默沙东 诊疗手册

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腹主动脉瘤

作者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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小知识
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腹主动脉瘤是指主动脉腹段(腹主动脉)血管壁内出现膨隆(膨胀)。

  • 动脉瘤可引起腹部搏动感,破裂时会引起深部剧烈疼痛、低血压甚至死亡。

  • 医师常通过体检或因其他目的作影像学检查时发现动脉瘤。

  • 应给予药物降血压,如果动脉瘤较大或正在长大,应通过外科手术或在动脉瘤内置入支架的方法进行修补。

主动脉是人体内最大的动脉。主动脉接纳左心室射出的富氧血,并通过从主动脉分出的较小动脉将血液分配到全身。腹主动脉是指流经腹腔的那一部分主动脉。

主动脉瘤可见于任何年龄,但最常见于 50~80 岁男性。腹主动脉瘤呈现家族性发病倾向,多发于高血压人群,尤其吸烟的高血压患者。约 20% 的患者最终出现动脉瘤破裂。

腹主动脉瘤通常由于动脉粥样硬化所致的动脉壁薄弱而引起。主动脉壁感染可能是心脏瓣膜感染(心内膜炎)或全身感染(脓毒症)的并发症,血管炎症(血管炎)也可导致动脉壁薄弱。

Where Do Aortic Aneurysms Occur?

动脉瘤可出现在主动脉的任何部位。大多数见于腹主动脉。其余的见于胸主动脉,最常见于升主动脉。

Where Do Aortic Aneurysms Occur?

症状

腹主动脉瘤病人通常无症状,但一些病人会感觉到腹部搏动感。动脉瘤可引起疼痛,通常主要是背部的深部、穿透性疼痛。如果动脉瘤渗漏可能出现严重的,通常是持续性的疼痛。

动脉瘤破裂时,首要症状常是下腹和背部剧烈疼痛,动脉瘤上方腹部有压痛。如果由此引起重度内出血,患者可能很快进入休克状态。腹主动脉瘤破裂常常是致命的,若不治疗,总是会导致死亡。

Did You Know...

  • 小的动脉瘤很少破裂。

  • 患者可带瘤生存,但是一旦动脉瘤增长至一定大小时就会建议治疗。

诊断

  • 腹部超声检查或计算机断层扫描 (CT)

疼痛是一条有用的线索,但通常,只有动脉瘤较大或即将破裂时才会出现疼痛。许多动脉瘤患者没有症状,只是在常规体检或由于其他原因接受腹部影像学检查(如 X 光检查、CT 或超声检查)时才被偶然确诊。

医生可能会在腹部正中摸到一个搏动性包块。医生将听诊器放在腹腔中部时,可能会听到由于血流经过动脉瘤形成湍流而引起的呼呼声(杂音)。但体形肥胖,动脉瘤较大者不易通过查体发现。迅速增大的动脉瘤提示将要破裂,患者感疼痛,腹部触诊时有压痛。

腹部 X 光检查偶可发现瘤壁有钙沉积的动脉瘤,但除此之外,这项检查能提供的信息很少。其他一些诊断检查在探测动脉瘤并确定其大小方面的作用更大。通常超声可清楚显示动脉瘤的大小。一旦发现,就要每隔几个月复查一次超声,观察动脉瘤是否增大,以及增大的速度。

与超声检查相比,腹部 CT、尤其是静脉注射造影剂后进行的腹部 CT,可以更准确地显示腹主动脉瘤的大小和形状,但 CT 扫描会使患者受到辐射暴露。同样磁共振成像 (MRI) 在诊断上也很准确,但可能不如超声或 CT 更便捷。

治疗

  • 用人工移植物修补动脉瘤

宽度小于 2 英寸(5 厘米)的腹主动脉瘤很少破裂。仅需进行以下治疗:服用降压药降低血压;通过降胆固醇治疗和 阿司匹林降低与动脉粥样硬化相关的风险;以及戒烟。对吸烟者而言,戒烟非常重要。

影像学检查可估计动脉瘤增大速度并确定手术时机。早期可 3~6 个月检查一次,后期间隔时间不定,根据动脉瘤增大速度的而定。

宽度大于 2 至 2.5 英寸(5 至 5.5 厘米)左右的动脉瘤可能会破裂,所以除非对具体患者而言手术风险太大,否则医生通常会建议手术治疗。在马凡综合征患者中,较窄直径处的动脉瘤发生破裂的风险更高,所以,位于主动脉根部(最靠近心脏的那部分主动脉)且直径约为 1.5 英寸(4.5 厘米)的动脉瘤需提早修补。

手术治疗是指插入人造血管(移植物)修补动脉瘤。有两种方式可供选择:

  • 传统手术

  • 血管内支架植入修补术

如果做传统手术,需给予全身麻醉,然后从胸骨下到脐的正下方做一切口。将移植物缝在主动脉内,动脉瘤壁围绕在移植物周围,最后缝合切口。这个手术需要 3~6 小时,住院 5~8 天。术中插入移植物引起的死亡危险约为 2%~5%,但如果患者有其他严重的医疗状况,则可能更高。

血管内支架植入修补术是一种新型微创方法,现已应用于 70% 以上的病例。这种治疗采用区域麻醉(硬膜外麻醉),也就是只有腰部以下部位会失去感觉,但接受麻醉的患者不会失去意识。借助特制的穿刺针,使一根细长导丝经过股动脉穿行进入主动脉,到达动脉瘤处。带有支架移植物(类似于可折叠的网状吸管)的管子(导管)在导丝的指引下到达动脉瘤内。然后打开支架移植物,形成一条稳定的血流通道。这个过程需 2~5 小时,患者通常需住院 1~2 天。

选择哪种动脉瘤修补技术取决于许多因素,包括患者的年龄和总体健康状况以及主动脉和动脉瘤的解剖结构。一般而言,开放性手术适用于较年轻且更健康的人群,因为手术效果在至少生存 10 年的患者中可能会持续更长时间。血管内支架植入术适用于老年人或健康状况不佳且有可能无法在开放性手术中存活的患者。

已破裂腹腔动脉瘤的治疗

如果腹主动脉瘤破裂或即将破裂,则需紧急实施开放性手术或血管内支架植入术。急诊修补破裂动脉瘤的死亡风险约为 50%。血管内支架植入术引起的死亡风险较低(20% 至 30%)。动脉瘤破裂时,肾脏可能会由于血供中断或失血引起的休克而受到累及。如果修补破裂的动脉瘤后出现肾衰竭,则患者的生存概率很低。

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