默沙东 诊疗手册

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异常心律概述

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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异常的心脏节律(心律不齐)是指过快、过慢或异常途径的心脏电传导所引起的不规则的心脏跳动。

  • 心脏疾病是引起异常心律的最常见原因。

  • 有时患者能意识到异常心律,但是很多时候患者仅能感觉到异常心律引起的后果,如虚弱或晕厥。

  • 诊断根据心电图。

  • 治疗包括恢复心脏正常节律和防止心律失常复发。

心脏是由心肌组织构成,包含四个腔的肌肉器官,在一生中高效、可靠而持续地运作。每个心腔的心肌壁按照一定的顺序收缩,在每次心搏耗费尽可能少的能量情况下泵出机体所需的血液。

心肌纤维的收缩受心脏电活动控制,而这种精确控制的电活动沿着独特的传导通路,以受控速度下传。引起每次心搏的电流自心脏起搏点(称为窦结或窦房结)发出,窦房结位于右上心腔(右心房)的顶部。心率由起搏点发放电流的频率决定。该频率受神经冲动和血流中某些激素浓度的影响。

心率由自主神经系统自动调节,自主神经系统由交感和副交感神经组成。交感神经由一个神经网络构成,称为交感神经丛,它发出的冲动可以增加心率。副交感神经是单向神经束,又称迷走神经,它发出的神经冲动能够减慢心率。

心率同样也被交感神经分支释放入血流的激素所影响:

  • 肾上腺素

  • 去甲肾上腺素

肾上腺素 去甲肾上腺素可增加心率。而由甲状腺所释放入血流的甲状腺素同样也能增加心率。

成年人处于静息状态下的正常心率通常为每分钟 60~100 次。然而,缓慢的心率在青年人群,特别是经常锻炼的人群中更常见。个体的心率在运动和如疼痛、愤怒等刺激的情况下会发生正常的波动。只有当心率过快(心动过速)、过慢(心动过缓)、不规则或心电冲动沿异常通路下传时,才视为异常心律。

正常电传导通路

由窦房结发出的电流首先通过右心房,随即传入左心房,引起两个心房的肌肉收缩,血液从心房被泵入靠下的心腔(心室)。然后电流传至位于靠近心室的低位心房壁之间的房室结。房室结提供心房和心室之间唯一的电连接通路。心房的其他部位通过不导电的组织与心室绝缘。房室结能够延迟电冲动的传导,这样心房就能够充分收缩,心室也可以在受到电刺激收缩之前得到充分的血流灌注。

跟踪描记心脏的电传导通路

窦房结(窦结)(1) 发出的电冲动通过右心房和左心房 (2),引起心房收缩。当电冲动到达房室结 (3) 时,会被略微延迟。随后下传到希氏束 (4),希氏束分支出进入右室的右束支 (5) 和进入左室的左束支 (5)。电冲动随后扩散入心室,引起心室收缩。

跟踪描记心脏的电传导通路

电冲动通过房室结后下传到希氏束,一部分纤维分支为左束支进入左心室,另一部分分支为右束支进入右心室。心电冲动最后规则地向心脏表面扩散,而心室肌则发生规律的收缩,将血液射出心脏。

病因

心律失常的最常见病因是患有某种心脏疾病,特别是冠状动脉疾病心脏瓣膜疾病心力衰竭。许多药物,包括处方药和非处方药,也包括用于治疗心脏疾病的药物,都可能导致心律不齐。一些心律失常因出生时存在的解剖异常(先天性先天缺陷)引起。心脏电传导系统与年龄相关的改变引起的一些心律失常更常见。

有时,某些心律失常没有明确病因。

快速性心律失常

快速性心律失常(快速性心律不齐)可能由于运动锻炼、情绪紧张、摄入过量酒精、吸烟或使用含刺激剂的药物(如感冒药和花粉热治疗药物)而引起。

过度活跃的甲状腺(甲状腺功能亢进)产生的甲状腺激素水平高,可引起快速性心律失常。

缓慢性心律失常

缓慢性心律失常(心动过缓)可能由于疼痛、饥饿、疲劳、消化系统疾病(如腹泻、呕吐等)或者吞咽动作(可过度刺激迷走神经)而引起。罕见情况下,迷走神经会因刺激过强而导致心脏停搏片刻。在大多数这类情况下,心律失常往往可自行消除。

而不够活跃的甲状腺(甲状腺功能减退)产生的甲状腺素水平低,可引起缓慢性心律失常。

症状

部分有异常心律的人能够自己感觉到。然而,不同人对异常心跳的感知(称为心悸)差别很大。有些人能感受到正常的心跳,而大多数人在左侧卧位时才能感受到自身的心跳。

心律失常的后果可能完全无害,也可能危及生命。心律失常的危险程度和它所引起的症状的严重程度并无绝对联系。某些危及生命的心律失常没有症状,而另一些不重要的心律失常可能引起重度症状。通常,基础心脏疾病的性质和严重程度比心律失常本身更加重要。

当心律失常损害心脏泵血能力时,会引起虚弱、运动能力下降、呼吸急促、头重脚轻感、头晕、晕厥(昏倒)或死亡。晕厥在心脏泵血量不足以维持正常血压时出现。如果这样的心律失常持续存在,就可能导致死亡。心律失常也可能使基础心脏疾病的症状(包括胸痛和呼吸急促)加重。引起症状的心律失常需要及时关注。

你知道吗……

  • 一些不重要的心律失常可能引起恼人的症状,而另一些危及生命的心律失常却可能没有前兆症状。

诊断

  • 心电图

通常,患者对症状的描述可以帮助医生作出初步诊断并确定心律失常的严重程度。需要考虑的最重要问题是心悸

  • 快或慢

  • 有规律或无规律

  • 持续时间短或长

另一个需要考虑的重要问题是心律失常是否引起症状。

医生还需要了解心悸是在静息时发生,还是仅在剧烈或过度活动时才发生,以及心悸是突然起止还是缓慢起止的。

通常需要采用某些诊断方法确定心律失常的确切性质及其病因。

心电图(ECG 或 EKG)是检测心律失常并确定其病因的主要诊断方法。它提供每个心跳时电流的图形表现。通常心电图只能记录很短时间的心律。

心律失常通常是间歇发生的,因此可用一种便携式的心电监测仪(称为霍尔特氏动态心电监测仪事件监测仪)持续记录心律,或在穿戴设备感测到异常心律并激活监测仪时记录。这种监测仪通常能记录 24 小时或者 48 小时,可以记录正常日常活动中不定时发生的心律失常。期间,被测者要在日记中记录下与心律不齐相关的活动和症状。

为了能检测到发生频率很低却危险的心律失常,医生有时会在患者左侧锁骨皮下植入一记录装置。这种装置能长时间置留在皮下。它通过无痛的电流方式将储存的异常心律记录透过皮肤传输出来。

有可疑的威胁生命的心律不齐的病人通常要住院观测。持续记录其心律,并通过床旁或护士站的电视监护器显示出来。这样,任何问题都能够及时发现。

其他诊断方法包括

在心内电生理检测时,需要将末端有微电极的导管通过静脉导人心脏。电极用来刺激心脏,监控心脏对刺激的反应,以此判断心律不齐的类型和首选的治疗方法。

ECG:读取波形

心电图 (ECG) 表示心跳期间心脏的电流活动。电流活动可分为若干部分,每一部分心电图存在一个字母名称。

每次心搏以源于心脏起搏点(窦房结或窦结)的冲动开始。该冲动会激动靠上的心腔(心房)。心房的激动用 P 波表示。

随后,电流下传至靠下的心腔(心室)。QRS 波群表示心室的电活动。

然后,心室必须经历一次电流变化,以便为下一次心搏做好准备。这种电活动称为恢复波,以 T 波表示。

在心电图中通常可见多种异常。其中包括既往心脏病发作(心肌梗死)、异常心律(心律失常)、心脏的血供和氧供不足(缺血)以及心脏肌肉壁过度增厚(肥厚)。

心电图显示的某些异常也可提示心脏壁的薄弱区域膨出(动脉瘤)。动脉瘤可因心脏病发作引起。如果节律异常(过快、过慢,或不规则),心电图也可显示心脏异常节律开始的部位。这些信息有助于医生确定病因。

ECG:读取波形

预后

大多数心律不齐既不会引起明显的症状,也不会影响心脏的泵血功能。因此这些心律不齐通常没有或仅有较少的风险,尽管患者感知到它时会产生明显的焦虑。然而,一些对自身无害的心律失常可引起更严重的心律失常。任何足以损害心脏泵血功能的心律失常都是严重的。其严重性部分取决于心律失常是起源于窦房结、心房、房室结还是心室。一般来说,起源于心室的心律失常比起源于心房的更加严重,而起源于心房的心律失常比起源于窦房结或房室结的更加严重。然而也有不少例外。

治疗

  • 抗心律失常药物,通常针对快速心率

  • 起搏治疗,通常针对缓慢心率

  • 实施电击,通常针对快速心率

对于心律失常没有危害但感觉困扰的患者,只要再次向患者保证其心律失常目前无害即可。有时在医生调整药物或剂量后,心律失常的发生频率明显下降甚至完全消除。避免摄入含酒精和咖啡因的食物和饮料,避免吸烟也会有明显的帮助。如果仅在运动过程中出现心悸,避免剧烈运动可能有助于治疗。有时病人需要停止驾驶,直至医生可确定治疗是否有效。

药品

抗心律失常药物有助于控制快速性心律失常,避免其引起难以忍受的症状或造成风险。目前没有一种药物可对所有人的各种心律失常实现控制。有时要试用好多药物,直到治疗效果满意为止。有时抗心律失常药物可能加重病情,甚至引起心律失常。这种效应被称为致心律失常作用。抗心律失常药物还可能引起其他副作用。

表格
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治疗心律失常的一些药物

举例

部分不良反应

注释

β-受体阻滞剂

Acebutolol

苯氧胺

倍他索洛尔

必索洛尔

卡维地洛

艾司洛尔

美托洛尔

Nadolol

普萘洛尔

Timolol

异常缓慢的心率(心动过缓)

疲劳

抑郁

可能掩盖低血糖

影响躯干及四肢的血液循环

失眠

性功能障碍

气短

气道痉挛(支气管痉挛)

一些 β 受体阻滞剂可增加甘油三酯(脂肪)水平

青光眼患者的眼压升高

这些药物可用于治疗室性早搏室性心动过速室颤阵发性室上性心动过速。它们也可用于减慢房颤房扑患者的心室率(靠下心腔——心室——的跳动速率)。

哮喘患者在服用这些药物之前,需咨询医生。

噻吗洛尔尚未在美国上市。

钙通道阻滞剂

地尔硫

Verapamil

便秘

腹泻

低血压

足部水肿

只有 地尔硫卓 维拉帕米等某些钙通道阻滞剂有效。它们可用于减慢房颤或房扑患者的心室率并治疗阵发性室上性心动过速。

地尔硫卓 维拉帕米能减慢电冲动在房室结的传导速度。

某些沃-帕-怀综合征患者不得使用维拉帕米或地尔硫卓。

地高辛

地高辛

恶心

呕吐

严重心律失常

如果剂量足够高,出现黄视症(视物出现黄绿色)

地高辛可减慢电冲动在房室结的传导速度。 地高辛用于减慢房颤或房扑患者的心室率并治疗阵发性室上性心动过速。

钾通道阻滞剂

胺碘达隆

阿齐利特

溴苄乙胺

多非利特

决奈达隆

伊布利特

Sotalol

维纳卡兰

对于所有钾通道阻滞剂:心律失常和低血压

对于胺碘酮:肺内瘢痕形成(肺纤维化)以及甲状腺、肝脏和眼睛异常。

对于索他洛尔(也属于 β 受体阻滞剂):与 β 受体阻滞剂的副作用相同

这些药物用来治疗室性早搏、室性心动过速、室颤、房颤和房扑。

胺碘酮具有毒性,因此只有某些心律失常严重或非常棘手的患者才可长期用药。

溴苄乙胺仅用于对危及生命的室性心动过速进行短期治疗。

阿齐利特、溴苄乙胺和维纳卡兰尚未在美国上市。

嘌呤核苷

Adenosine

气道痉挛

潮红(极短暂)

腺苷可减慢电冲动在房室结的传导速度。

腺苷用于终止阵发性室上性心动过速的发作。

哮喘患者不宜服用此药。

钠通道阻滞剂

丙吡胺

氟卡胺

Lidocaine

美西律

普鲁卡因胺

Propafenone

奎尼丁

心律不齐(可能是致命性的,尤其是患有心脏疾病的人群)

对于某些药物:

消化系统不适

眩晕

口干

眩晕

尿潴留

震颤

青光眼患者眼压升高

这些药物可减慢电冲动在心脏的传导速度。

这些药物用于治疗室性早搏、室性心动过速和室颤并可使房颤或房扑转复至正常心律(心脏电复律)。

除了 利多卡因 美西律之外,这些药物也可用于预防房颤或房扑发作,有时还可用来预防阵发性室上性心动过速。

人工心脏起搏器

人工心脏起搏器是可代替心脏自身起搏点(窦房结)工作的电子仪器。它通常运用外科方法植入左或右锁骨下皮下。起搏器通过从静脉延伸至心脏的导线与心脏联系。由于有新的低能耗电路和电池设计,这些起搏器目前一般能工作 10~15 年。

有些人适合采用无导线起搏器。这种起搏器不需使用导线连接起搏器与心脏。医生在腹股沟内做一个小切口,使用导管将起搏器直接插入右下心腔(右心室)。

新的电路设计几乎完全排除了手机、汽车发动、雷达、微波、安全监测系统的影响。然而,某些仪器仍能干扰起搏器工作。例如用于手术止血、磁共振成像 (MRI) 和透热疗法(将热能透入肌肉组织的物理治疗)的仪器就会干扰起搏器工作。然而,磁共振成像与某些类型的起搏器共用也可以是安全的,这取决于起搏器的构造。

控制心跳:人工心脏起搏器

人工起搏器是代替心脏自身起搏点(窦房结)工作的电子仪器。它们可产生启动心脏每次心跳的电脉冲。起搏器由脉冲发生器(包括电池)和连接起搏器和心脏的导线构成。

起搏器通过手术植入人体。使用药物局麻手术区域,然后将导线从位于锁骨下静脉导入心脏。局部切开分离组织后,将大小如银质美元的脉冲发生器植入锁骨下的皮肤下,连接导线。缝合切口。通常这一过程需要 30-60min。手术后病人很快即可回家休息或只要在医院待很少几天即可。起搏器的电池一般能持续工作 10-15 年。然而,仍应该定期检测。更换电池是一个很快的过程,只需替换脉冲发生器。

心脏起搏器分很多类型。大多数都能感应心脏的电活动。它们允许心脏自身起搏信号对心率的控制,只有当自身起搏信号脱失或频率异常时,起搏器才会开始接管对心脏的起搏。医生在植入起搏器前可为起搏器编写程序。编程可确定触发起搏的事件和心率。医生还可以在植入起搏器后使用紧贴在皮肤上的装置重新为起搏器编程。某些起搏器可根据人体的活动自动调整起搏频率,当运动时增加起搏频率,休息时减慢起搏频率。

控制心跳:人工心脏起搏器

起搏器最常用于缓慢型心律不齐患者的治疗。当心率低于设定的临界点时,起搏器便开始发放电脉冲。起搏器有时可用来治疗快速性心律失常,起搏器通过发放一连串的电冲动来减慢心率,从而使快速性心律失常恢复正常。

心脏再同步疗法 (CRT) 是心脏起搏器的另一个用途。某些心脏疾病患者的四个心腔不能按照正常的顺序收缩。对于有些心力衰竭患者,配有三条导线的特殊起搏器可使心脏恢复正常收缩顺序并改善疾病结局。

恢复正常节律

有时对心脏施以电击可以中止快速的心律不齐,让心脏恢复到正常节律。因这种目的而施行的电击,被称为心脏复律、除颤或电复律,取决于用于哪种异常心律。

心脏电复律可治疗房颤等起始于心房的心律失常,也可用于室颤等起始于心室的心律失常。然而,电休克不能重启根本没有电活动的心脏(心搏停止)。用于施行电击的仪器(除颤仪)可被医师、护士、急救医士或消防队员所操作。

可置入一种约为半副纸牌大小的植入式心脏复律除颤仪 (ICD)。大多数设备如同起搏器一样可以通过血管植入人体内,因而排除了需要开胸手术的风险。另一种 ICD 植入于皮下,而不是经由血管植入。

有时,如果患者长时间不需要 ICD,则可使用一种背心式可穿戴除颤仪。

ICD 持续监测心率和心律,自动检测快速性心律失常,并实施起搏治疗或电击以使心律失常转复至正常心律。这种仪器最常用于可能发生猝死的心律失常患者。ICD 还可以像起搏器一样,通过发送电脉冲来改善心律缓慢。ICD 发出一个电脉冲时,胸部会有轻微被击打的感觉。电脉冲更强时,可能会觉得像是被踢到。

ICD 植入者能安全地在大多数家用电子设备(包括微波炉)以及机场安检探测器旁边活动。然而,一些有强磁场或强电场的设备会干扰 ICD。例如,手术过程中用于止血的电烙设备、透热疗法设备(物理疗法,使用无线电波向肌肉传递热量)有时包括核磁共振。

ICD 不能防止心律失常的发生,因此通常仍须服用药物。这类设备的寿命约为 5 至 7 年。植入 ICD 者如感觉到设备的电脉冲即便是感觉良好也应该在一周内联系自己的 ICD 植入诊所或专家。设备能记录下患者的心律,进而使医生能够了解到出现电脉冲的原因。电脉冲出现之前或之后马上出现其他症状,如呼吸局促、胸部不适或心悸,或多次出现电脉冲可能提示会有更严重的问题。这类患者应该立刻去看急诊。

自动体外除颤仪 (AED)容易操作,使用者只需接受极简单的培训。例如,在急救指导中了解 AED 用法的人们就可使用该仪器。AED 能自动监测到心律不齐状态,评判实施电击是否可行,并能自动对适合的患者施以电击。机场、运动场、酒店、大型购物中心等许多公共场所都配备这种仪器。

破坏异常组织(消融)

某些类型的心律失常可通过外科手术或其他侵入性方法治疗。心脏异位心律可以通过破坏或移除相应区域而得到控制(消融术)。

最常用的方法是通过射频消融(通过尖端插入心脏的微小电极导管发出特殊频率的能量)破坏异常部位。该手术对不同类型心律失常的治疗成功率存在差别,对较复杂心律失常(房颤、房性心动过速和室性心动过速)的成功率为 60% 至 80%,对治疗应答性较好的心律失常(室上性心动过速)的成功率为 90% 至 95%。完成手术需要数小时,患者只需住院 1~2 天。

消融术也可以通过冷冻组织来完成(称为冷冻消融术)。

在消融术开始前,医生会进行电生理学检查,以确定需要破坏或移除的区域。

较少情况下也可通过心脏直视手术将病变区域破坏或移除。有时当通过导管的消融术治疗无效时,需要进行手术治疗。也有些情况,患者因其他原因需要做心脏手术,如更换心脏瓣膜时,可同时进行异位节律手术治疗。

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