病称为感染性休克)。动脉感染可使动脉壁变薄,导致膨出或破裂。动脉破裂是致死性的,尤其是发生在脑或心脏的动脉破裂。

急性和亚急性细菌性心内膜炎的其他症状可包括

  • 寒战

  • 关节疼痛

  • 面色苍白(灰白)

  • 皮下疼痛结节

  • 思维混乱

类似于雀斑的小红斑点可出现在皮肤和巩膜。指甲下可有片状出血。这些斑点和血痕由瓣膜上脱落的小栓塞物引起。大栓子可引起胃痛、尿中带血、四肢疼痛或麻木以及心脏病发作中风。可出现心脏杂音或者之前的杂音发生变化。脾脏可能会增大。

人工瓣膜心内膜炎可为急性或亚急性感染。与正常瓣膜感染相比,人工瓣膜感染更易累及瓣膜根部的心肌并使瓣膜的附着部位松弛。或者,心脏的电传导系统可能中断,使得心搏减慢,从而可能导致突发意识丧失甚至死亡。

诊断

  • 超声心动图

  • 血液培养

由于许多症状不明确而没有特异性,医生很难诊断。通常,怀疑有急性或亚急性感染性心内膜炎的患者,需立即住院诊治。

对于存在发热和无明显感染源的病人,医生可能会怀疑心内膜炎,特别是如果病人存在

  • 特征性症状,如手指或眼白上有淡红色斑点

  • 心脏瓣膜病

  • 心瓣膜置换

  • 最近接受过某些外科手术、牙科手术,或医学操作

  • 注射非法毒品

出现心脏杂音或者既存心脏杂音改变可进一步支持诊断。

为帮助诊断,医生通常会进行超声心动图检查,并获取血液样本以检查是否存在细菌。通常每天需要在不同时间采取 3 次以上的血液样本。这些血液检查(血培养)能够鉴别特定的病原菌并应用最有效的抗生素治疗。对于那些有心脏异常的人,医生常在给予抗生素前做血培养。

超声心动图应用超声波显示心瓣膜赘生物和心脏损害的图像。通常情况下,应用经胸廓超声心动图(将超声探头置于胸部的一种方法)。如果这种方法不能提供足够的信息,病人可接受经食管超声心动图检查(将超声探头通过喉咙插入紧邻心脏的食道的一种方法)。经食管超声心动图更加准确,能检测到更小的细菌附着,但具有侵入性,费用更高。

如果经食管超声心动图提供的信息不足,偶尔可采用计算机断层扫描 (CT)。正电子发射断层扫描 (PET) 更常用于诊断人工心脏瓣膜和植入心脏的其他装置发生的感染性心内膜炎。

有时血培养不能培养出细菌。这可能是由于需要用特殊技术培养某些特殊细菌;或者患者已经应用抗生素,虽未治愈感染,但已降低了细菌数量,而导致检测不出。另一种可能的情况是患者有其他疾病如心脏肿瘤而非心内膜炎,二者有着非常相似的症状。

预后

如果不治疗,心内膜炎是致命性的。治疗后的死亡风险有赖于患者的年龄、感染的持续时间、人工瓣膜的状态以及病原菌的种类和心脏瓣膜损伤的严重程度等因素。但是,大多数经过抗生素治疗的患者都能获救。

预防

作为某些手术、牙科和医学操作过程前的预防措施,抗生素的应用可以减低高风险病人感染心内膜炎的危险。高风险人群包括

  • 置换瓣膜

  • 一些心脏的先天缺陷

  • 移植心脏的瓣膜异常

  • 以前出现过感染性心内膜炎

因此,外科医生、牙医或其他保健医生需要知道患者是否存在这些风险因素。仅存在异常心脏瓣膜的病人不需要应用抗生素。

表格
icon

在美国需要预防性应用抗生素的医疗操作示例*

操作类型†

举例

牙科操作

拔牙

牙周操作如牙龈手术、刮牙术、根面平整术、探查术

义齿植入

重新植入脱落的牙齿

超过根端的根管手术

预期出血的清除

肺和呼吸道

扁桃体或腺样体摘除术

支气管镜

对感染病人进行的操作

阴道分娩

植入人工心脏瓣膜的女性

心脏存在先天缺陷的一些女性

*感染性心内膜炎的高风险人群需要应用抗生素。

†如果在消化道、泌尿道、皮肤或肌肉的组织中已经存在感染,在相应部位进行一些医疗操作之前,可能需要应用抗生素。

治疗

  • 静脉应用抗生素

  • 有时心脏手术

通常是应用大剂量静脉抗生素 2-8 周。抗生素通常在院内开始应用,但可以在家庭护士的帮助下在家中继续应用到结束。经过一段时间的静脉输液治疗后,某些类型感染的部分患者可以改用口服抗生素。

单独应用抗生素通常不能治愈感染,特别是如果已置换瓣膜。一个原因是能够引起人工瓣膜感染心内膜炎的病原菌常是耐药的。因为在瓣膜置换术前已给予了抗生素,能够逃脱此治疗而仍引起感染的病原即为耐药菌。另一原因是对人工瓣膜或移植物质感染的治疗常难于人体组织的治疗。

抗生素无效、瓣膜反流严重或有先天的房缺、室缺时,需行心脏外科手术以修复或置换损伤瓣膜、清除赘生物或引流脓肿。

通常需要牙科治疗以消除任何由口腔或牙龈疾病引起的感染源。医生通常也会移除可能成为感染源的任何器械(例如导管)。

医生可能会做一系列超声心动图检查,以确保感染区域正在缩小。他们也可能在治疗结束时做超声心动图检查,以记录心脏瓣膜的外观,因为感染性心内膜炎可能复发。由于存在复发风险,需要不间断地进行牙齿护理并保持良好的皮肤卫生状况(以预防细菌通过疮或伤口进入体内)。

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