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默沙东 诊疗手册

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冠状动脉疾病的药物治疗

作者:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校 4月 2019| 内容末次修改日期 4月 2019
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心肌不断的需要富氧血液。冠状动脉(从与心脏连接的主动脉冠状窦处发出)负责运送这种血液。冠状动脉疾病可使该动脉的一个或多个分支狭窄,从而阻塞血流并由此引起胸痛(心绞痛)或急性冠脉综合征(也可参见冠状动脉疾病概述)。

在急性冠脉综合征中,冠状动脉突发阻塞导致心肌(心脏肌肉)某区域的血供大幅度减少或中断。任何组织的供血不足都被称为缺血。如果供血大幅度减低或中断超过几分钟,心肌组织将坏死。心脏病发作(也称为心肌梗死 [MI])是指由于心肌缺血导致心脏组织坏死。

出于以下很多理由,医生会给冠状动脉疾病患者开药:

  • 通过降低心脏负荷并扩张动脉来缓解胸痛(硝酸酯类)

  • 预防心绞痛和急性冠脉综合征的发生(β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,有时使用雷诺嗪)

  • 预防或逆转动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄(血管紧张素转化酶 [ACE] 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂 [ARB]、他汀类药物和抗血小板药物)

  • 疏通阻塞的动脉(溶栓药、抗凝药)

硝酸酯类

多数患者会被给予硝酸甘油,这一药物通过减少心脏负荷和尽可能的扩张动脉来缓解疼痛。通常,首先是通过舌下含服给药,其次是静脉内给药。

吗啡

大多数有过心脏病发作的患者都有重度不适和焦虑。吗啡具有镇静作用,可降低心脏负荷。如果硝酸甘油不能使用或者无效,可给予吗啡;但是,最近的数据表明吗啡可能会与 抗血小板药物发生相互作用并降低后者的有效性。

β-受体阻滞剂

由于减少心脏负荷也可以帮助限制组织损伤,常使用 β 受体阻滞剂减慢心率。减慢心率能够减轻心脏负荷,并减少受损组织的面积。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂可预防血管狭窄(收缩),并可对抗冠状动脉痉挛。所有钙通道阻滞剂都能降压。这些药物中的一些(如维拉帕米和地尔硫卓)也可以降低心率。这用于许多患者,尤其是那些不能服用 β 受体阻滞剂的患者或硝酸盐不能完全缓解症状的患者。

雷诺嗪

如果患者在接受其他所有抗心绞痛治疗后仍然有症状,则可使用雷诺嗪这种药物治疗心绞痛。该药物对女性的效果可能优于男性。

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂

在许多人中,血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 可以减缓心脏扩大并提高生存概率。因此,这些药物通常在心梗后最初几天内就给予,并且长期给药。

他汀类药物

他汀类药物长期用于冠状动脉疾病的预防,但医生最近发现,这类药物对急性冠脉综合征患者也有短期益处。医生会给予尚未服用他汀类药物的病人这种药物。

抗血小板药物

患者如果考虑自己可能是心肌梗死,就应该在呼叫急救中心后即刻嚼服阿司匹林。如果在家中没有服用阿司匹林或者急救人员没有给予,应该在到达医院后立即给予。这可以减少冠脉内血栓(如果存在)的大小并增加存活率。患者还可能使用其他类型的抗血小板药物,例如口服氯吡格雷、噻氯匹定或替卡格雷,或者静脉内给予糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂。

溶栓药

如果在患者入院后 90 分钟内无法实施经皮冠状动脉介入治疗 ,则需静脉内给予溶栓药(血栓溶解药物)疏通动脉。

抗凝药

大多数人也可给予抗凝药物,如肝素,以帮助预防其他的血栓形成。

通常,通过鼻导管或面罩给予氧气。提供更多的氧气给心脏,帮助维持心脏损伤最小化。

表格
icon

Drugs Used to Treat Coronary Artery Disease*

示例

一些副作用

注释

血管紧张素转化酶抑制剂

苯骈普利

卡托普利

恩纳普利

福森普利

磷诺普利

莫昔普利

哌道普利

喹那普利

雷米普利

群多普利

咳嗽,通常干咳和金属样

皮疹

罕见的严重的过敏反应(血管性水肿)

当人们已经有肾脏疾病或一侧肾动脉狭窄可能导致肾功能衰竭

这些药物降低血压和治疗心力衰竭,预防高血压或糖尿病的人肾损害。对已患心脏病的患者仍然可以获益。

对于有高血压,心力衰竭,或之前有心脏病的病人服用 ACE 抑制剂比不服用能增加寿命。

血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂

坎地沙坦

依普沙坦

依贝沙坦

氯沙坦

奥美沙坦

替米沙坦

缬沙坦

与 ACE 抑制剂相似,但咳嗽的副作用更少

这些药物与 ACE 抑制剂具有同等药效。对于严重高血压或心脏衰竭的病人,这些药物可以与 ACE 抑制剂联合使用。

其他药物

雷诺嗪

头晕、头痛、便秘、恶心

这种药物用于治疗使用其他药物后仍然有心绞痛症状的患者。

该药物对女性的效果可能优于男性。

抗凝药

阿戈托班

比伐卢定

达肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠

肝素

亭扎肝素

华法林

出血,尤其是与有类似作用其他药物(如阿司匹林和其他非甾体抗炎药)联用

这些药物阻滞了血液凝固。用于治疗不稳定型心绞痛或心肌梗死。

抗血小板药物

阿斯匹林

氯吡格雷

普拉格雷

替卡格雷

噻氯匹啶

出血,特别是与有类似作用药物共同使用时(如抗凝药)

阿司匹林可以刺激胃

噻氯匹啶有引起白细胞减少的可能,氯吡格雷亦可,但很少

这些药物阻滞了血小板的聚集及血栓的形成。它们也可减少心脏病发作风险。用于治疗稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛或曾出现过心脏病发作的病人。

怀疑心脏病发作时应尽快服用阿司匹林。对阿司匹林过敏的患者应该服用氯吡格雷或噻氯匹定替代。

β-受体阻滞剂

塞克塔尔

苯氧胺

必索洛尔

卡维地洛

美托洛尔

气道痉挛(支气管痉挛)

异常缓慢的心率(心动过缓)

心力衰竭

手足冰冷

失眠

疲劳

气短

抑郁

雷诺综合征

多梦

幻觉

性功能障碍

有一些 β 阻滞剂可以提高甘油三酯的水平并降低 HDL 水平

这些药物降低心脏负荷,以及心肌梗死、猝死的风险。用于治疗稳定型及不稳定型心绞痛,X 综合征及心肌梗死。

钙通道阻滞剂

氨氯地平

地尔硫卓

费乐地平

硝苯地平(仅缓释剂)

维拉帕米

头晕

踝关节肿胀(水肿)

脸红

头痛

烧心

牙龈肿胀

异常的心脏节律(心律不齐)

维拉帕米可引起便秘

短效钙离子拮抗剂对于不稳定型心绞痛病人或最近发生过心肌梗死的病人,可以增加心肌梗死所导致的死亡的风险,而长效制剂则无

这些药物可以防止血管狭窄,及抵抗动脉痉挛。地尔硫卓和维拉帕米可以减慢心率。钙离子拮抗剂可以用于治疗稳定型心绞痛。

糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂(一种抗血小板药物)

阿昔单抗

依替巴肽

替罗非班

出血,特别是与有类似作用的其他药物共同使用时(如抗凝药或溶栓药)

血小板计数的减少

这些药物阻滞了血小板的聚集及血栓的形成。它们可用于治疗有不稳定型心绞痛的患者或在心脏病发作后接受经皮冠状动脉介入治疗的患者。

硝酸酯类

硝酸异山梨醇

单硝酸异山梨醇

硝酸甘油

脸红

头痛

暂时性心动过速

这些药物减轻心绞痛,阻止心绞痛的发生,降低心肌梗死及猝死的风险。(然而,这些药物达到的风险降低程度远低于 β-受体阻滞剂。)它们用于治疗有稳定型或不稳定型心绞痛或 X 综合征的患者。为了使这些药物长期有效,患者需要每日间隔 8 至 12 小时服药。

阿片类药物

吗啡

体位性低血压

便秘

恶心

呕吐

意识错乱(特别在老年人中)

如果有心脏病发作史的患者使用其他药物无法缓解疼痛,则可使用此类药物减轻焦虑和疼痛。

他汀类药物

阿托伐他汀

氟伐他汀

罗伐他丁

帕伐他丁

瑞舒伐他汀

辛伐他汀

偶尔,周身肌肉疼痛,但很少出现严重肌肉疼痛(肌炎)

在极少数情况下,会出现肝功能损害,但不比未服用这类药物的人更常见

这些药物降低胆固醇水平,并有助于愈合受损的动脉,减少初发和复发心脏病或中风的机会。

溶栓药

阿替普酶

阿尼普酶

瑞替普酶

链激酶

替奈普酶

在极少数情况下,会出现脑内出血或消化道出血

这些药物可以溶解血栓。用于治疗出现过心脏病发作的病人。

*医生可能会根据患者的冠状动脉疾病类型使用不同的药物组合。

也称作羟甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA) 还原酶抑制剂。

HDL = 高密度脂蛋白。

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