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默沙东 诊疗手册

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心房颤动和心房扑动

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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心房颤动和心房扑动是指导致心房(上部心腔)急速收缩的超快放电模式,某些电冲动会到达心室,有时使心室收缩比正常水平更快、效率更低。

  • 这类疾病通常源于心房扩大。

  • 症状取决于心室收缩的速度,症状可能包括心悸、无力、眩晕或头晕、呼吸急促和胸痛。

  • 心电图 (ECG) 用于该病的明确诊断。

  • 治疗包括药物减缓心室的收缩,有时用药物或电击复律治疗恢复正常心律。

(也可参见异常心律概述。)

心房纤颤和心房扑动在老年人群和患有心脏疾病的人群中更为常见。心房纤颤较心房扑动更常见。患有心房扑动的许多病人也存在心房颤动的发作。心房纤颤和心房扑动可反复发作或呈持续性。

心房颤动

心房颤动时,电冲动由心房内部和周围的许多区域触发,而不仅仅是一个区域(窦房结——见图跟踪心电传导通路)。由此产生的电信号是混乱无规律的,因而使心房壁颤抖而不是收缩。因为心房不能正常收缩,使心房不能帮助将血液泵入心室。当心房不能帮助泵血到心室时,心脏的最大泵血量会减少约 10%。最大输出量略降通常不会出现问题,但对于有心脏疾病的患者则不然、特别是在其用力时。

只有一部分混乱的电脉冲能通过房室结传导到达心室。因此,心室搏动不规则。对于大多数未接受过治疗的心房颤动患者,电冲动以比正常水平更快的速度传导至心室(通常每分钟 140~160 次,与此相比,正常心率约为每分钟 60~100 次)。运动时甚至会出现更快的速率。

心房扑动

在发生心房扑动时,心房电活动是协调的,不同于心房颤动。因此,心房可以收缩,但是是以极快的速度收缩(每分钟 250~350 次)。这个速度太快以致于不是每个冲动都能通过房室结到达心室。对于大多数没有接受治疗的患者,每一秒到达心室的心房冲动,可导致心室率高达每分钟 150 次。

ECG: Reading the Waves

心电图 (ECG) 表示心跳期间心脏的电流活动。电流活动可分为若干部分,每一部分心电图存在一个字母名称。

每次心搏以一来源于心脏起搏点(窦房结)的脉冲开始。脉冲首先激动心脏的上部腔室(心房)。心房的电活动用 P 波表示。

随后脉冲向下激动心脏下部腔室(心室)。QRS 波群表示心室的电活动。

然后,心室必须经历一次电流变化,以便为下次心搏做好准备。这种电活动称为恢复波,以 T 波表示。

通常可在心电图上显示许多类型的异常。如既往的心肌梗死、心律失常、心脏供血供氧不足(缺血性心脏病)、心肌肥厚。

心电图上显示的某种异常也可提示心壁的薄弱区域凸起(动脉瘤)。动脉瘤可因心脏病发作引起。如果节律异常(过快、过慢,或不规则),心电图也可显示心脏异常节律开始的部位。这些信息有助于医生确定病因。

ECG: Reading the Waves

Atrial Flutter

心房扑动是一种有规则的节律,具有锯齿状的特征性“扑动”波。

Atrial Flutter

病因

在没有心脏疾病的情况下,心房纤颤或心房扑动也可能出现。更常见的是,这些心律失常由于如下状况而引起

风湿性心脏病(风湿热可引起心脏瓣膜病变)、高血压可导致心房扩大,使心房纤颤和心房扑动的发生更常见。

并发症

主要并发症包括:

  • 心房血凝块

  • 心率快,导致心脏输出量降低

心房颤动或心房扑动时,心房在每次搏动时不能把血液全部排入心室。随着时间的推移,心房内的一些血液可能淤积,并可能形成血栓。这些血凝块可能在自发的或通过相应的治疗使心律转复后的短时间内碎裂。这些碎片可能进入左心室,随血流前行(变成栓子),栓塞在相应大小的小动脉处。如果血栓碎片阻塞脑内某动脉,就会发生中风。罕见情况下,中风是心房颤动或心房扑动的首发体征。

当心房颤动或心房扑动导致心跳过快时,心室没有足够的时间被血液完全充盈。因为心室不能得到充分的充盈,心脏泵血数量减少。这种减少可能导致血压下降,甚至可能发生心力衰竭

Did You Know...

  • 因为房颤时血液冲入心房,可能形成血凝块,所以心房颤动是中风的强烈的危险因子。

症状

心房颤动和心房扑动的症状在很大程度上取决于心室搏动速度。心室率正常或只是略微增加(少于每分种 120 次左右)时,一般不会引起症状。心室率偏高会使人感觉心跳异常(心悸)、引起气短或胸痛。

心房纤颤病人的脉搏通常极不规则且频率较快。而心房扑动患者的脉搏则表现为规则或不规则而快速。

心脏泵血功能减低可能引起虚弱、头晕及气短等症状。某些人,尤其是年老者和患有心脏疾病的病人,可出现心力衰竭及胸痛。极罕见的情况下,这类患者可能出现休克(血压极低)。

诊断

  • 心电图

医生根据症状诊断心房颤动或心房扑动,然后通过心电图 (ECG) 确诊。

做心脏超声检查(超声心动图)。它帮助医生评估心脏瓣膜功能和寻找心房血凝块。

医生们通常也通过血液检测来查看是否有甲亢。

治疗

  • 减缓心率

  • 抗凝药

  • 恢复正常心律

  • 消融术

心房纤颤和心房扑动的治疗可以分为控制心室率或转复为正常心律或治疗原发病三种。通常会给予预防血栓和栓子形成的药物(抗凝药或阿司匹林)。

治疗潜在的疾病很重要的,但并不是总能缓解房性心律失常的病情。然而,治疗甲状腺功能亢进、手术纠正心脏瓣膜疾病或心脏的先天缺陷也许会有帮助。

减缓心率

通常,治疗心房纤颤或心房扑动的第一步是减慢心室搏动,从而提高心脏泵血效率。药物治疗通常可以减缓心室搏动。首选药物多为钙通道阻滞剂(如维拉帕米或地尔硫卓),这类药物可减慢电冲动向心室传导的速度(见表治疗心律失常使用的一些药物)。可以用 β 受体阻滞剂如普萘洛尔或阿替洛尔。对于有心衰的患者,可以使用地高辛。

恢复正常心律

心房颤动或心房扑动可能会自然转复为正常节律。但在有些人中,必须主动采取措施,将上述心律失常转复为正常心律(心脏电复律)。这类人群包括那些心房颤动或心房扑动引起心力衰竭或其他低心输出量低症状的患者。

在恢复正常心律之前,由于在心脏电复律期间存在血栓阻断血流并引起中风的风险,因此必须采取措施预防血栓。

如果心房颤动或心房扑动持续 48 小时以上,医生在尝试转复之前,会先让患者服用一种抗凝药(例如华法林)三至四周。医生也可以选择给予短效抗凝剂如肝素,做超声心动图检查。如果超声心动图显示心内没有血栓,患者可以立即接受心脏电复律。如果心律问题清楚的少于 48 小时,病人在转复之前不需要抗凝治疗。但是,大多数患者需在转复后服用一种抗凝药至少 4 周。

转复心律的方法包括

  • 电击(同步电复律)

  • 药物

对心脏电击是最有效的方法。仅在心脏电活动的某个特定点上给予同步化电击(同步心脏电复律),以防引起心室颤动。心脏电复律对 75%~90% 的病人有效。

某些抗心律失常药(最常见的是胺碘酮、氟卡胺、普鲁卡因胺、普罗帕酮或索他洛尔——见表治疗心律失常使用的一些药物)也可能使心律恢复正常。然而,这些药物仅可有效治疗约 50~60% 的病人,并常会引起副作用。

心律失常发生的时间越长,心房变得越大,基础心脏疾病越严重,无论哪种方式,转为正常心律的可能性都越小(尤其是患病 6 个月及 6 个月以上的病人)。成功转为正常心律后,再次复发的可能性依然很高,即使服用药物防止复发(尤其是已经使用的将心律不齐转为正常心律的药物中的一种)。

消融术

罕见情况下,当其他所有房颤治疗都无效时,可采用消融术破坏房室结。消融术通常利用插入心脏的温度极高或极低的导管尖端杀灭组织。如果这种方法无效,则可用射频消融破坏整个房室结,完全阻断心房到心室的电传导并减慢心室率。然而,消融术后需植入永久性的人工心脏起搏器来起搏心室。

另外一种消融措施破坏肺静脉附近的心房组织(肺静脉隔离)。肺静脉消融术隔离房室结但不常获得成功 (60%~80%),并且有明显的并发症发生的风险 (1%~5%)。相应的,这项措施只能在一些年轻并且对于药物有抵抗的房颤病人身上实施,并且这些病人不能有其他的心脏疾病。

对于有心房扑动的患者,可借助消融术来中断心房的扑动循环,并永久性地重新建立正常心律。这种治疗可在 90% 左右的患者中获得成功。

预防血栓

当心房颤动或心房扑动转复为正常心律时,有必要采取措施预防血栓形成(以及血栓导致的中风)。大多数病人在长期治疗过程中通常也需要采取这些措施。医生通常会给予一种抗凝药,例如华法林、达比加群或凝血因子 Xa 抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班)。不能给予抗凝药的病人可给予阿司匹林,但是阿司匹林不如华法林有效。

另外,心房颤动只发作一次并转复为正常节律(自发的或者通过治疗)的健康人,只需要 4 周的抗凝治疗。如果患者曾经多次发生心房颤动或心房扑动或者接受治疗后仍存在这类心律,则需无限期服用药物预防血栓形成。

对于有一个或者多个卒中风险因素的病人,医生应给予华法林或者其他抗凝药。这类危险因素包括

  • 年满 65 周岁

  • 高血压

  • 糖尿病

  • 心力衰竭

  • 有中风或短暂脑缺血发作病史

  • 累及血管的疾病

  • 女性

有些无上述危险因素的患者可服用阿司匹林,也有一些患者无需接受任何中风预防治疗。

甚至在心房颤动或心房扑动转复为正常节律后,医生通常也会继续抗凝治疗,一般需要终生服药。这种抗凝治疗是必要的,因为心律失常可能会无意识复发。危险的血栓可在上述疾病发作过程中形成。

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