默沙东 诊疗手册

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急性冠状动脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定型心绞痛)

作者:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校 4月 2019| 内容末次修改日期 4月 2019
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小知识
主题资源

急性冠脉综合征是由于突发的冠状动脉阻塞所致。这种阻塞导致的不稳定型心绞痛或心肌梗死(心肌梗死)取决于阻塞的位置和范围。心脏病发作是指由于血供缺乏而导致心脏组织坏死。

  • 急性冠脉综合征的患者通常曾感觉胸部压迫感或胸痛、气短和乏力。

  • 如果患者认为自己发生了急性冠脉综合征,应该立即呼叫急救中心并且嚼服阿司匹林。

  • 医生进行心电图和血液中心肌损伤标记物检查以判断患者是否为急性冠脉综合征。

  • 治疗方法取决于综合征的类型,但通常包括尝试增加受累心肌的血流。

(也可参见冠状动脉疾病概述。)

在美国,每年有 90 多万人心脏病发作或发生心源性猝死。急性冠脉综合征每年造成近 40 万人死亡。几乎所有患者都有冠心病史,其中三分之二是男性。

病因

心肌不断的需要富氧血液。冠状动脉(从与心脏连接的主动脉冠状窦处发出)负责运送这种血液。当冠状动脉突发阻塞导致心肌(心脏肌肉)某区域的血供大幅度减少或中断时,会发生急性冠脉综合征。任何组织的供血不足都被称为缺血。如果供血大幅度减低或中断超过几分钟,心肌组织将坏死。心脏病发作(也称为心肌梗死 [MI])是指由于心肌缺血导致心脏组织坏死。

血栓是导致冠状动脉阻塞的最常见原因(也可参见冠状动脉疾病概述)。通常,动脉已有粥样硬化斑块造成局部的狭窄。动脉斑块可能破裂或撕裂,并释放物质使血小板粘附,促进血栓形成。大约三分之二的患者,血栓可以自溶,一般在一日内或一日左右。然而,此时,一些心肌损伤已经发生了。

罕见的心梗是由于心脏内血栓形成并脱落在冠状动脉内所致。另一种罕见的原因是冠状动脉痉挛致血流阻塞。痉挛可能是由于药物引起的,例如可卡因。有些病因尚不清。

分类

医生对急性冠状动脉综合征分类的依据是

  • 受损心脏释放到血液中的物质(心脏标志物)

  • 症状

  • 心电图 (ECG) 结果

分类很重要,因为治疗是依此而定。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和两种心肌梗死。

  • 不稳定型心绞痛是指心绞痛症状(胸部不适)的形式发生变化,包括心绞痛长时间持续或加重以及新出现剧烈心绞痛症状。不稳定型心绞痛患者的心电图或血液学指标无心梗的特征。

  • 非 ST 段抬高型心肌梗死是一种心梗,心电图没有典型的改变(ST 段抬高),医生通过血液检测做出诊断。

  • ST 段抬高型心肌梗死是另一种心脏病发作,医生可在血液检查结果中发现,心电图上也会出现典型改变(ST 段抬高)。

Did You Know...

  • 约三分之一的心脏病发作患者未出现胸痛。

症状

急性冠脉综合征的症状是相似的,如果仅凭症状,很难鉴别急性冠脉综合征的种类。

不稳定型心绞痛的症状心绞痛症状相同——患者通常出现间断性压迫感或者胸骨下疼痛。患者经常描述他们的心绞痛为一种不适感或沉重感而不是疼痛。这种不适感同样可以产生在肩膀或双臂的内侧向下、后、咽喉、下颌或牙齿。然而,不稳定型心绞痛患者症状发生了改变。患者心绞痛发作频率增加或胸痛程度加重或休息时症状即可发作或在更少的体力活动时发病。大约三分之二的患者心梗前曾经历不稳定型心绞痛、气短或者几日至几周的乏力。上述胸痛症状的改变可能最终发生心肌梗死。

心脏病发作时,最典型的症状通常是胸部正中疼痛,并辐射至后背、下颌或左臂。少数情况下,疼痛辐射至右臂。疼痛可能产生在这些部位中的一个或多个部位,而根本不是在胸部。心梗的疼痛与心绞痛相似,但通常更严重,持续时间更长,而且不能通过休息或使用硝酸甘油缓解。少见的疼痛表现为腹痛,发生在这个部位可能被误诊为消化不良,尤其是打嗝可以间断的或暂时的缓解症状时。女性症状通常多变、不易识别,原因尚不明确。

约三分之一的心脏病发作患者未出现胸痛。其中女性、非白种人、75岁以上的老年人、心衰、糖尿病和有卒中史的患者居多。

其他症状包括头晕或晕厥,突发大汗、恶心、气短和心脏沉重感(心悸)。

心梗期间,患者烦躁不安、大汗、焦虑和抑郁。唇、手或脚变得轻微发青。

老年患者可以有不典型症状。许多老年人最明显的症状是气短。症状也可能与胃功能紊乱或卒中相似。有的老年患者可能出现定向力障碍。但是,和年轻患者一样,大约三分之二的老年患者有胸痛。老年患者,尤其是女性,通常比年轻的患者要花更长的时间承认她们患病或去寻找医生帮助。

尽管有各种可能的症状,但多达五分之一的心梗患者仅有轻微症状或根本没有症状。这种无症状心梗仅在行常规心电图检测之后才被识别。

在心梗的前几小时,通过听诊器可以听到心脏杂音和其他异常心音。

并发症

心脏病发作的患者也可能出现长时间持续的并发症。急性冠脉综合征的并发症取决于直接因冠状动脉阻塞而损伤的心肌面积,以及动脉阻塞的持续时间。如果受阻塞影响的心肌面积大,那么心脏将不能有效泵血并出现心脏扩大,这可能导致心力衰竭。如果动脉阻塞导致心脏电传导系统的血供中断,则心律会受到影响,这可能导致心律失常和猝死(心脏骤停)。

诊断

  • 心电图 (ECG)

  • 血液化验

35 岁以上男性或 40 岁以上女性主诉胸痛时,医生通常会考虑发生急性冠脉综合征的可能性。但是,其他一些疾病可引起相似的疼痛:肺炎、肺内有血栓(肺栓塞)、心包炎肋骨骨折食管痉挛消化不良、损伤或用力后胸部肌肉压痛。

借助心电图和某些血液检查,通常可在几小时内确诊。

心电图

当医生怀疑急性冠脉综合征时,心电图是最先选择的最重要诊断方法。它提供每个心跳时电流的图形表现。它常常可以即刻显示患者正在遭受的心肌梗死。心电图检测到的异常情况帮助医生制定不同的治疗方案。异常的心电图同时也显示心脏哪个部位受到了损伤。如果患者心梗前就有心脏疾病,它的心电图已有改变,那么医生更难发现最近的心脏损伤。这类患者应该在随身的钱夹中携带既往心电图的复印件,这样,当他们出现急性冠脉综合征时医生就可以将目前的心电图和既往的对比。如果超过几小时后多份心电图完全正常,医生将认为心梗的诊断依据不足。

心脏标志物

血液中某些物质(称作心肌损伤标志物)的检测也帮助医生诊断急性冠脉综合征。正常情况下,这些物质存在于心肌中,仅在心肌受损或坏死时才会被释放入血。最常测定的心脏标志物是肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T(均为心肌蛋白)以及肌酸激酶同工酶 MB(CK-MB,心肌亚型)。血液中这些标志物的水平在心脏病发作后 6 小时内升高并持续偏高数日。通常会在患者入院时检测心脏标记物的水平,并在接下来 24 小时内每隔 6 至 12 小时复查一次。

其他检查

如果心电图和心脏标志物检测结果提供的信息不足,则可能会进行超声心动图检查或放射性核素显像。心脏超声可以显示左室壁(心脏把血泵到身体的腔室)活动部分的减低。这一发现提示心脏损伤是源于心肌梗死的。

其他的检查可以在住院期间或刚出院后进行。这些检查被用来检测患者是否需要额外的治疗或可能有更多的心脏问题。例如,有的患者必须穿戴 Holter 监护仪,以便记录患者 24 小时内的心脏电活动。这一过程帮助医生检测患者是否有异常心律(心律失常)或无症状的供血不足发作(静默心肌缺血)。出院前或出院后不久进行的运动负荷试验(在运动状态下描记心电图)可以帮助确定患者在心脏病发作后的恢复状况以及缺血是否有持续存在。如果这些检查的结果显示异常心律或缺血,则医生可能建议进行药物治疗。如果缺血持续存在,医生可能建议做冠状动脉造影,以评估通过实施经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉旁路移植术来恢复心脏血供的可能性。

预后

许多不稳定型心绞痛的患者在三个月内发展为心肌梗死。

心脏病发作的最危险时间段是发作后的最初几小时内和入院之前。在此期间,高达 20% 至 30% 的心脏病发作患者可能死亡,因此当患者怀疑自己心脏病发作时,应立即就医,这一点至关重要。多数心梗后可以存活数天的患者能够完全康复,但约 10% 的患者在一年内死亡。大多数死亡发生在最初的三四个月,尤其是持续心绞痛、有起源于心室的异常心律(室性心律失常)或心力衰竭的患者。心梗后心脏扩大的患者比心脏正常大小的患者预后差。

高龄患者在心梗后更易发生死亡和并发症,例如心力衰竭。体型小的患者比体型大的患者预后差。这一发现可以帮助解释为什么心梗后女性的预后总体来说比男性差。心梗的女性患者年龄更大和伴发更多的严重疾病。同时,她们往往比男性在心梗后更长时间才到医院就诊。

Did You Know...

  • 心脏病发作导致死亡的患者中有半数是在出现症状后的最初 3 或 4 小时内死亡的。

预防

对于有心脏病发作史的患者,医生建议每天服用一片小儿剂量的阿司匹林、半片成人剂量的阿司匹林或一片成人剂量的阿司匹林。因为阿司匹林阻止血小板形成血凝块,它减少死亡和继发心梗风险的 15%~30%。阿司匹林过敏的患者可以用氯吡格雷代替。

对于没有心脏病发作史但年龄 50 岁以上且有两个或更多危险因素的患者,医生通常也建议每天服用小剂量阿司匹林以预防心脏病发作和中风。但是,阿司匹林有时可引起消化道出血等并发症,最近的证据表明,这些并发症可能抵消无心脏病发作史的患者服用阿司匹林的潜在益处。医生会根据患者的具体情况,帮助其权衡用药风险和益处。

通常,医生也会处方 β 受体阻滞剂(例如美托洛尔),因为这些药物可降低死亡风险约 25%。越严重的心梗,服用 β 受体阻滞剂获益越大。然而,有些患者不能耐受药物副作用(如喘息、疲倦、勃起功能障碍和肢冷),并且也不是所有患者都能获益。

服用降脂药可降低心脏病发作后死亡的风险。高危但还未心梗或卒中的患者(尤其是肥胖伴有糖尿病的患者)可能从降脂药物中获益。

医生通常会给心脏病发作后的患者使用血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂(例如卡托普利、依那普利、培哚普利、群多普利、赖诺普利和雷米普利)。这些药物有助于预防患者死亡或发生心力衰竭,特别适合出现过大面积心脏病发作或心力衰竭的患者。

患者应该改变他们的生活方式。他们应该进食低脂饮食,增加运动量。高血压、糖尿病的患者应该控制血压、血糖。吸烟者应该戒烟。

治疗

  • 药物

  • 疏通或绕过阻塞的动脉

  • 改变生活方式

急性冠脉综合征是医疗急症。心脏病发作导致死亡的患者中有半数是在出现症状后的最初 3 或 4 小时内死亡的。治疗越早生存率越好。午夜中有症状的患者往往暗示急性冠脉综合征的可能,应该急诊留观。经过训练的急救人员迅速将患者转运至急诊室可挽救患者的性命。尝试联系患者的私人医生、亲属、朋友或邻居是有浪费时间的风险的。

心梗的患者通常收入冠心监护病房。密切监测心律、血压、血氧含量以评估心脏损伤情况。冠心监护病房的护士都经过专业的训练以照顾有心脏问题的患者并且能处理紧急心脏情况。

通常,通过鼻导管或面罩给予氧气。提供更多的氧气给心脏,帮助维持心脏损伤最小化。

如果在最初几日内未出现并发症,那么大多数患者再住院几天就可安全出院。如果有并发症出现,例如心律失常或心脏泵功能不足,住院时间将延长。

药物治疗

在心脏病发作的早期治疗中,最重要的问题是迅速就医,以便医生能够尝试恢复受累动脉内的血流。患者如果考虑自己可能是心肌梗死,就应该在呼叫急救中心后即刻嚼服阿司匹林。如果在家中没有服用阿司匹林或者急救人员没有给予,应该在到达医院后立即给予。这可以减少冠脉内血栓(如果存在)的大小并增加存活率。对阿司匹林过敏的患者可以改用氯吡格雷、噻氯匹定或替格瑞洛。有些患者需联合使用阿司匹林和氯吡格雷/噻氯匹定/替格瑞洛。

患者需服药预防血栓形成、减少焦虑和缩小心脏。从心脏病发作恢复后,患者可能需要服用这些药物一段时间。这些药物可降低心脏病发作期间和发作后的心脏负荷。

由于减少心脏负荷也可以帮助限制组织损伤,常使用 β 受体阻滞剂减慢心率。减慢心率能够减轻心脏负荷,并减少受损组织的面积。

大多数人也可给予抗凝药物,如肝素,以帮助预防其他的血栓形成。

多数患者会被给予硝酸甘油,这一药物通过减少心脏负荷和尽可能的扩张动脉来缓解疼痛。通常,首先是通过舌下含服给药,其次是静脉内给药。有时,如果患者不能使用硝酸甘油或该药物无效,医生会给予吗啡减轻不适和焦虑。

在许多患者中,血管紧张素转化酶抑制剂可减缓心脏扩大并提高生存概率。因此,这些药物通常在心梗后最初几天内就给予,并且长期给药。

他汀类药物长期用于冠状动脉疾病的预防,但医生最近发现,这类药物对急性冠脉综合征患者也有短期益处。医生会给予尚未服用他汀类药物的病人这种药物。

有关心脏病发作治疗药物的更多信息可以在手册的其他部分找到(见表治疗冠状动脉疾病使用的药物)。

开通动脉

阻塞血管开通的时间和方法取决于急性冠脉综合征的类型和患者到达医院的时间。有几种方法可以疏通阻塞的冠状动脉:

ST 段抬高型心肌梗死的患者中,立即清除冠状动脉阻塞物可挽救心脏组织并提高生存率。医生努力尝试在患者到达医院 90 分钟内解除阻塞。因为越早解除阻塞,预后越好,解除阻塞的方法不像时间那么重要。

如果能在患者入院后的 90 分钟内实施经皮冠状动脉介入治疗(例如血管成形术或支架植入术),那么这似乎是在发生 ST 段抬高型心肌梗死期间疏通阻塞动脉的最好办法。

如果在 90 分钟内无法实施 PCI 治疗,则应静脉内给予溶栓药(也称为血栓溶解药物或纤溶药物——见表治疗冠状动脉疾病使用的药物)以疏通动脉。溶栓药物包括链激酶、替奈普酶 (TNK-tPA)、重组组织纤溶酶原激活物(阿替普酶)和瑞替普酶。溶栓药物的给予,越早越好,到达医院 3 小时内给药更好,并且部分患者在长达 12 小时给药仍然获益。在有的地区,溶栓药物在到达医院前由经过培训的医疗辅助人员给予。多数给予溶栓药物的患者在出院前仍然需要 PCI 治疗。

由于溶栓药可以导致出血,对于消化道出血、严重高血压、近期卒中史或者心梗前一个月有外科手术史的患者通常不能使用。没有上述情况的老年患者可以安全的使用溶栓药物。

非 ST 段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者通常不会因立即实施 PCI 治疗或使用溶栓药而获益。然而,医生通常在患者入院最初的一天或两天做 PCI 治疗。如果患者症状恶化或出现并发症,医生可能更早的做 PCI 治疗。

有些患者需在急性冠脉综合征发作期间接受冠状动脉旁路移植术 (CABG),而不是进行 PCI 治疗或使用溶栓药。例如,CABG 可用于不能服用溶栓药物的病人(例如,因为患有出血性疾病或最近出现过中风或近期大手术的病人)。伴有严重的动脉疾病而不能进行 PCI 的患者可以行 CABG 术(例如,两个或三个动脉严重的堵塞,或心功能不全,尤其是伴有糖尿病的患者)。

一般措施

因为体力消耗、情绪困扰和兴奋会增加心脏压力,增加其负荷,刚出现过心脏病发作的病人应安静地卧床休息数日。探访者通常仅限于家人及亲密的朋友。如果节目不刺激患者的情绪,那么看电视是被允许的。

吸烟,冠心病的主要危险因素,在院内是被禁止的。而且,急性冠脉综合征也是迫使患者戒烟的一个理由。

大便软化剂和缓泻药可以被用于防治便秘,这样患者就不会过度用力。如果患者不能排尿或者如果医生和护士需要记录精准的尿量,那么需要留置导尿管。

可给予严重焦虑(可增加心脏压力)的病人温和的抗焦虑药物(例如,苯并二氮类药物如劳拉西泮)。通常在急性冠脉综合征之后,使用这类药物治疗轻度的抑郁症状和不愿意承认自己已患病的状态,医生鼓励患者和医护人员、社工及自己的家庭成员、朋友谈他们的感受。有的患者需要使用抗抑郁药物。

恶露

住院 3~4 天后,没有心梗并发症并且已成功 PCI 治疗的患者通常可以出院。其他患者可能需要更长的住院时间。

通常医生会给予硝酸甘油、阿司匹林,有时也给予氯吡格雷、一种 β-受体阻滞剂、一种血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂和一种降脂药(最常见的是他汀类药物)。

康复

心脏康复是患者恢复的重要组成部分,应在出院前就开始。卧床超过两三天可导致身体状况恶化,有时出现抑郁和无助感。除了合并并发症以外,心梗患者通常可坐在椅子上,进行被动运动练习。到第二天或第三天,鼓励患者步行去卫生间并参与轻松的活动,此后每天可以逐步增加活动量。如果一切顺利,患者将在六周内恢复他们的正常活动。参加与年龄和心脏状况相适合的规律的体育活动是有益的。

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