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默沙东 诊疗手册

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休克

作者:

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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小知识
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休克是一种危及生命的状况,这时向器官输送的氧气量低,引起器官损伤,有时甚至造成死亡。血压通常很低。

(也可参见低血压。)

  • 有若干原因可引起休克:血容量低、心脏泵血功能不全或血管过度增宽(扩张)。

  • 当休克的病因是血容量低或心脏泵血功能不全时,患者可能无精打采、困倦或意识模糊、皮肤湿冷、肤色通常发青或苍白。

  • 当休克是由于血管过度扩张引起时,症状有所不同,皮肤温暖、潮红,脉搏强而有力,而不是脉无力。

  • 当患者处于休克状态时,应予保暖、抬高下肢。

  • 静脉输液、吸氧,有时用药帮助恢复血压。

在美国,急诊科对休克病例的报告每年超过 1 000 000 例。当血压过度降低、以致机体的细胞不能获得充足供血并由此得不到足够氧气时,患者会进入休克状态。这样就造成了细胞迅速而不可逆地损害,包括脑、肾脏、肝脏和心脏在内的脏器就会停止正常的功能。如果不能立即恢复血液灌注,这些器官可能发生不可逆的损害或坏死。若损害或死亡的细胞数量过大,则器官会发生衰竭,甚至导致患者死亡。

多器官功能障碍综合征 (MODS) 是指两个或多个器官衰竭。若被诊断为本病,患者的死亡概率相当大。休克患者需要立即接受紧急治疗,通常需入住医院的重症监护病房。

Did You Know...

  • 休克和突然发生的情绪紧张没有关系。

虽然低血压通常是引起休克的原因,但在休克的早期阶段血压可能并不低。没有休克的人也会出现低血压。

除此之外,另外一种不同性质的休克则是由情绪应激引起。

病因

有若干原因可引起休克:

Did You Know...

  • 有些休克患者的血压非常低,以致用袖带式血压计测不出血压。

低血容量性休克

低血容量造成随心脏每次搏动的回心血量减少,因此每次搏动的输出到身体和细胞的血量也下降。

血容量低的可能原因是:

  • 重度出血

  • 体液过量丢失

  • 液体摄入不足(不太常见)

血液迅速丢失的可能原因是

  • 外出血,如外伤所致出血

  • 内出血,如胃或肠溃疡(消化道出血)、血管破裂或异位妊娠(宫外孕)破裂

血液以外的体液过量丢失可能归因于

身体残疾(如重度关节疾病)或智力障碍(如阿尔茨海默病)的患者尽管感到口渴但可能无法获得充足饮水,从而造成液体摄入不足。

心源性休克

心脏泵功能不全也能造成心脏每搏输出量的减少。泵血功能不全的最常见原因是

分布性休克

血管过度扩张(血管扩张)会增加血管容量并降低血压。这可减少血流量和输送到器官的氧气量。

血管过度扩张的可能原因是

  • 严重过敏反应(过敏性休克

  • 重度细菌感染(由这种感染引起的休克被称为感染性休克

  • 过量服用扩张血管的药物或毒物

  • 脊髓损伤和罕见的脑损伤(神经源性休克)

  • 某些内分泌疾病(如艾迪生病

不同原因导致血管扩张的机制各不相同。例如,脊髓损伤会阻断从脑到血管的正常情况下可使血管收缩的神经;毒物或细菌释放的毒素会直接引起血管扩张。

症状

低血容量心脏泵血功能不全导致的休克在症状方面是相似的。

  • 疾病的首发症状是为无精打采、困倦和意识模糊。

  • 皮肤变湿冷并常见肤色发青和苍白。

  • 如果挤压皮肤,肤色的恢复较平常更慢。

  • 皮下青色线状网络的血管会变得更明显。

  • 脉搏微弱且快速,除非缓慢的心跳引起休克。

  • 通常,无头晕或昏厥的病人无法坐起。

  • 呼吸快速,但如果死亡迫在眉睫,呼吸和脉搏都会慢下来。

  • 休克时血压非常低,往往不能被袖带式血压计测量出。

  • 排尿减少并最终停止

  • 最终,病人可能昏迷和死亡。

如果休克是由于血管过度扩张而引起,症状有所不同。尤其在早期,皮肤是温暖而潮红的,脉搏强而有力,而不是微弱无力。但是之后,血管过皮扩张也可以引起皮肤湿冷且出现嗜睡。

在休克的最早阶段、特别是感染性休克,许多症状都未出现或要仔细观察才能发现。在老年人,唯一的症状可能是意识不清。尿量可能减少(因为肾脏血供减少),废物堆积在血液内。血压可能偏低。

诊断

  • 血液化验

  • 根据可能的病因做其他检查

休克的主要诊断依据是医生通过评估发现有器官损伤的证据。例如,患者

  • 可能意识水平降低

  • 可能不生成尿

  • 手指或脚趾可能发青

患者也可能显示出机体试图针对血容量低或心脏泵血功能不全的问题启动代偿机制的迹象。例如,他们可能心率加快、呼吸迅速或大量出汗。

血液检查有助于诊断,但不能仅凭血检发现作出诊断,医生需逐个评估血检结果的变化趋势(即恶化或改善),并考虑患者的总体状况。

有一项血液检查(乳酸水平)可检测血液中由于细胞活动所产生废物的数量。医生可根据血乳酸水平升高判断,器官得不到充足供氧并且患者可能休克。

如果血液检查结果显示白细胞计数偏高或偏低或者体内有细菌或其他微生物,则有助于确定患者存在可能引起感染性休克的感染。

血液检查也可能提示特定器官受损。例如,肌酐水平高提示肾损伤,肌钙蛋白水平高提示心脏受损。

医生会根据引起休克的可能原因做其他一些检查。例如,如果医生怀疑重度感染,则会做血液和其他体液培养。如果有迹象表明患者存在心脏问题,则医生可能会做心电图和其他心脏影像学检查

预后

如不及时治疗,休克可导致死亡。经过治疗后,休克的预后取决于

  • 休克的病因

  • 患者的其他疾病

  • 是否存在任何器官衰竭及其严重程度

  • 从休克发生到开始治疗的时间

  • 给予的治疗类型

多器官功能障碍综合征存在显著的死亡风险。受累器官越多,死亡风险越高。无论治疗与否,严重心脏病发作后发生休克引起死亡或感染性休克引起死亡的可能性高,特别是老年患者。

治疗

  • 打急救电话和止住任何出血

  • 静脉 (IV) 输液和/或输血

  • 有时使用升压药

  • 根据病因采取其他措施

初期治疗

最重要的是打急救电话,并止住任何大出血。然后,使患者躺下并保暖,将其双腿抬高。

当急救人员赶到后,可能会用面罩给氧或插入呼吸管提供氧气。可能快速、大量地静脉补液,以升高血压。

到达急诊科时,如果因出血引起休克,可能会给患者输血。如果有出血,应立即输血治疗,若来不及进行交叉配血,可先输注 RH 阴性的 O 型血液。

如果休克是由重度感染引起的,医生会静脉输注液体和抗生素。如果休克是由心脏病发作或其他心脏问题引起的,则可能需要进行其他医疗操作或外科手术。

对于某些类型的休克,可能会静脉给药以升高血压。但是,医生会尽可能缩短使用这类药物的时间,因为它们可减少体内其他组织的血供或引起心律问题。药物升高血压的作用机制是

  • 收缩血管,例如,当医生给予肾上腺素(用于过敏性休克患者)或去甲肾上腺素(有时用于发生其他形式休克的患者)时

  • 提高心脏泵血的能力,例如,当医生给予多巴酚丁胺或米力农时

对因治疗

如果出血或体液流失的问题持续存在,或者休克是由心脏病发作、感染或其他与血容量无关的问题引起的,则静脉输液、输血和药物治疗可能不足以纠正休克。针对引起休克的原因进行治疗至关重要。

心脏泵衰竭引起的休克,应尽量改善心脏功能。除了补液和药物治疗之外,其他疗法包括经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 或冠状动脉旁路移植术(如果病因是心脏病发作)。如果病因是心脏瓣膜受损或心壁破裂,也可能需要手术。如果有过量液体压迫心脏(称为心脏压塞),可通过引流针或手术进行引流。

当休克是由感染引起时(如脓毒症),治疗感染的方法包括使用抗生素和清除感染源。当休克是由出血引起时,可能需要手术止血。如果休克是由内分泌疾病(如艾迪生病)或过敏性休克而引起,可能需要使用皮质类固醇。

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