默沙东 诊疗手册

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胸主动脉瘤

作者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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胸主动脉瘤是指主动脉胸段的动脉壁膨出(扩张)。

  • 胸主动脉瘤可能没有症状,也可能引起疼痛、咳嗽或喘息。

  • 动脉瘤破裂会引起剧烈疼痛(始于上背部,然后蔓延至下背部和腹部)、低血压和死亡。

  • 动脉瘤常在由于其他原因做影像学检查时被偶然发现,但医生需做 X 射线检查、计算机断层扫描或其他影像学检查,以明确动脉瘤的大小和确切位置。

  • 在动脉瘤破裂前,应尽可能的手术修复。

主动脉是人体最大的动脉。它接纳从心脏射出的富氧血,并通过细小分支动脉将血液分配到全身各处。胸主动脉是指流经胸腔的那一部分主动脉。

胸主动脉瘤的发生率与以前相比出现增长是因为胸部计算机断层扫描 (CT) 更加广泛地用于其他疾病的诊断。

大多数胸主动脉瘤由动脉粥样硬化所致。

胸主动脉瘤的常见类型是胸主动脉壁层退化(中膜囊性坏死),靠近心脏的一端主动脉膨胀。这种膨胀可导致心脏与主动脉之间的瓣膜(主动脉瓣)发生功能障碍,瓣膜不能正常关闭,从而使血液从瓣膜漏出并回流至心脏。该病称为主动脉瓣反流

半数左右的动脉瘤合并中膜囊性坏死的患者也存在一种结缔组织疾病——马凡氏综合征。另外一半原因不明,但其中许多患者患有高血压。

罕见情况下,梅毒可使最靠近心脏的主动脉形成动脉瘤。在其他情况下,细菌会因存在另一种感染(肺炎或尿路感染)而进入血流,附着在主动脉的某个部位并开始增殖。这种细菌感染可主动脉壁变得薄弱,并导致在该部位形成动脉瘤。

症状

胸主动脉瘤可能变得很大而不引起症状。如果出现症状,则是由于膨大的主动脉对周围器官、神经或肌肉造成压迫,因此具体症状取决于形成动脉瘤的位置。

典型的症状包括疼痛(通常在上背部)、咳嗽和喘息。胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管或周围气道,患者可出现咯血。压迫食管(食物进入胃的通道)可能引起吞咽困难。压迫声带(喉)神经引起声音嘶哑。

如果胸部某些神经受到压迫,患者可能出现一组症状,称为霍纳氏综合征。这些症状包括瞳孔缩小、眼睑下垂和面部一侧无汗。胸部异常搏动感可能是胸主动脉瘤的表现。胸片可能显示气管异常偏向一侧。

胸主动脉瘤破裂时,上背部出现剧烈疼痛。如破裂进一步发展,疼痛可以向下背部和腹部放射。合并心肌梗死时可出现胸部和上肢的疼痛。患者会由于内出血而迅速休克并死亡。

诊断

  • 影像学检查,如 CT 血管造影、磁共振血管造影或经食管超声心动图

医生可根据症状诊断胸主动脉瘤,也可在常规体检中发现提示胸主动脉瘤的征象,例如用听诊器听到心脏杂音或隆隆声,或有马凡氏综合征的身体特征。

由于其他原因进行 X 线胸片检查也有可能发现胸主动脉瘤。

计算机断层扫描 (CT) 血管造影磁共振血管造影或经食管超声心动图(使超声探头向下经过咽喉进入食管的一种超声检查)可用来确定胸主动脉瘤的确切尺寸。主动脉造影或 CT 血管造影通常可帮助医生决定需做哪类手术(若有)。

治疗

  • 血管内支架植入术或传统修复手术

  • 降压药

患者每 6 到 12 个月接受一次 CT 检查,以便医生监测动脉瘤并确定其是否膨大。

患者需服用一种 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或另一种降压药,以减慢动脉瘤的生长速率并降低破裂风险。若患者吸烟,则必须重视戒烟

最好在胸主动脉瘤破裂前进行治疗,所以,一旦胸主动脉瘤的宽度 ≥2.5 英寸(5.5 至 6.0 厘米),医生会建议修复。在马凡氏综合征患者中,胸主动脉瘤更易破裂,因此即使动脉瘤较小,医生可能也会建议手术修复。

选择哪种动脉瘤修复方法取决于许多因素,包括患者的年龄和整体健康状况以及主动脉和动脉瘤的解剖结构。总的来说,支架植入术目前是胸主动脉瘤的首选治疗方法,因为该方法的侵入性明显更小,不需开胸,从而可减少痛苦并缩短恢复期。开放性手术不太常用,通常仅在支架无法贴合主动脉形状时才会进行。

血管内支架是一种空心管,用织物构成,内有金属网作为支撑,可置入主动脉内的动脉瘤部位。在血管内支架植入术中,医生将一根细长导丝穿过腹股沟内的大动脉(股动脉)并上行进入夹层区域。然后,医生会沿着导丝滑动支架,使其推进至主动脉内的动脉瘤部位。接着,医生在主动脉受损部位内打开支架,使其形成稳定的血流通道。支架永久保留在相应位置。整个过程需时 2~4 小时,通常需住院 1~3 天。相比之下,开放性手术后的住院时间多为 5~8 天。

胸主动脉瘤支架移植修复术期间的死亡风险低于 4%,而对已破裂胸主动脉瘤实施支架移植修复术或外科手术期间的死亡风险高达 30% 至 50% 左右。如不进行治疗,胸主动脉瘤破裂常是致死性的。

如果梅毒或其他感染是引起动脉瘤的原因,医生会给予抗生素治疗该感染。通常,该动脉瘤也必须修复。

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