默沙东 诊疗手册

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腹主动脉分支闭塞

作者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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腹主动脉分支闭塞是指从源自主动脉的腹部较大动脉之一出现阻塞或狭窄。

  • 主动脉的分支会因动脉粥样硬化、动脉壁内肌肉异常生长(纤维肌性发育不良)、血栓或其他疾病而阻塞(闭塞)。

  • 阻塞可引起由该动脉负责供血的区域出现与缺血相关的症状,包括疼痛。

  • 影像学检查用于做出诊断。

  • 治疗方法是清除血栓、实施血管成形术,有时需进行搭桥手术。

主动脉是人体内最大的动脉。主动脉接纳左心室射出的富氧血,并通过从主动脉分出的较小动脉将血液分配到全身。腹主动脉是指流经腹腔的那一部分主动脉。腹主动脉的重要分支包括给以下部位供血的动脉

  • 肠(腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉)

  • 肾(肾动脉)

  • 腿部(髂动脉)

从主动脉分支出来的动脉可能突然阻塞,也可能逐渐阻塞。

Where Do Aortic Aneurysms Occur?

动脉瘤可出现在主动脉的任何部位。大多数见于腹主动脉。其余的见于胸主动脉,最常见于升主动脉。

Where Do Aortic Aneurysms Occur?

腹主动脉分支突然阻塞(急性闭塞)可能归因于该动脉内形成的血栓或从身体其他部位随血流运动而至的血栓(栓塞),或者由于动脉各层突然分离(夹层)而引起。

腹主动脉分支缓慢形成的阻塞可能归因于动脉硬化(动脉粥样硬化,胆固醇和其他脂肪物质 [粥样斑或粥样硬化斑块] 在动脉壁中沉积)、动脉壁内肌肉异常生长(纤维肌性发育不良)或者正在生长的腹部肿瘤压迫动脉。

类似的阻塞可见于腿部动脉,有时也发生在手臂动脉内(参见闭塞性外周动脉疾病)。

症状

突然阻塞会切断血流,立即引起剧烈疼痛。疼痛可能发生在腹部、背部或腿部,这取决于哪条动脉阻塞。如果血流得不到恢复,器官衰竭和组织死亡(坏死)会在数小时内发生。

缓慢发展的阻塞所引起的症状各异,取决于哪条动脉受累以及阻塞的严重程度。

主动脉下段和髂总动脉

主动脉末端分支的髂总动脉处如发生突然闭塞,双侧大腿会感突然疼痛、苍白、变冷。双腿可有麻木感,脉搏消失。一条髂动脉突然阻塞仅在患腿引起症状。这些症状是临床急症。

主动脉下段或双侧髂总动脉的逐渐狭窄可引起行走时抽筋和疼痛(间歇性跛行),累及臀部及双侧大腿。下肢往往看上去正常,但也可有冷感或变得苍白。慢性闭塞也可导致勃起功能障碍。有时,跛行和勃起功能障碍同时出现时被称为 Leriche 综合征。

肾动脉

单侧肾动脉突然完全闭塞,表现为该侧突然疼痛,并伴有血尿。这些症状是临床急症。

单侧或双侧肾动脉逐渐、中度狭窄可不引起症状或影响肾功能。一侧或双侧肾动脉完全闭塞较少见,会发展为肾衰竭或高血压(肾血管性高血压)。高血压患者中不到 5% 有肾血管高血压。但是,肾血管性高血压很难控制。

肠系膜上动脉

肠系膜上动脉的突然、完全阻塞可引起剧烈腹痛、恶心和呕吐,是一种医疗急症。起初,大多数这种闭塞病人会出现呕吐,并急需排便。由于大部分肠道由肠系膜上动脉供血,所以如病情加重可有严重的腹痛。医师触诊腹部时会出现触痛,但严重腹痛通常更突出,表现为广泛、不确切的压痛。腹部可轻微膨隆。通过听诊器,医生最初可听到肠鸣音减少。之后,肠鸣音消失。粪便最初含有少量血液,但很快呈血样便。血压下降和休克可能导致肠道某些区域死亡(称为坏死或坏疽)。

肠系膜上动脉逐渐狭窄的典型症状为餐后 30-60 分钟出现腹痛,这是由于消化过程中肠道需要更多的血供。腹痛发作通常较稳定,程度重,多位于脐周围。疼痛使患者害怕进食、体重下降。由于肠道血供减少,营养成分吸收很差,也是体重下降的原因之一。进食后疼痛的患者也可能出现恶心、呕吐、便秘或腹泻。

肝动脉和脾动脉

肝动脉和脾动脉分别向肝、脾供血,如发生闭塞,后果通常也没有肠道主要动脉发生闭塞那么严重。不过,仍可能会损伤部分肝脏或脾脏。肝动脉闭塞患者可能无症状,也可能出现腹痛、发热和寒战、恶心、呕吐和皮肤发黄(黄疸)。

脾动脉闭塞患者可能无症状,也可能出现腹痛、发热和寒战。

诊断

  • 影像学检查

医生通常根据患者的症状和体检结果疑诊该病。影像学检查(例如双功能超声检查、计算机断层扫描 [CT] 血管造影、磁共振血管造影或传统血管造影)可用于确诊。

通常,需要做血管造影,这是一项通过将一根塑料软管插入大腿上部某条大动脉而进行的有创检查,仅在做外科手术或血管成形术(通过给动脉内的小球囊充气来疏通闭塞部位)时进行。目的在于术前给医师呈现受累血管的清晰影像。用血管造影来决定是否做外科手术或血管成形术较少见。在血管造影中,医生会通过塑料软导管将一种在 X 光片上可见的造影剂注射到动脉内。当进行 X 光检查时,造影剂可显示动脉内部的轮廓。血管造影可准确显示血管的直径,并在检测某些血管闭塞时比多普勒超声准确。

最近,大多数医疗中心采用微创方法做血管造影,例如计算机断层扫描(CT 血管造影)或磁共振成像(称为磁共振血管造影或 MRA)。这些检查不需要将柔性导管插入大动脉,只需使用插入手臂的标准静脉导管将少量染液通过静脉注入血流。

治疗

  • 通过血管成形术或血栓清除术恢复血流

急性闭塞是一种需要清除血栓(栓子切除术)或者实施血管成形术或其他一些医疗操作(如注射药物溶解血栓或进行紧急搭桥手术)来恢复受影响区域血供的手术急症。

主动脉下段和髂总动脉

如发生主动脉末端和髂总动脉的突然、完全闭塞,应立即进行外科手术。做栓子切除术时,可将一根导管插入动脉,然后使用该导管将血栓去除或抽空,或者可在开放性手术中切开动脉并用手清除血栓。

肾动脉

如果肾动脉突然完全阻塞,需做血管成形术并清除血栓或者做外科手术。如果及时治疗,肾脏血流和肾功能可得以恢复。

在血管成形术中,医生将尖端有球囊的导管插入动脉的狭窄部分,然后给球囊充气以清除阻塞,有时将可扩张的金属网管(支架)置于阻塞部位以保持血管开放。现在,有些支架含有缓释药物(药物洗脱支架),可防止阻塞物再生长。如果慢性阻塞引起症状,可能需要做外科手术或血管成形术。抗血小板药物可能有帮助。

对于逐渐发生的中度肾动脉阻塞,只要血压受控并且血液检查提示肾功能正常,则无需特殊治疗。如果出现肾血管性高血压,可使用降压药。通常至少需要 3 种抗高血压药物控制。血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂尤其有用。使用 ACE 抑制剂时必须监测肾功能。如果高血压持续且严重,或肾功能恶化,则医生可能做血管成形术或搭桥手术以恢复肾脏血供。

肠系膜上动脉

如果肠系膜上动脉突然完全阻塞,那么只有通过立即实施血管成形术并植入支架、做外科手术或进行药物治疗的方式迅速恢复血供才能挽救生命。为节约时间,患者往往没做诊断性检查就直接被推去手术。在手术过程中,医师可能会移除闭塞动脉或行分流术,有时也会移除受累肠段。

如果在血管造影术中作出动脉阻塞的诊断,则可给予溶解血栓或增宽(扩张)动脉的药物。这些药物会直接注入动脉,可能会疏通阻塞部位。如果阻塞清除,则无需手术。患者存活与否,能否保住肠道,取决于血供恢复的速度。

如果肠系膜上动脉逐渐变窄,那么硝酸甘油可用来缓解腹痛,但仍需做血管成形术或外科手术以扩张动脉。

肝动脉和脾动脉

需手术开通肝、脾动脉闭塞处。

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