默沙东 诊疗手册

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心绞痛

(Angina Pectoris)

作者:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校 4月 2019| 内容末次修改日期 4月 2019
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小知识
主题资源

心绞痛是心肌获得的氧量不足时出现的暂时性胸痛或胸部压迫感。

  • 心绞痛的患者通常感到胸骨下不适或有压迫感。

  • 典型心绞痛发生在患者用力时且在休息时缓解。

  • 医生通过症状和心电图及影像学检查诊断心绞痛。

  • 治疗包括硝酸酯药物、β 受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。

在美国,大约一千万人患有心绞痛(显著性冠状动脉疾病的一种症状),每年新诊断的患者约有 50 万例。在老龄女性患者心绞痛的发生率高于男性。

病因

心肌不断的需要富氧血液。冠状动脉(从与心脏连接的主动脉冠状窦处发出)负责运送这种血液。通常,心绞痛发生在心脏所承担的负荷超过(并且需氧)冠状动脉充分给心脏供血所能承担的负荷时。当冠状动脉狭窄时,该动脉的血流就会受限(参见冠状动脉疾病概述)。狭窄通常由于动脉内有脂肪沉积(动脉粥样硬化)所致,但也可能归因于冠状动脉痉挛。任何组织的供血不足都称作缺血。

当心绞痛是由于动脉粥样硬化产生时,通常首先在体育锻炼或情绪激动时发生,因为这时心脏做工增加并且需要更多的氧气。如果冠状动脉狭窄严重(通常是大于 70%),心绞痛甚至可以在休息时发生,这时是心脏需要做工最小的时候。

重度贫血可增加发生心绞痛的可能性。贫血时红细胞(包含血红蛋白—携氧分子)的数量或细胞内血红蛋白的量低于正常。导致供给到心肌的氧减少。

罕见原因

X 综合征是心绞痛的一种形式,产生原因既不是血管痉挛,也不是冠状动脉大血管堵塞。至少在某些人,可能是多支冠脉小血管短暂狭窄所致。短暂狭窄的原因尚不清楚,但可能与心脏的化学失调或小动脉的功能异常有关。这种综合征有时被称为心脏 X 综合征,以区别于另一种也叫做 X 综合征的疾病(代谢综合征 胰岛素抵抗综合征)。

以下是罕见的其他原因所致的心绞痛:

上述情况增加心脏负荷且增加心肌需氧量。当心肌需氧量增加超过供给量时,则导致心绞痛。主动脉瓣异常导致冠状动脉血流灌注减少,因为冠状动脉开口就位于主动脉瓣的上方。

分类

夜间型心绞痛指心绞痛发生在夜间,睡眠中。

稳定型心绞痛指胸痛或不适通常在活动或应激状态下产生。疼痛或不适的发作因相似或连续的活动或应激状态引起。

卧位型心绞痛指卧位时(不一定只在晚上)无明显病因出现心绞痛。卧位心绞痛是因重力引起体内液体重新分布所致。这种液体的重新分布使心脏负荷更重。

变异型心绞痛是由于心脏表面一根大的冠状动脉痉挛所致。它之所以被称作变异,是因为它的特点是疼痛发生于休息状态下,而不是运动过程中,并在心绞痛发作时心电图 (ECG) 可显示特异性的改变。

不稳定型心绞痛指心绞痛症状的发作模式变化不定。因为心绞痛特点在同一个的患者通常保持不变,任何改变(如胸痛加重,发作频繁,轻于以往活动量出现胸痛或休息时胸痛)都是加重的表现。这种改变通常反映斑块破裂或血凝块形成而导致冠状动脉突然狭窄。心脏病发作的风险增加。不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征

症状

绝大多数患者,感觉心绞痛是一种胸部压迫感或胸骨后疼痛。患者经常描述他们的心绞痛为一种不适感或沉重感而不是疼痛。这种不适感同样可以产生在肩膀或双臂的内侧向下、后、咽喉、下颌或牙齿。

老年人中,心绞痛因症状不同而容易造成误诊。比如,疼痛很少发生在胸骨下。疼痛可能发生在后背和肩部并且可能误认为是关节炎。不适和胀气可能出现在胃部区域,特别是在饭后(因为需要更多的血液来帮助消化)。可能被误认为是消化不良引起的不适,或者归咎于胃溃疡。打嗝甚至似乎可以缓解这些症状。而且,患有意识障碍或者老年痴呆的老人在交流中很难告诉人们他们的疼痛。

在女性中,心绞痛症状可能有很大不同。女性更容易有烧灼感或后背、肩膀、手臂或下颌的压迫感。

Did You Know...

  • 女性对心绞痛不适的感觉不同于男性,前者更多的体会到一种烧灼感或背部、肩膀、手臂、下颌的压迫感。

典型心绞痛由劳力诱发,持续几分钟,休息后即可缓解。部分患者达到一定活动量即有症状发作。另一些患者症状发作是不可预测的。通常,心绞痛在餐后活动时加重。通常在寒冷天气会加重。迎风走或从温暖房间进入到寒冷的房间也会诱发心绞痛。情绪激动同样可以诱发或加重心绞痛。有时休息状态下经历强烈的情感刺激或睡眠中经历噩梦都可以诱发心绞痛。

无症状心肌缺血

不是所有心肌缺血的患者都会感到心绞痛。不引起心绞痛的缺血称为无症状心肌缺血。医生们不清楚为什么有时侯心肌缺血但没有心绞痛发生,并且争论它的重要性。然而,多数专家认为静息心肌缺血和有心绞痛症状的心肌缺血同样严重。

诊断

  • 心电图

医生诊断心绞痛很大程度上依赖于患者对自己症状的描述。在心绞痛发作间隙、有时也在心绞痛发作时、甚至在广泛性冠状动脉疾病的患者中,通过体格检查和心电图检查 (ECG) 可能很难发现异常。心绞痛发作时,心率略微加快,血压升高,医生用听诊器可能听到心跳有变化。心电图可以检测到心脏电活动的变化。

症状典型时,医生很容易做出诊断。疼痛的类型、位置及与活动、饮食、天气的关系和其他因素都有助于医生诊断。冠心病危险因素的存在同样有助于诊断。

医生可能会做其他检查,以评估心肌血供情况并明确有无冠状动脉疾病及病变范围有多大。

负荷试验

负荷试验(也称为运动耐量试验)的原理是如果冠状动脉仅部分阻塞,那么应在患者休息时心脏血供充足,而在心脏用力工作时出现心脏血供不足。在负荷试验中,患者的心脏由于运动锻炼(例如,在平板上步行或骑固定自行车)而用力工作。不能接受这种运动的病人会给予刺激性的药物,使心脏跳动更快。在负荷试验期间,通过心电图监测以查找提示存在缺血的异常。

在负荷试验之后,医生通常会做超声心动图、放射性核素显像等更准确但更昂贵的检查,以寻找缺血病灶。这些检查可以帮助医生判断患者是否需要接受冠状动脉造影或冠状动脉旁路移植术 (CABG)。

超声心动图

超声心动图利用超声波生成心脏图像(心回波图)。这个过程可以显示心脏的大小、心肌的运动、血流通过瓣膜的情况和瓣膜的功能。超声心动图可以在休息和活动时检查。当心肌缺血时,左心室泵活动异常。

冠状动脉造影

冠状动脉造影是指在注射不透射线的造影剂后,对动脉进行 X 光检查。不能确定诊断时,冠状动脉造影是最准确的诊断方法。冠状动脉造影通常有助于评估患者是适合冠状动脉旁路移植术 (CABG) 还是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)。冠脉造影也可以用来检测是否存在冠脉痉挛。

有些患者有典型的心绞痛症状并且运动试验阳性,但冠脉造影不能诊断冠状动脉疾病。这些患者中部分是 X 综合征,但是,大多数人的症状与心脏无关。

连续心电图监测

Holter 监护仪进行连续心电图监测可能发现提示有症状或无症状心肌缺血或者变异型心绞痛(通常在休息时发作)的异常。

心脏影像学检查

电子束计算机断层扫描 (CT) 可以检测冠状动脉内钙的沉积量。钙的沉积量(钙化积分)与心绞痛或心脏病发作的可能性大致成比例。但是,因为钙盐沉积也可以在那些冠状动脉狭窄不严重的患者中存在,所以,用钙化积分预测患者是否需要 PCI 或 CABG 并不可靠。电子束 CT 并不被推荐用于所有人的筛查,其中部分原因是它会使受检者受到一些辐射暴露。

多排螺旋 CT 或 CT 血管造影采用一种带有许多小型探测器的高速 CT 扫描仪,这些探测器可准确识别冠状动脉狭窄。这是一种无创技术,可以非常准确地排除冠状动脉狭窄引起患者症状的可能性(尤其适合不能接受负荷试验或者负荷试验后仍不能确诊的患者)。它也被用来确定支架或旁路移植物是否阻塞,显示心脏及冠状静脉解剖结构,并评估粥样斑块是否钙化。但是,这一技术不能应用于怀孕或不能屏气 15~20 秒 3~4 次的患者。如果心跳快,检测效果不佳,对于心跳每分钟 65 次以上的患者,需要给予降心率药物。那些不能耐受这种药物的患者或者心率不能达标的患者无法进行检测。患者同样需要暴露在一定量的射线下。

心脏磁共振成像 (MRI) 在评价心脏和连接心脏的大血管(主动脉和肺动脉)时有价值。这一技术避免了暴露于射线中的问题。有冠心病的患者,磁共振成像被用来评价冠状动脉的狭窄程度,测量冠状动脉血流,测量心肌供氧是否良好。磁共振成像也被用来评价负荷状态下心室壁运动的异常和心肌梗死造成的心肌损伤是否恢复(检测心肌活性)。

预后

心绞痛患者预后差的重要因素包括高龄、严重冠脉病变、糖尿病、其他危险因素(尤其是吸烟)、严重的疼痛,此外,很重要的一项是心脏泵血能力(心室功能)的减低。冠状动脉受累的支数越多,阻塞的范围越大,预后就越差。稳定型心绞痛和正常泵血功能的患者预后好的出乎意料。射血分数减少严重的影响预后。

对于没有其他危险因素的心绞痛患者,年死亡率是 1.4%。在伴有其他危险因素,如高血压、心电图异常或既往心肌梗死,尤其是糖尿病的患者死亡率更高。

治疗

  • 改变生活方式

  • 药物治疗

  • 有时通过治疗疏通堵塞的血管(血运重建治疗)

治疗开始于控制危险因素,以尝试减慢或逆转冠状动脉疾病进程。对于危险因素应及时治疗,如高血压和高胆固醇水平。戒烟至关重要。低脂的、低单糖的多样化的饮食和体育锻炼(对于多数人)是被推荐的。如果有必要,应该减肥。

心绞痛的治疗,部分取决于症状的稳定性和严重性。如果症状稳定并为轻至中度,最有效的治疗是危险因素治疗和某些药物的使用。如果危险因素的控制和药物治疗不能使症状很大程度的减轻时,则需要血运重建(再血管化)。当症状迅速恶化时,通常需要立即住院,医生会评估患者有无急性冠脉综合征

药物治疗

医生使用几种类型的药物治疗心绞痛患者。不同药物的作用是

  • 缓解心绞痛发作(硝酸酯类)

  • 预防心绞痛发生(β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,有时使用一种新药——雷诺嗪)

  • 预防或逆转冠状动脉阻塞(血管紧张素转化酶 [ACE] 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂、他汀类药物和抗血小板药物)

硝酸酯类

硝酸酯类药物可扩张(加宽)血管,从而增加该血管的血流量。

硝酸甘油是一种起效非常迅速的硝酸酯类药物。通常,服用硝酸甘油后 1.5 至 3 分钟内就可缓解心绞痛发作,药效持续 30 分钟。硝酸甘油通常作为片剂含服于舌下(舌下给药),亦可作为喷雾剂通过口腔给药。或者,片剂可以放置在牙龈旁边。慢性稳定型心绞痛的患者应该随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂。在达到已知的引起心绞痛的劳力水平前使用硝酸甘油可能会有效。

长效硝酸盐(例如硝酸异山梨醇酯)每日需口服 1~4 次。硝酸盐皮肤贴剂(硝酸盐经数小时由皮肤逐渐吸收)同样有效。规律服用长效硝酸盐使其快速缓解心绞痛的作用降低。多数专家推荐每日 8~12 小时的服药空白期,通常是在晚上,除非有夜间心绞痛发作。这种方法帮助保持药物长期有效。与 β 受体阻滞剂不同,硝酸盐并不降低心肌梗死和猝死风险,但它们很大程度的减少冠心病患者的症状。

β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂可阻断 肾上腺素 去甲肾上腺素 (均为激素)对心脏和其他器官的效应。这两种激素可刺激心脏跳动得更快、更有力,并使大多数小动脉收缩(导致血压升高)。所以,β 受体阻滞剂可以减少静息时心率和血压。在运动时,β-受体阻滞剂可限制心率和血压的升高,从而减少心脏需氧量并降低发生心绞痛的可能性。β-受体阻滞剂也可降低心脏病发作和猝死的风险,改善冠状动脉疾病患者的长期转归。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂可预防血管狭窄(收缩),并可对抗冠状动脉痉挛。除了治疗稳定型心绞痛之外,这些药物也可有效治疗变异型心绞痛。所有钙通道阻滞剂都能降压。这些药物中的一些(如维拉帕米和地尔硫卓)也可以降低心率。降低血压和心率可减少心脏需氧量并降低发生心绞痛的可能性。这用于许多患者,尤其是那些不能服用 β 受体阻滞剂的患者或硝酸盐不能完全缓解症状的患者。

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂

血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 常用于有证据表明发生冠状动脉疾病(包括心绞痛)的患者。这些药物并不能直接治疗心绞痛,但可以降低血压(并由此减少心脏泵血工作量),也能降低冠状动脉疾病导致心脏病发作和死亡的风险。

他汀类药物

他汀类药物能降低血液中的低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇水平,这类胆固醇可导致冠状动脉疾病。这些药物可降低心脏病发作、中风和死亡的风险。

抗血小板药物

阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛等抗血小板药物可以改良血小板,使其不易聚集并粘附在血管壁上。当血管受损伤时,血液循环中的血小板促进血栓的形成。然而,当血小板聚集在动脉粥样硬化斑块的血管壁时,形成的凝血块可以使动脉狭窄或阻塞,从而导致心肌梗死。

阿司匹林可对血小板进行不可逆性修饰,能降低冠状动脉疾病导致死亡的风险。医生建议大多数冠状动脉疾病患者每天服用阿司匹林,以降低心脏病发作的风险。普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷和替格瑞洛可在阿司匹林的基础上对血小板进一步修饰。心脏病发作或 PCI 治疗后,可将上述某种药物与阿司匹林联用一段时间,以降低日后心脏病发作的风险。除非存在不能用药的理由,否则心绞痛患者通常需使用一种抗血小板药物。例如,不可给予患有出血性疾病的病人。

有关冠状动脉疾病专用药物的更多信息可以在本手册的其他部分找到(见表治疗冠状动脉疾病使用的药物)。

血运重建术

尽管接受了预防性用药但仍持续存在心绞痛的患者有时可受益于疏通或替代(绕过)狭窄冠状动脉的手术。这类手术被称为血运重建术,包括

  • 经皮冠状动脉介入治疗(PCI,也叫血管成形术)

  • 冠状动脉旁路移植术 (CABG)

这些创伤性技术是有效的,但它们只是纠正当前问题的机械性措施。它们不能阻止基础疾病的进展。患者仍然需要控制危险因素。

经皮冠状动脉介入治疗

PCI 属于微创治疗,因此通常比 CABG 更受欢迎,但 PCI 并不适合各种情况。在单支或双支血管病变且阻塞区域不是很长时,PCI 通常更受欢迎。此外,新的技术的出现及经验的累积使医生可以为越来越多的患者进行 PCI 治疗。

冠状动脉旁路移植术

CABG 对有心绞痛的冠状动脉疾病患者非常有效。这可以增加患者劳动耐力,减轻症状,减少必须药物的种类或剂量。药物治疗无效,心脏功能正常,以前无心脏病发作,无其他可引起手术危险的疾病(如慢性阻塞性肺疾病)的严重心绞痛病人最有可能受益于 CABG。这些病人中未接受急救 CABG 的病人死亡风险为 1% 或更低,手术期间心脏损害风险(如心脏病发作)小于 5%。约 85% 的患者在术后可以完全或非常大程度的缓解症状。

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