默沙东 诊疗手册

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腹主动脉分支闭塞

作者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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腹主动脉分支闭塞是指主动脉腹段的某条大动脉发生阻塞或狭窄。

  • 主动脉分支阻塞(闭塞)可归因于动脉粥样硬化、动脉壁肌肉的异常生长(纤维肌性发育不良)、血栓或其他疾病。

  • 阻塞导致该动脉的供血区域出现缺血相关症状(包括疼痛)。

  • 根据影像学检查结果可作出诊断。

  • 治疗方法是清除血栓、做血管成形术,或者有时需进行搭桥手术。

主动脉是人体最大的动脉。它接纳从心脏射出的富氧血,并通过细小分支动脉将血液分配到全身各处。腹主动脉是指流经腹腔的那一部分主动脉。腹主动脉的重要分支包括给以下器官供血的动脉

  • 肠(腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉)

  • 肾(肾动脉)

  • 腿(髂动脉)

从主动脉分支的动脉阻塞可能突然发作,也可缓慢进展。

主动脉瘤发生在哪些部位?

动脉瘤可出现在主动脉的任何部位。大多数见于腹主动脉。其余的见于胸主动脉,最常见于升主动脉。

主动脉瘤发生在哪些部位?

腹主动脉分支突然阻塞(急性闭塞)可能是因为动脉内形成血栓或者别处形成的血栓随血流移动至该动脉(栓塞),也可能因为动脉壁各层突然分离(夹层)。

腹主动脉分支逐渐阻塞可能是因为动脉硬化(动脉粥样硬化,胆固醇和其他脂肪物质 [粥瘤或动脉粥样硬化斑块] 在动脉壁内沉积)、动脉壁的肌肉异常生长(纤维肌性发育不良)或者腹部肿瘤长大导致动脉受压。

类似的阻塞可发生于下肢动脉,偶尔也见于上肢动脉(参见闭塞性外周动脉疾病)。

症状

突然阻塞会中断血流,立即引起重度疼痛。疼痛可能发生在腹部、背部或下肢,这取决于哪条动脉受阻。如果血流得不到恢复,会在数小时内发生器官衰竭和组织死亡(坏死)。

缓慢进展的阻塞表现出哪些症状取决于哪条动脉受累及动脉阻塞的严重程度。

主动脉末端和髂总动脉

主动脉末端分支的髂总动脉处如发生突然闭塞,双侧大腿会感突然疼痛、苍白、变冷。双腿可有麻木感,脉搏消失。一条髂动脉突然阻塞时,仅有一条腿出现症状。这些症状提示发生临床急症。

主动脉末端或双侧髂总动脉逐渐狭窄可导致行走时痉挛和疼痛(间歇性跛行),累及臀部和双侧大腿。下肢往往看上去正常,但也可有冷感或变得苍白。慢性闭塞也可引起勃起功能障碍。有时将跛行和勃起功能障碍同时出现的情况称为 Leriche 综合征。

肾动脉

单侧肾动脉突然完全闭塞,表现为该侧突然疼痛,并伴有血尿。这些症状提示发生临床急症。

单侧或双侧肾动脉逐渐、中度狭窄可不引起症状或影响肾功能。一侧或双侧肾动脉完全闭塞较少见,会发展为肾衰竭或高血压(肾血管性高血压)。高血压患者中不到 5% 有肾血管高血压。然而,肾血管性高血压很难控制。

肠系膜上动脉

肠系膜上动脉突然发生完全阻塞可引起重度腹痛、恶心和呕吐,是一种临床急症。起初,大多数这种闭塞病人会出现呕吐,并急需排便。由于大部分肠道由肠系膜上动脉供血,患者可能感觉严重不适与严重腹痛。医师触诊腹部时会出现触痛,但严重腹痛通常更突出,广泛而不确切。腹部可轻微膨隆。通过听诊器,医生最初可听到肠鸣音减少。之后,肠鸣音消失。粪便最初含有少量血液,但很快呈血样便。血压会下降,并且肠道部分区域死亡(称为坏死或坏疽)可能导致休克。

肠系膜上动脉逐渐狭窄的典型症状为餐后 30-60 分钟出现腹痛,这是由于消化过程中肠道需要更多的血供。腹痛发作通常较稳定,程度重,多位于脐周围。疼痛使患者害怕进食、体重下降。由于肠道血供减少,营养成分吸收很差,也是体重下降的原因之一。进食后感到疼痛的患者也可能会出现恶心、呕吐、便秘或腹泻。

肝动脉和脾动脉

肝动脉和脾动脉分别向肝、脾供血,如发生闭塞,后果通常也没有肠道主要动脉发生闭塞那么严重。不过,仍可能会损伤部分肝脏或脾脏。肝动脉闭塞的患者可能没有症状,也可能出现腹痛、发热和寒战、恶心、呕吐、皮肤发黄(黄疸)。

脾动脉闭塞的患者可能没有症状,也可能出现腹痛、发热和寒战。

诊断

  • 影像学检查

医生通常根据患者的症状以及体格检查期间的发现疑诊本病。双功彩超、计算机断层扫描 (CT) 血管造影、磁共振血管造影或传统血管造影等影像学检查用于确诊本病。

血管造影是一种有创检查方法,需将一根塑料软管插入大腿上部的一条大动脉,这项检查通常仅在需要做手术或血管成形术(通过在动脉内膨胀小球囊而将阻塞开通)时才进行。目的在于术前给医师呈现受累血管的清晰影像。用血管造影来决定是否做外科手术或血管成形术较少见。血管造影时,需通过塑料软管将造影剂(可在 X 光片上显影)注射至动脉内。进行 X 射线检查时,造影剂可显示动脉内侧的轮廓。血管造影可准确显示血管的直径,并在检测某些血管闭塞时比多普勒超声准确。

最近,大多数医学中心都采用侵入性较小的方法做血管造影,例如计算机断层扫描(CT 血管造影)或磁共振成像(称为磁共振血管造影,或 MRA)。这些检查方法不需将柔软导管插入大动脉,只需采用留置在手臂的一根标准静脉导管注射少量染液进入血流即可。

治疗

  • 通过血管成形术或清除血栓来恢复血流

急性闭塞是一种外科急症,需要清除血栓(栓子切除术)或者进行血管成形术或其他一些手术(如注射药物以分解血栓或紧急实施旁路手术),以恢复对受累区域的供血。

主动脉末端和髂总动脉

如发生主动脉末端和髂总动脉的突然、完全闭塞,应立即进行外科手术。进行栓子切除术时,将一根导管插入动脉,然后使用该导管将血栓移出或抽空,或者在开放性手术中切开动脉并手动移除血栓。

肾动脉

如果肾动脉突然发生完全阻塞,则需进行血管成形术并清除血栓。如果及时手术,可恢复血流和肾功能。

在血管成形术中,将一根尖端有球囊的导管插入动脉的狭窄部分,然后给球囊充气以清除阻塞,有时可在阻塞部位置入一个伸缩式金属网管(支架)以保持血管开通。现在,有些支架含有可缓慢释放的药物(药物洗脱支架),可防止阻塞再次形成。如果慢性阻塞引起症状,可能需要实施外科手术或血管成形术。抗血小板药物可能有帮助。

对于肾动脉逐渐发生的中度阻塞,只要血压受控并且血液检查提示肾功能正常,就无需特殊治疗。若发生肾血管性高血压,可使用降压药。通常至少需要 3 种抗高血压药物控制。血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂非常有用。使用 ACE 抑制剂时,必须监测肾功能。如果高血压持续且达到重度,或者肾功能恶化,医生可实施血管成形术或旁路手术以恢复肾脏血流。

肠系膜上动脉

如果肠系膜上动脉突然发生完全阻塞,只有立即实施血管成形术并植入支架、进行外科手术或药物治疗才能迅速恢复血供,进而挽救生命。为节约时间,患者往往没做诊断性检查就直接被推去手术。在手术过程中,医生可能会清除或绕开阻塞,有时也会切除受累肠段。

在进行血管造影诊断动脉阻塞的过程中,可给予药物,以溶解血栓或增宽(扩张)动脉。这些药物直接注入动脉,可能开通动脉阻塞。采用此办法有可能避免手术。患者存活与否,能否保住肠道,取决于血供恢复的速度。

如果肠系膜上动脉逐渐变窄,可使用硝酸甘油缓解腹痛,但仍需通过血管成形术或外科手术扩张动脉。

肝动脉和脾动脉

需手术开通肝、脾动脉闭塞处。

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