默沙东 诊疗手册

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冠状动脉疾病 (CAD) 概述

作者:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校 4月 2019| 内容末次修改日期 4月 2019
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小知识
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冠状动脉疾病是指为心肌供血的冠状动脉部分或全部受阻所致的疾病。

心肌需要持续供给富氧血。冠状动脉(在主动脉刚离开心脏时与其分开)负责运输这种血液。冠状动脉疾病使一条或多条这种动脉缩窄,从而阻塞血流,导致胸痛(心绞痛)或心脏病发作(也称为心肌梗死或 MI)。

冠状动脉疾病曾被广泛的认为是男性的疾病。男性平均较女性早 10 年左右发病,因为女性在绝经前一直受到高水平 雌激素的保护。绝经后女性的冠状动脉疾病发生率明显增加。因为女性的寿命更长,所以在 75 岁及以上的患者中,女性患病率反而更高。

在发达国家,冠状动脉疾病在男性和女性中都是导致死亡的主要原因,约占全部死亡病例的三分之一。冠状动脉疾病,尤其是冠状动脉粥样硬化(字面意思是“动脉变硬”,冠状动脉壁内有脂肪沉积,可进展至动脉狭窄,甚至阻塞血流),在 20 岁及以上人群的发病率约为 2% 至 9%(取决于性别和种族)。死亡率随着年龄增长,且男性高于女性,尤其是在 35~55 岁年龄组。55 岁之后,男性死亡率下降,女性死亡率仍然继续增高。在 70~75 岁之后,女性死亡率超过同龄男性。

冠状动脉疾病影响所有种族的人群,但是在黑种人和东南亚人群中发病率尤其高。60 岁前的男性黑种人的冠状动脉疾病死亡率高于白种人,而女性在 75 岁之前亦如此。

心脏血供

像身体其他组织一样,心肌必须获得富氧血并通过血液将废物排出。主动脉在离开心脏后发出左右冠脉分支向心肌提供富氧血液。右冠发出缘支和位于心脏后方的后间隔动脉。左冠状动脉常称为左主干,分为旋支和前降支动脉。心静脉从心肌收集含有代谢废物的血液并将其排入位于心脏后表面上称为冠状窦的大静脉中,冠状窦再将血液回流至右心房。

心脏血供

病因

冠状动脉疾病几乎都是由于胆固醇和其他脂质沉积(称为动脉粥样硬化或动脉粥样硬化性斑块)在冠状动脉管壁形成。这个过程叫做动脉粥样硬化,可影响许多动脉,而不仅仅是心脏的动脉。

虽然动脉粥样硬化是导致回心血流量异常检查的最常见原因,但也存在其他原因。偶尔,冠状动脉疾病由该动脉痉挛所致,痉挛可以自然发生,也可由于使用可卡因或 尼古丁等某些药物而引起。需要增加血流时(如运动期间),冠脉血管可能不扩张。这种状况可导致血流量无法满足心脏需求,称为内皮功能障碍。罕见情况下,其病因可为先天缺陷、冠状动脉夹层(冠状动脉内有撕裂)、系统性红斑狼疮(狼疮)、动脉发炎(动脉炎)、血栓从心腔移入某条冠状动脉或者身体损害(由于受伤或接受放疗所致)。

随着进展,斑块将凸入动脉,使管腔狭窄且部分阻塞血流。随时间推移,钙在粥样斑块沉积。随着动脉粥样硬化性斑块越来越阻塞冠状动脉,心肌富氧血的供给越来越不足。在用力状态下,心肌需要更多的血液供应,这时血液供应相对更不充足。任何原因导致的对心肌供血不足都叫做心肌缺血。如果心脏没有获得充足的血液,心脏就不能正常的收缩或者泵血。

斑块(甚至是一个不太影响血流的斑块)可以突然破裂。斑块的破裂通常触发血凝块(血栓)形成。血栓使冠状动脉进一步狭窄甚至完全堵塞,导致急性心肌缺血。这种急性缺血造成的后果被称为急性冠脉综合征。根据阻塞的位置和程度,具体症状可包括不稳定型心绞痛和若干次心脏病发作。在一次心脏病发作中,由受阻动脉供血的心肌部位会坏死(称为心肌梗死)。

危险因素

某些影响一个人是否发展冠状动脉疾病的因素无法改变。它们包括

  • 年事已高

  • 男性

  • 早发冠状动脉疾病的家族史(是指一名男性近亲属在 55 岁之前或一名女性近亲属在 65 岁之前患冠状动脉疾病)

可以逆转或治疗的其他冠心病危险因素。这些因素包括

  • 低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇的血液水平高(参见血脂异常

  • 高血脂蛋白 a

  • 高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇的血液水平低

  • 吸烟

  • 缺乏运动

  • 饮食因素

  • C-反应蛋白 (CRP) 的血液水平高

吸烟者患冠状动脉疾病或心脏病发作的风险增加两倍有余。吸食二手烟同样会增加上述风险。

饮食的风险因素包括低含量的纤维、维生素 C、D 和 E、植物营养素(存在于水果和蔬菜中,被认为有益健康)。对于有些人,较低鱼油(ω-3 多不饱和脂肪酸)的饮食会增加冠心病风险。

每日饮酒 1~2 次可以轻度的减少冠状动脉疾病风险(同时轻度的增加中风风险)。然而,每日饮酒 2 次以上增加风险,而且饮酒量越大,风险越大。

甲状腺功能减退高同型半胱氨酸血症(血液中一种叫做同型半胱氨酸的氨基酸水平非常高)、载脂蛋白 B (apo B) 水平高(对机体如何管理脂肪具有重要作用)等某些代谢疾病也是风险因素。

病原感染是否是冠心病的危险因素尚未确定。

预防

改变动脉粥样硬化的危险因素有助于预防冠心病。其中有些风险因素是互相关联的,所以改善一个因素,也会促进其他因素的改善。

吸烟

戒烟最为重要。相对于未戒烟者,戒烟者发展成冠心病的危险下降了一半。戒烟前患者吸烟多久不重要。戒烟也会降低冠状动脉旁路手术后或心脏病发作后的死亡风险。避免吸食二手烟同样重要。

饮食

一些改变是有益的:

  • 低饱和脂肪

  • 无反式脂肪

  • 更多的蔬菜和水果

  • 更多的纤维

  • 若有饮酒,应适度

  • 较简单的碳水化合物(如糖、白面包和白面粉)

限制每日摄入的脂肪量不超过总热量的25%~35%是有益健康的。然而,一些专家认为脂肪应限制不超过 10% 才能减少患冠心病的风险。低脂饮食同时有助于降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇,冠心病危险因素之一)水平。摄入脂肪的类型和量一样重要。因此,推荐规律地食用多脂鱼(含有高 ω-3 脂肪,好的脂肪),例如鲑鱼,并且严格的避免更多有害反式脂肪摄入。反式脂肪酸正在从许多包装食品产品、快餐店和饭店的食材中去除。

每天至少吃五份水果或蔬菜能够减少冠状动脉疾病的风险。这些食物包含很多植物营养素。植物营养素是否减低冠心病风险尚不清楚,因为进食蔬菜、水果多者进食脂肪量相对较少,食用纤维、维生素 C、D 和 E 较多。食用富含称为类黄酮(见于红色和紫色葡萄、红葡萄酒和红茶)的一组植物营养素食物的人群,冠状动脉疾病的风险较低。但是,不存在明确的因果关系。一些其他因素可明显降低风险。

也推荐高纤维饮食。有两种纤维。可溶解性纤维(在液体中溶解)存在于燕麦麸、燕麦、豆子、豌豆、米糠、大麦、柑桔、草莓、苹果酱中。它有助于降低高胆固醇水平。它能降低或稳定血糖,并升高过低的 胰岛素水平。因此,可溶性纤维有助于糖尿病者减少冠心病危险。不可溶性的纤维(不溶解在液体中)存在于多数的谷类、谷类产品、水果和蔬菜中,如苹果皮、甘蓝、甜菜、胡萝卜、芽甘蓝、芜青和花椰菜。这有助于消化。然而,进食过量纤维素将影响必需维生素和微量元素的吸收。

每日推荐的饮食应该包括必需维生素和矿物质。补充维生素添加剂不能替代健康饮食。维生素添加剂在减少冠心病危险中的作用是有争论的。服用维生素 E 或 C 添加剂似乎并不能预防冠心病。服用叶酸或维生素 B6 和 B12 可以降低高半胱氨酸水平,但是,研究并没有显示服用这些添加剂可以减少冠心病的危险。

限制单糖的碳水化合物(如精制白面粉、长粒白米、加工食品)和增加谷物整体量可以帮助减少冠心病风险,因为这可以减少肥胖的风险和糖尿病的可能性,这些都是冠心病的危险因素。

总之,人们应该保持健康的体重和进食多种多样的食物。为了降低心脏病或中风的风险,目前提出了若干种特殊饮食。地中海式饮食包含大量的水果、蔬菜、坚果、橄榄油,似乎可降低冠状动脉疾病的风险,也可降低心脏病患者心脏病发作的风险。

脂肪的类型

脂肪分为三类:

  • 饱和脂肪

  • 不饱和脂肪酸

  • 多不饱和脂肪

是否“饱和”,由单分子脂肪中氢原子的数量决定。

饱和脂肪含有尽可能多的氢原子。在常温下它们通常是固态的。饱和脂肪存在于肉、奶制品、人造植物氢化油中。食品越是固态,它包含的饱和脂肪就越多。高饱和脂肪饮食促进冠心病的发生。

不饱和脂肪(单不饱和、多不饱和)含有的氢原子少于其能够容纳的数量。单不饱和脂肪可以包括一个双键。它在室温下通常是液态,但是在冰箱中开始固态化。橄榄油和菜籽油就是例子。

多不饱和脂肪可能包含超过一个额外的氢原子。这些脂肪通常在室温和冰箱的温度下为液体。它们在室温下会酸败。玉米油就是一个例子。其他多不饱和脂肪酸包括 ω-3 脂肪,存在于深海多脂鱼中(例如鲭鱼、鲑鱼和金枪鱼),和 ω-6 脂肪,存在于植物油中。

在氢化作用的过程中,氢原子被人工加入到多不饱和油脂中,以使这些油可以被用于制作不易变质的食品和固态脂肪产品,例如人造奶油。这个过程可产生反式脂肪。(“反式”可描述在脂肪分子的哪个位置添加氢原子。)反式脂肪在市售的烘焙食品和油炸食品中尤为常见,如曲奇饼、薄脆饼干、甜甜圈、炸薯条和其他类似食品。

反式脂肪增加低密度脂蛋白(LDL-坏的)胆固醇水平,减少高密度脂蛋白(HDL-好的)胆固醇水平,从而增加冠状动脉疾病的风险。避免食用含反式脂肪的食品是明智的。现在,反式脂肪含量要求被列在食品包装上。并且,如果氢化脂肪或部分氢化脂肪是成分表中第一个脂肪,那么说明这个食品中含有反式脂肪。有些餐馆同样提供哪道菜含有反式脂肪的信息。在美国的一些城市已禁止在餐馆食物中使用反式脂肪,并且越来越多的城市追随这一趋势。美国食品药品监督管理局已经指示生产商,其产品不得含有反式脂肪。

人造黄油或油的外观也可以帮助识别含有这些脂肪的食物——较软的或含有更多液体的食物,反式脂肪的含量越低。例如管状人造黄油中反式脂肪比固体人造黄油中少。

一些人造黄油产品包括植物甾醇或甾烷醇,可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。植物甾醇或甾烷醇的效果是因为它们在消化道吸收不良并且相互作用,影响胆固醇的吸收。这些人造黄油产品作为健康饮食的一部分,已经被证实是有益心脏健康的。这些产品用不饱和脂肪制制成,比黄油包含的饱和脂肪少,且不包含反式脂肪。然而,它们很昂贵。

理想的脂肪化合物类型尚不清楚。但是,含有大量单不饱和脂肪或 ω-3 脂肪且低反式脂肪的食品可能比较理想。

缺乏运动

体育锻炼充分的人不易患冠状动脉疾病和高血压。提高耐力(有氧运动,如快步走、骑自行车和慢跑)或肌肉力量(自由重量器械或举重器的阻力训练)的锻炼有助于预防冠状动脉疾病。每天步行 30 分钟就可以获益。那些体型肥胖的人或长期未锻炼的人应该在他们开始锻炼计划前咨询医生。

肥胖

改善饮食和参加体育锻炼有助于控制肥胖。减少饮酒量也有助于控制肥胖,因为酒精为高热量饮食。体重降低 10-20 磅(4½-9 千克)可降低冠心病风险。

高胆固醇血症

高总胆固醇和高低密度脂蛋白胆固醇(坏的)可以通过锻炼、戒烟和减少食物中脂肪的摄入而降低。可使用降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的药物(降脂药)。在具有其他风险因素(如吸烟、高血压、肥胖和缺乏体育锻炼)的人群中,降低血脂水平的获益最大。

增加高密度脂蛋白(好的)胆固醇水平同样有助于减少冠心病风险。同样,生活方式改变可以降低升高的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,有助于增加高密度脂蛋白胆固醇水平,与用药同效。超重的人,减重同样有效。

高血压

降低血压可以减少冠心病风险。治疗高血压应以改变生活方式开始:采用健康的低钠饮食,如果需要,应该减肥和加强体育锻炼。药物治疗也是必要的。

糖尿病

糖尿病良好受控可减少发生有些糖尿病并发症的风险,但是这种控制对于减少冠状动脉疾病的效果不太明确。糖尿病良好受控也可降低冠状动脉疾病并发症的发病风险。

治疗

医生尝试为冠状动脉疾病患者做三件事。他们尝试

  • 减少心脏的工作量

  • 改善冠状动脉血流量

  • 减缓或逆转动脉粥样硬化的形成

控制血压或使用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物以降低心脏泵血强度,可减轻心脏负荷(参见冠状动脉疾病的药物治疗)。

以下方法可改善冠状动脉的血流:使用促进冠状动脉松弛的药物(如硝酸盐、钙通道阻滞剂和雷诺嗪);或通过经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 扩张缩窄动脉;或通过冠状动脉搭桥术 (CABG) 绕开阻塞部位。冠状动脉血栓有时可使用药物溶解(参见开通动脉)。

改善饮食、锻炼和服用某些药物可以帮助逆转动脉粥样硬化。具体措施与动脉粥样硬化的预防措施相同。

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗或 PCI(也称为经皮腔内冠状动脉成形术 [PTCA])用于急性冠脉综合征 (ACS) 患者或有些通过药物治疗无法达到疾病充分受控的心绞痛患者。

在 PCI 中,医生插入一根穿刺针进入手腕内的一条动脉(桡动脉)或大腿的主要动脉(股动脉)。然后一根长的导丝通过穿刺针被送入动脉,向上通过主动脉进入狭窄的冠状动脉。一个末梢带有球囊的导管通过指引导丝被送到狭窄的冠状动脉。导管被定位以使球囊在狭窄处。接着,球囊被扩张并持续几秒。充气的球囊可扩张动脉并挤压导致动脉狭窄的粥瘤,从而使动脉变宽。球囊扩张和抽吸可以被重复几次。

为保持冠状动脉无狭窄,医生通常在冠状动脉植入一个金属材质的管状物(支架)。对于约 75% 的病例,医生应用含有药物涂层的支架。支架上的药物缓慢释放以阻止冠状动脉再次狭窄,常见的支架问题是无药物涂层(称为金属裸支架)。尽管药物涂层支架对于防止支架内再狭窄十分有效,但使用药物涂层支架患者出现支架内血栓形成的风险要高于金属裸支架者。为了减少这类血栓形成风险,支架植入者需在植入支架后至少 6 至 12 个月使用阿司匹林加另一种抗血小板药物。通常医生在植入支架前开始给予抗血小板药物。如果动脉再次阻塞,无论是血栓还是其他原因,可能都需要再次实施 PCI。

PCI 的侵入程度低,术后恢复时间短,因此对很多患者来说,PCI 优于冠状动脉搭桥术 (CABG)。然而,冠状动脉受累的面积可能由于病变的位置、长度、钙化程度或其他条件而不适合 PCI。此外,对于有几处狭窄或其他疾病的患者,CABG 术后的生存时间比 PCI 更长。因此,医生需考虑上述因素以决定患者是否适合 PCI 治疗。

其他技术

医生尝试其他技术消除斑块。这包括使用小刀、钻、激光以切割、削除、挤压或溶解去消除厚的、纤维化的和钙化的斑块。一些技术仍在评估中,但到目前为止,从长期结果来看,一直令人失望。

什么是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)

医生从大动脉(有时是股动脉,但腕部桡动脉现在最常用)放入一个球囊导管并且沿腹主动脉、主动脉送至有狭窄或堵塞的冠状动脉。然后,医生扩张球囊,使球囊向管壁外侧挤压粥样斑块并且使动脉管腔通畅。通常,一个位于导管末梢的折叠的管状金属丝网(支架)包绕在瘪的球囊上通过导管置入。当导管到达粥样斑块时,扩张球囊,释放支架。然后撤出尖端带球囊的导管,支架被留在斑块处以保持血管通畅。

什么是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)

患者在手术过程中通常是清醒状态,但医生可以给予药物帮助患者放松。患者在手术过程中被密切监测,因为球囊扩张会短暂的阻塞受累动脉的血流。这种阻塞可以使有的患者产生胸痛和改变心脏电活动(被心电图监测的)。低于 1% 的患者死于 PCI 过程,低于 5% 的患者有非致死性心脏病发作。低于 1% 的患者在 PCI 术后需要急诊冠状动脉旁路移植术。

什么是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术 (CABG) 也叫旁路外科手术或冠状动脉旁路外科手术。在这个过程中,医生取身体其他部位的动脉或静脉来连接主动脉(主要的动脉,接受心脏泵出的血液并传递到身体其他部位)和冠状动脉堵塞部位的远段血管。血流因此改变流经路线,越过狭窄或堵塞的区域。静脉通常取自腿部。动脉通常取自胸骨下方或前臂。移植的动脉很少再狭窄,它们中超过 97% 的血管在移植后 10 年仍然工作正常。但移植的静脉大部分会由于斑块形成而变窄。1 年后约 15% 的静脉被完全阻塞,5 年后三分之一或更多静脉被完全阻塞。

手术持续 2~4 小时,这取决于要移植的血管数量。旁路手术前的数字(例如,三倍或四倍)是指旁路手术的动脉数目(例如,3 或 4)。患者被给予全身麻醉。然后,在胸部正中从颈部到胃的顶部进行切口,将胸骨切开。这种类型的外科手术被称作心脏直视手术。最近,特殊设备的面市,使得医生可以做更小的切口。

通常,手术时心脏是停跳的,以使心脏不动以便手术容易进行。心肺体外循环机用来将氧输入血液和泵血以使血液循环。当只有一根或两根血管需要移植时,心脏可以保持不停跳。这个手术被称为不停跳冠状动脉旁路移植术或心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。住院时间一般是 5~7 天,如果不使用体外循环,住院时间将更少。然而,两种手术的长期效果相同。

外科手术的风险包括中风和心脏病发作。对于心脏大小和功能正常、从未经历过心脏病发作且没有其他风险因素的患者,在手术期间,心脏病发作的风险小于 5%,中风风险为 2%~3%,死亡风险小于 1%。心功能降低(左室功能减低)的患者,术前心脏病发作已经造成心肌损害或伴有其他心血管问题的患者手术并发症风险略高。但是,如果上述患者术后存活,他们远期生存率可以改善。

一些病人出现 CABG 术后思维或行为改变。这些改变可能轻微或非常严重,有些可能会持续数周至数年。老年人风险更大。如果不使用心肺机,风险会降低。

其他技术

通过新技术,胸部切开可以很大程度的减小,实现微创的冠状动脉旁路移植术(这类手术有时被称为锁孔手术)。这是一种机器人参与的新技术。外科大夫坐在计算机操控台前,使用一个铅笔大小的机器臂操作手术。机械臂控制特殊的外科器械,可以做各种复杂的动作,模拟外科医生手的操作。通过观察视野,外科医生可查看手术放大的三维影像。手术一共 3 个约 2.5 cm 的切口——两个机械臂各使用一个切口,另一个切口用于放摄像头,连接在摄像仪器上。这样,外科医生就不需要切开患者的胸骨了。这种手术的时间以及患者住院时间比以往开胸手术缩短。

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术包括连接动脉或部分静脉到冠状动脉,以使血流可以通过另一条途径从主动脉灌注到心肌。这就是狭窄或闭塞处的旁路移植。相对于静脉,由于远期狭窄率小,动脉效果更佳。在冠状动脉旁路移植术的一种术式中,两条内乳动脉中的一条被切断,并被连接在冠状动脉堵塞处的远端。这根动脉的另一端被结扎。如果没有动脉可用,或有多于一处的阻塞,可以选择静脉,通常取大隐静脉(从腹股沟静脉到踝静脉)。移植血管的一端连接主动脉,另一端连接冠状动脉堵塞处的远端。有时静脉旁路移植用于乳内动脉旁路移植不能完全解决阻塞时。

冠状动脉旁路移植术
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