默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

加载中

动脉粥样硬化

作者:

George Thanassoulis

, MD, MSc, McGill University;


Mehdi Afshar

, MD, University of Toronto

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
点击此处进入专业版
小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
主题资源

动脉粥样硬化是指中等动脉或大动脉的动脉壁形成脂质斑片状沉积物(粥样斑或粥样硬化斑块),导致血流量减少或阻塞血液流出的一种疾病。

  • 动脉粥样硬化是因动脉壁的反复损伤引起的。

  • 许多因素会造成这种损伤,包括高血压、吸烟、糖尿病和血液高胆固醇水平。

  • 动脉粥样硬化导致的血管阻塞是心脏病发作和中风的常见病因。

  • 通常,最先出现的症状是当血流量无法满足组织对氧的需求时偶尔出现的疼痛或痉挛。

  • 为预防动脉粥样硬化,需要戒烟,改善饮食,定期锻炼,并控制血压、胆固醇水平和糖尿病。

  • 动脉粥样硬化进展出现危及生命的并发症,如心脏病发作或中风时需要急救治疗。

在美国和其他大多数发达国家,动脉粥样硬化是导致疾病和死亡的主要病因。2016 年,心血管疾病,主要是冠状动脉疾病(给心脏供血的动脉发生动脉粥样硬化)和中风(脑部动脉发生动脉粥样硬化——见图脑部血供),导致全球将近 1800 万人死亡,从而使动脉粥样硬化成为全球最主要的死亡原因。

动脉粥样硬化可累及大脑、心脏、肾脏、其他重要器官和腿部的中等动脉和大动脉。它是最重要、也是最常见的一类动脉硬化

动脉硬化

动脉硬化,是指动脉变硬(硬化),它是几种疾病的总称,其动脉壁增厚,弹性降低。存在三种类型:

  • 动脉粥样硬化

  • 小动脉硬化

  • 蒙克贝格动脉硬化

动脉粥样硬化是最常见的类型,是指斑块相关的硬化,而斑块是脂质物质的沉积物。它可累及中等动脉和大动脉。

小动脉硬化是指小动脉的硬化,而小动脉是指较细小的动脉。它主要累及小动脉壁的内层和中层。动脉壁增厚,导致小动脉狭窄。因此,由受累小动脉供血的器官不能得到足够的血供。肾脏经常受累。这种疾病主要见于高血压或糖尿病人群。这些疾病中的任一种都可使小动脉壁处于应激状态,导致其增厚。

蒙克贝格动脉硬化可累及小动脉至中等动脉。钙积聚在动脉壁内,使它们僵硬但不狭窄。这种基本上无害的疾病常见于 50 岁以上的男性和女性。

病因

动脉粥样硬化的形成比较复杂,但主要事件似乎是通过各种机制对动脉内膜(内皮)反复造成轻微损伤。这些机制包括

  • 来自湍流血流的物理压力(例如发生在动脉分支的地方,特别是在患有高血压的人群中)

  • 免疫系统参与的炎症应激反应(如人们吸烟时)

  • 血流中的成分异常(例如高胆固醇糖尿病引起的高血糖)

感染一些细菌或病毒(如肺炎衣原体或巨细胞病毒)也可能增加动脉内膜(内皮)的炎症并导致动脉粥样硬化。

斑块形成

当受损的动脉壁发出化学信号,导致某些类型的白细胞(单核细胞和 T 细胞)附着在动脉壁上时就开始形成动脉粥样硬化。这些细胞进入动脉壁。在那里,它们转变为泡沫细胞,可收集胆固醇和其他脂肪物质,并触发平滑肌细胞在动脉壁内生长。同时,这些满载脂肪的泡沫细胞积聚在一起。它们形成斑片状沉积物(粥样斑,也称为斑块)通过纤维帽覆盖在动脉壁内膜。随时间推移,钙在斑块内沉积。斑块可散布于中等动脉和大动脉,但它们通常起始于动脉分支处。

动脉粥样硬化如何形成

动脉壁由若干层组成。内膜或内层(内皮)通常光滑且完整。动脉粥样硬化起始于受损或患病的内膜。随后,称为单核细胞和 T 细胞的一些白细胞被激活,并离开血流,通过动脉内膜进入动脉壁。在内膜内,它们转变为泡沫细胞,泡沫细胞是收集脂肪物质,主要是胆固醇的细胞。

同时,平滑肌细胞从动脉壁中层进入动脉壁内膜,并在那里增殖。结缔组织和弹性组织物质也在那里积聚,如可能包括细胞碎片、胆固醇结晶,和钙。满载脂肪的细胞、平滑肌细胞,和其他物质的这种积聚形成斑片状沉积物称为粥样斑或粥样硬化斑块。随着它们的增大,一些斑块使动脉壁增厚并凸入动脉管道。这些斑块可缩窄或阻塞动脉,减少或阻断血液流动。其他斑块不会严重阻塞动脉,但可能会裂开,导致血凝块突然阻塞动脉。

动脉粥样硬化如何形成
动脉粥样硬化如何形成

斑块破裂

斑块可长入动脉空腔(内腔),逐渐导致动脉狭窄。动脉粥样硬化导致动脉狭窄后,由动脉提供血供的组织可能会得不到足够的血液和氧气供应。斑块还可长入动脉壁,在那里它们不会阻塞血流。这两种类型的斑块可裂开(破裂),其中的物质会暴露于血流中。这种物质会促进血凝块形成。这些血栓会突然阻塞所有动脉血流,这是心脏病发作中风的主要病因。有时这些血栓会脱落,随血流移动,并阻塞机体其他部位的动脉。相似地,斑块的碎片会脱落,通过血流移动,并阻塞其他部位的动脉。

动脉粥样硬化的风险因素

动脉粥样硬化的有些风险因素可以纠正(也可参见冠状动脉疾病的预防)。

可以纠正的风险因素包括:

  • 使用烟草

  • 血液中的胆固醇水平高

  • 高血压

  • 糖尿病

  • 肥胖

  • 缺乏运动

  • 水果和蔬菜的每日摄入量低

无法纠正的风险因素包括

  • 有早发动脉粥样硬化的家族史(即,男性近亲属 55 岁前发病,女性近亲属 65 岁前发病)

  • 年事已高

  • 男性

还有许多风险因素仍在研究中,例如血液中的 C-反应蛋白(一种炎性蛋白)水平高,载脂蛋白 B 或脂蛋白 a 等某些胆固醇成分的水平高,以及社会心理因素(如焦虑和社会经济地位低)。

吸烟与动脉粥样硬化

其中一个最重要的可纠正的风险因素是吸烟。(使用其他形式的烟草,如鼻烟和咀嚼烟草,也可增加风险。)吸烟者发生某种形式动脉粥样硬化(如冠状动脉疾病)的风险与每日吸烟量直接相关。每日吸烟 20 支或以上的吸烟者与不吸烟者相比,男性心脏病发作风险增加 3 倍,女性增加 6 倍。在心脏病的高危人群中,吸烟是特别危险的。

吸烟可导致高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇——“好”胆固醇水平下降,而低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇——“坏”胆固醇水平增高。吸烟会增加血液中一氧化碳的水平,这可能会增加动脉壁内膜的损伤风险。吸烟可引起动脉粥样硬化的已狭窄的动脉收缩,进一步降低到达组织的血液量。此外,吸烟会使血小板粘性增强并由此增加凝血倾向,从而增大了发生以下状况的风险:外周动脉疾病(动脉粥样硬化累及给心脏和脑部以外的部位供血的动脉);冠状动脉疾病中风;以及在冠状动脉搭桥术针对身体其他部位受阻动脉的旁路手术过程中植入的动脉移植物发生阻塞。

戒烟人群的风险只有继续吸烟人群的一半,不论他们在戒烟前的吸烟时间长短如何。戒烟也会降低冠状动脉旁路手术或心脏病发作后的死亡风险以及外周动脉疾病的患病和死亡风险。戒烟的益处可即刻显现,并随着时间的增长而增加。

二手烟(吸入别人吐出的烟雾)似乎也会增加风险。应避免吸入二手烟。

你知道吗……

  • 吸烟是动脉粥样硬化的重要风险因素。

胆固醇水平

高 LDL 胆固醇水平是另一个重要的可纠正风险因素。高饱和脂肪饮食(参见脂肪的类型)会导致易感人群的 LDL 胆固醇水平升高。胆固醇水平也随着人们年龄的增长而增加,男性通常高于女性,但绝经后女性的水平升高。几种遗传性疾病导致胆固醇或其他脂肪的水平升高。患有这些遗传性疾病的病人具有非常高的胆固醇水平和早期冠心病死亡风险(如果未治疗)。

通过用药使升高的 LDL 水平下降后,能显著降低心脏病发作、中风和死亡的风险。现有多种降脂药可用(见表降脂药)。他汀类是最常用的一类降脂药。

并非所有的高胆固醇水平都会增加动脉粥样硬化的风险。HDL(好)胆固醇水平高可降低动脉粥样硬化的风险。

理想的总胆固醇(包括 LDL 胆固醇、HDL 胆固醇和甘油三酯)水平为 140 至 200 mg/dL (3.6 至 5.2 mmol/L)。总胆固醇水平达到 300 mg/dL (7.8 mmol/L) 时,心脏病发作的风险就可增加一倍以上。当 LDL 胆固醇水平低于 130 mg/dL (3.4 mmol/L),而 HDL 胆固醇水平高于 40 mg/dL (1 mmol/L) 时风险降低。

对于糖尿病患者、动脉粥样硬化性心脏病患者、有过心脏病发作或中风的患者、接受过旁路手术的患者等高风险人群,给予大剂量他汀类药物可最大限度地降低 LDL 胆固醇水平,从而使患者获益。然而,HDL 胆固醇与总胆固醇的百分比较总胆固醇水平或 LDL 胆固醇水平是一个更可靠的风险测量指标。HDL 胆固醇应占总胆固醇的 25% 以上。高甘油三酯水平通常与低 HDL 胆固醇水平相关。然而,有证据表明,单独高甘油三酯水平可能也会轻微增加动脉粥样硬化的风险。

高血压

高血压不受控是动脉粥样硬化引起的心脏病发作和中风的风险因素。当血压超过 110/75 mm Hg 时,心血管疾病的风险开始增加。降低高血压病人的血压水平可明显降低风险。医生通常试图将血压控制在 140/90 mmHg 以下,而对于糖尿病或肾病患者等心血管疾病高风险人群,血压控制目标通常为 130/80 mmHg 以下。

糖尿病

糖尿病患者易于出现累及小动脉(如眼睛、神经和肾脏的小动脉)的疾病,导致视力下降、神经损伤和慢性肾病。糖尿病患者也容易发生大动脉粥样硬化。与无糖尿病人群相比,糖尿病患者发生动脉粥样硬化的年龄往往更小,病变范围通常更广泛。糖尿病病人出现动脉粥样硬化的风险高 2~6 倍,特别是女性。不同于无糖尿病的女性,女性糖尿病病人在绝经期前无法得到保护免受动脉粥样硬化的侵袭。糖尿病病人与以前出现过心脏病发作的病人具有相同的死亡风险,而医生通常也会帮助这些病人小心控制其他的风险因素(如高胆固醇水平和高血压)。

肥胖

肥胖,尤其是腹部(躯干)肥胖,可增加冠状动脉疾病(给心脏供血的动脉发生粥样硬化)的发病风险。腹部肥胖增加动脉粥样硬化其他风险因素的风险:高血压、2 型糖尿病和高胆固醇水平。减肥可降低所有这些疾病的风险。

缺乏运动

缺乏运动会增加冠心病发病风险,而且很多证据表明定期锻炼,即使是中等程度的定期锻炼也会降低这种风险并降低死亡率。锻炼也可帮助纠正动脉粥样硬化的其他风险因素——通过降低血压和胆固醇水平以及促进减肥和降低 胰岛素抵抗来实现。

饮食

大量的证据表明,经常食用蔬菜和水果可降低冠状动脉疾病的发病风险。目前尚不清楚是否水果和蔬菜因其所包含的物质(植物化学物质)而有益于人类健康,或是否食用大量水果和蔬菜的人群就可以食用更少的饱和脂肪并可以摄入更多的纤维素和维生素。然而,称为类黄酮的植物化学物质(红色和紫色的葡萄、红葡萄酒、红茶,和黑啤酒)似乎具有特殊的保护效应。高浓度的红葡萄酒可能有助于解释为什么法国人冠心病的发病率相对较低,即使他们较美国人吸烟量更大并食用更多的脂肪。但尚无研究证实食用富含类黄酮的食物或应用补充剂代替食物可预防动脉粥样硬化。

某些蔬菜中的纤维含量增加可能会降低总胆固醇水平,并可能会降低血糖和 胰岛素水平。然而,过量纤维素会影响某些矿物质和维生素的吸收。通常,富含植物化学物质和维生素的食物也富含纤维素。

脂肪是饮食的重要组成部分。认为摄入更少脂肪对于健康饮食很重要的观点只是部分正确,因为脂肪的种类也很重要。主要的脂肪类型是

  • 饱和脂肪和反式脂肪

  • 不饱和脂肪(多不饱和脂肪和单不饱和脂肪——参见脂肪的类型

脂肪在室温下可能是柔软的(或液态)或坚硬的。软性油脂,如油和一些人造黄油,往往富含多不饱和脂肪和单不饱和脂肪。固体脂肪,如黄油和酥油,往往富含饱和脂肪和反式脂肪。饱和脂肪和反式脂肪更容易导致动脉粥样硬化。因此,只要有可能,人们应该限制摄入饱和脂肪和反式脂肪,并替代以单不饱和或多不饱和脂肪。饱和脂肪和反式脂肪可见于红肉、许多快餐和垃圾食品、全脂奶制品(如奶酪、黄油和奶油)和硬质(固体)人造黄油。但目前尚无明确证据证明天然反式脂肪是否有害。单不饱和脂肪可见于芥花籽油和橄榄油、无反式脂肪的软质人造黄油、坚果和橄榄。多不饱和脂肪可见于坚果、种子、油和沙拉酱。

两种类型的多不饱和脂肪——ω-3 和 ω-6 脂肪——是健康饮食所必需的。ω-3 脂肪可见于多脂鱼类如鲑鱼,富含 ω-3 的鸡蛋,芥花籽油和核桃。ω-6 脂肪可见于一些坚果和种子、红花、葵花籽和玉米油。

健康饮食有助于降低动脉粥样硬化的风险。然而,尚不清楚是否在饮食中补充维生素、植物化学物质、微量矿物质,或辅酶 Q10 也有助于降低风险。

酒精摄入

适度饮酒的人群较饮酒过量或不饮酒的人群冠心病发病风险更低。酒精会使 HDL 胆固醇(好胆固醇)水平升高,它也会降低血栓和炎症的风险,并有助于保护机体免受细胞活动副产物的影响。然而,过量饮酒(男性每周超过 14 杯而女性每周超过 9 杯)可导致严重的健康问题,并增加死亡风险。大量饮酒的人群应减少饮酒量。不饮酒的人群也不应该开始饮酒。

血液高同型半胱氨酸水平(高同型半胱氨酸血症)

血液中同型半胱氨酸(一种氨基酸)水平非常高(通常因遗传性疾病所致)的人群的冠心病发病风险会增高,常易于在年轻时发病。然而,尚不清楚同型半胱氨酸水平高为何与动脉粥样硬化相关。患者使用可降低同型半胱氨酸水平的药物似乎并没有使死亡风险减小。

症状

症状取决于

  • 受累动脉的位置

  • 受累动脉是逐渐缩窄还是突发阻塞

逐渐缩窄的症状

如果动脉逐渐缩窄,动脉粥样硬化通常不会引起症状,直至动脉的内腔缩窄超过 70%。

动脉狭窄的首发症状可能是疼痛或痛性痉挛,在血流量不能满足组织的氧气需要时发生。例如,在锻炼时,因为心脏的氧气供应不足可能会感到胸痛或不适。这种胸痛(心绞痛)会在停止锻炼后几分钟内消退。走路的时候,因为腿部肌肉的氧气供应不足可能会感到腿部痉挛(间歇性跛行)。如果为一侧或两侧肾脏提供血供的动脉变窄,会导致肾衰竭或危险的高血压。

突发性动脉阻塞的症状

如果给心脏供血的动脉(冠状动脉)突然阻塞,会导致心脏病发作。给脑部供血的动脉阻塞可引起中风。腿部动脉阻塞可引起脚趾、足,或腿部坏疽

诊断

  • 血液检查,寻找动脉粥样硬化的风险因素

  • 影像学检查,寻找危险的斑块

如何诊断动脉粥样硬化取决于患者是否有症状。

有症状的人

应对出现提示动脉阻塞症状的病人进行检查以查找阻塞的位置和程度。应根据哪些器官受累进行不同的检查。例如,如果医生怀疑存在心脏动脉阻塞,则通常会做心电图 (ECG) 检查、进行血液检查以检测提示心脏损伤的某些物质(心脏标志物),有时也会做负荷试验心导管检查

某一器官中存在动脉粥样硬化的病人往往在其他动脉中也存在动脉粥样硬化。因此,当医生在一根动脉中发现动脉粥样硬化阻塞物时,例如在腿部,他们通常会进行检查以查找其他动脉的阻塞物,如心脏动脉的阻塞物。

医生也会检查动脉粥样硬化阻塞病人的某些风险因素。例如,医生会测定血液中葡萄糖、胆固醇和甘油三酯的水平。医生通常也进行这些检查,作为成人每年一次常规检查的一部分。

因为动脉中的一些斑块更容易破裂并引发血栓,医生有时会进行检查来查找这种危险的斑块。尚无明确的诊断检查,但医生会进行计算机断层扫描 (CT) 血管造影,在心导管检查期间进行血管内超声(使用置入动脉内的导管尖端的超声探头进行检查),做冠状动脉造影以及许多其他影像学检查和血液检查。

没有症状的人(筛查)

对于存在动脉粥样硬化有些风险因素但无症状的人群,医生通常会做血液检查,以测定血液中葡萄糖、胆固醇和甘油三酯的水平。医生通常也进行这些检查,作为成人每年一次常规检查的一部分。

一些医生建议,作为预防策略的一部分,应该对有风险因素但无症状的人群进行影像学检查,以确定是否存在动脉粥样硬化阻塞。这类检查包括心脏电子束 CT 和颈部动脉(颈动脉)超声检查。CT 也可用来检测冠状动脉内的硬化(钙化)斑块。此项检查的结果有时称为钙化评分。颈动脉超声造影术可发现动脉壁增厚,提示动脉粥样硬化。然而,许多医生认为这些检查很少会改变他们基于个人的其他的更容易发现的风险因素提供的建议。

预防和治疗

  • 改变生活方式以降低并发症风险

  • 有时使用药物

为了帮助预防动脉粥样硬化,人们需要

健康饮食有助于降低动脉粥样硬化的风险。在饮食中少摄入饱和脂肪、精制碳水化合物和酒精并且多摄入水果、蔬菜和纤维可降低心血管疾病风险。如果超重或肥胖,健康饮食和运动锻炼也可促进减肥。

吸烟者应戒烟。戒烟人群的风险只有继续吸烟人群的一半,不论他们在戒烟前的吸烟时间长短如何。

高血压患者应改变生活方式并服用降压药,以此降低血压。糖尿病病人必须严格控制血糖(葡萄糖)。

动脉粥样硬化高风险人群也可受益于服用某些药物。有帮助的药物包括:他汀类药物,可降低胆固醇(即使胆固醇水平正常或只是略微偏高也可服用);有些病例可服用阿司匹林或其他抗血小板药物(避免血小板彼此粘附并在血管内形成阻塞的药物)。阿司匹林和其他抗血小板药物可导致出血,所以这些药物只能用于动脉粥样硬化风险极高的患者。治疗高血压的一些药物和治疗糖尿病的一些药物也有助于降低动脉粥样硬化的风险。

治疗动脉粥样硬化的并发症

当动脉粥样硬化加重导致足以引起并发症时,必须治疗并发症。并发症包括

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
Two-Dimensional Echocardiography
视频
Two-Dimensional Echocardiography
Two-dimensional echocardiography provides a moving image of the heart...
3D 模型
查看全部
破裂的粥样斑块和凝血块
3D 模型
破裂的粥样斑块和凝血块

最新

顶部