默沙东 诊疗手册

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腹主动脉瘤

作者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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腹主动脉瘤是指主动脉腹段(腹主动脉)的动脉壁膨出(扩张)。

  • 动脉瘤可使腹部有搏动感,破裂时引起深部、剧烈疼痛,低血压甚至死亡。

  • 医师常通过体检或因其他目的作影像学检查时发现动脉瘤。

  • 应给予药物降压,如果动脉瘤较大或长大,需通过外科手术或动脉瘤内支架植入术进行修复。

主动脉是人体最大的动脉。它接纳从心脏射出的富氧血,并通过细小分支动脉将血液分配到全身各处。腹主动脉是指流经腹腔的那一部分主动脉。

主动脉瘤可见于任何年龄,但最常见于 50~80 岁男性。腹主动脉瘤有家族聚集倾向,高血压患者、尤其同时吸烟者易患腹主动脉瘤。约 20% 的患者最终出现动脉瘤破裂。

腹主动脉瘤常由动脉粥样硬化引起的动脉壁薄弱所致。主动脉壁感染和血管炎症(血管炎)也可引起动脉壁薄弱,而主动脉壁感染可为心脏瓣膜感染(心内膜炎)或全身感染(脓毒症)的并发症。

主动脉瘤发生在哪些部位?

动脉瘤可出现在主动脉的任何部位。大多数见于腹主动脉。其余的见于胸主动脉,最常见于升主动脉。

主动脉瘤发生在哪些部位?

症状

腹主动脉瘤病人通常无症状,但一些病人会感觉到腹部搏动感。动脉瘤可引起疼痛,通常主要是背部的深部、穿透性疼痛。如果动脉瘤渗漏可能出现严重的,通常是持续性的疼痛。

动脉瘤破裂时,首要症状常是下腹和背部剧烈疼痛,动脉瘤上方腹部有压痛。若造成重度内出血,患者可能很快休克。腹主动脉瘤破裂的致死概率高,若不治疗,则必定会致命。

你知道吗……

  • 小的动脉瘤很少破裂。

  • 患者可带瘤生存,但是一旦动脉瘤增长至一定大小时就会建议治疗。

诊断

  • 腹部超声检查或计算机断层扫描 (CT)

疼痛是一个有用的提示征象,但通常在动脉瘤较大或即将破裂时才会引起疼痛。许多动脉瘤患者并无症状,在常规体检或由于其他原因做腹部影像学检查(比如 X 射线检查、CT 或超声检查)时才被偶然诊断。

医生可在腹部正中部位摸到一个有搏动的包块。将听诊器放在腹部正中时,医生可听到呼呼的声音(杂音),这是血流经过动脉瘤形成湍流产生的。但对于体形肥胖者,即使动脉瘤较大也不易通过查体发现。迅速增大的动脉瘤提示将要破裂,患者感疼痛,腹部触诊时有压痛。

腹部 X 射线检查偶可发现瘤壁有钙沉积的动脉瘤,但此项检查能提示的其他信息很少。若要发现动脉瘤并确定其大小,需做其他更有用的诊断检查。通常超声可清楚显示动脉瘤的大小。一旦发现,就要每隔几个月复查一次超声,观察动脉瘤是否增大,以及增大的速度。

腹部 CT,尤其是静脉注射造影剂后,可比超声检查更准确地显示腹主动脉瘤的大小和形状,但患者会受到辐射暴露。同样磁共振成像 (MRI) 在诊断上也很准确,但可能不如超声或 CT 更便捷。

治疗

  • 实施修复术,用合成材料制成的移植物修复动脉瘤

宽度小于 2 英寸(5 厘米)的腹主动脉瘤很少破裂。仅需进行以下治疗:使用降压药降低血压;进行降胆固醇治疗并使用 阿司匹林以降低动脉粥样硬化的相关风险;戒烟。若患者吸烟,则必须重视戒烟。

影像学检查可估计动脉瘤增大速度并确定手术时机。早期可 3~6 个月检查一次,后期间隔时间不定,根据动脉瘤增大速度而定。

宽度大于约 2 到 2.5 英寸(5 至 6.4 厘米)的动脉瘤可能破裂,因此医生通常会建议手术治疗,但手术风险过大时除外。在马凡氏综合征患者中,动脉瘤在直径较窄处破裂的风险高,因此当主动脉根部(最靠近心脏的主动脉部分)的直径约为 1.5 英寸(4.5 厘米)时,需提早修复动脉瘤。

在手术中,需插入用合成材料制成的人造血管(移植物)以修复动脉瘤。有两种方式可供选择:

  • 传统手术

  • 血管内支架移植修复术

若采用传统手术,需给予全身麻醉,然后从胸骨下到杜脐正下方做一切口。将移植物缝在主动脉内,动脉瘤壁围绕在移植物周围,最后缝合切口。整个过程需时 3~6 小时,通常需住院 5~8 天。移植物置入手术过程中死亡的风险约为 2% 至 5%,但若患者还有其他严重疾病,死亡风险会更高。

血管内支架移植修复术是一种侵入性较小的新方法,目前应用于 70% 以上的病例中。只需局部麻醉(硬膜外麻醉)即可,这种麻醉仅使腰部以下感觉消失,但不会失去意识。通过一根特制穿刺针,将一根细长导丝穿行经过股动脉到达主动脉瘤处。带有支架(类似于网状的伸缩吸管)的管子(导管)在导丝的引导下,定位于动脉瘤内。然后打开支架,形成稳定的血流通道。整个过程需时 2~5 小时,通常需住院 1~2 天。

选择哪种动脉瘤修复方法取决于许多因素,包括患者的年龄和整体健康状况以及主动脉和动脉瘤的解剖结构。总的来说,开腹手术可用于年龄较轻、健康状况较好的人群,因为手术效果在至少继续生存十年的患者中可能会持续更久的时间。血管内支架移植修复术用于年老患者以及健康状况差并且可能会在开腹手术期间死亡的患者。

腹主动脉瘤破裂的治疗

如果腹主动脉瘤破裂或即将破裂,则需紧急实施开腹手术或植入血管内支架。急诊修补破裂动脉瘤的死亡风险约为 50%。植入血管内支架可使死亡风险降低至 20% 至 30%。如果动脉瘤破裂,肾脏血供可能中断,失血也可能导致休克,这些都会造成肾脏损害。若对破裂的动脉瘤修复后出现肾功能衰竭,患者生存的概率很低。

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