默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

加载中

控制医疗保健成本

作者:

Roger I. Schreck

, MD

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
点击此处进入专业版

仅使用降低以下费用的策略即可控制或降低医疗保健成本:

  • 人们支出的医疗保健服务费用

  • 提供者获得的服务补偿费用

  • 经营医疗保健生意的间接费用(间接费用不包括提供医疗保健所需的成本)

(另请参见医疗保健财务概述。)

实现这些目标的某些方法会损害医疗保健质量,而其他一些方法可能会改善医疗保健。可能很难预测医疗保健系统中重大变更所产生的影响。在变更之前,其效果通常未知。理想情况下,降低成本不应损害医疗保健质量。

  • 传统上,作为一种控制成本的方式,保险公司通常限制人们获取医疗保健的机会(因为平价医疗法案的要求而正在减少的一种策略)。

  • 与消除和识别不必要的医疗保健相比,对其进行界定更容易。

  • 尚不清楚改善健康的策略是否可降低总医疗保健成本。

  • 用于降低医疗保健成本的许多策略也存在重大缺点。

  • 降低保险公司和医疗保健提供者的间接费用以及改革医疗事故法可有助于降低医疗保健成本。

一些策略会产生负面影响,因为它们使得必需或预防性护理的获得更加困难。然后疾病可能会进展,从而降低治疗有效的可能性并导致残疾或甚至死亡。其他策略可改善护理。

很难评估不同的策略,一定程度上是因为很难准确衡量策略对于接受治疗者的影响。这种衡量比较昂贵,且必须要对许多相关人员进行长期监测和评估。因此,用于评估医疗保健质量的大多数指标反映了所提供的护理质量,而不是所提供护理对于接受长期治疗者健康的影响。所提供护理的质量可能并非与护理对长期健康的影响密切相关。

减少医疗保健服务的使用

减少医疗保健服务使用的策略包括

  • 限制获取治疗的机会,以避免不必要的治疗,但是有时这种做法会使必要的治疗更加昂贵、困难或不可能

  • 通过改善健康和预防疾病,限制医疗保健需求

限制获取医疗保健的机会

传统上,限制获取医疗保健的机会已成为用于限制相关成本的策略。

保险公司之前可能通过拒绝为可能需要治疗的人(如已知患有疾病)承保以及为使用许多医疗保健服务的人承保,从而限制获取医疗保健的机会。在美国,《平价医疗法案》禁止这些行为。

政府可能会使符合医疗补助计划的资格更加困难。

保险公司可增加人们自行支付的金额。例如,支付者可

  • 限制报销的访视类型和次数(例如,对于心理医疗保健或物理治疗)

  • 提高自付额和共付额

  • 降低他们的特定程序支付额

因此,人们会有限制医疗保健使用的经济动机。

这些策略可能会对健康产生负面影响,因为很多人会避免必要以及不必要的治疗。例如,在《平价医疗法案》出台之前,许多需要流行性感冒(流感)疫苗接种的患者没有接受疫苗,女性可能避免接受筛查检查,如巴氏涂片 (Pap) 检查或乳房 X 光摄影检查。但是,《平价医疗法案》健康计划要求覆盖这些和其他预防性实践。

一些保险公司的治疗获取程序较为复杂。他们可能需要进行检查、转介和程序审批。他们可能限制人们可以就诊的医生。投保程序和规定可能比较复杂。这种行政上的繁琐程序可能使医疗保健的使用略有下降。

限制获取医疗保健的机会可导致问题。例如,那些得不到健康保险的人可能会患上重病(当缺乏常规护理时,可能性更高)。当疾病变为晚期时,这些人通常会住院接受治疗。他们通常支付不起护理费用。然后,会由将钱交入医疗保健系统的人来支付这一费用,且此费用会高于始终提供常规护理的情况。

消除不必要的护理

对于不必要的护理(不会改善健康的护理),界定比较容易,但是识别通常比较困难且消除会更加困难。为了帮助界定不必要的治疗,研究人员需做研究,比较检查、药物和其他治疗方法的有效性和成本效益。也可研究其他影响健康的因素。这些因素包括锻炼、物理治疗以及不同的提供者、系统、护理设置和补偿系统。

使用各组织提供的评估和治疗指南,可帮助医疗保健提供者使用针对某疾病的最佳治疗方法,从而避免不必要的检查和治疗。然而,仅可提供针对有限数量疾病的指南,且并非始终清晰或有用。而且,来自不同组织的指南可能有所不同。

在医疗保健提供者之间更好地协调服务( 医疗的连续性)可使评估和治疗更加有效率。例如,更好地沟通和使用电子病历可消除不必要的重复检查。

总体医疗保健成本中,约有三分之一花在生命中最后一年,此时可能使用昂贵的治疗方法,以试着延长寿命。通常情况下,这些治疗方法会极大地增强不适感和依赖性,可能仅将寿命延长较短时间( 选择临终治疗项目)。在此期间,侧重于缓解症状而不是延长寿命的护理(姑息治疗和临终关怀)通常更加有用。人们可在文件中要求接受此类护理,称为预立指示。要求接受姑息治疗和临终关怀可能有助于减少昂贵且通常为技术密集型护理的使用。

改善健康

越来越多地使用有助于预防疾病的相对便宜的服务,可减少后期对昂贵治疗的需求。例如,筛查、诊断和治疗高血压和高胆固醇可帮助人们避免出现心脏病发作或卒中。因此,这些人不需要接受血管成形术等治疗以清理阻塞的动脉。乳腺癌和结肠癌筛查可能会在早期发现癌症,并帮助人们避免昂贵的晚期癌症疗法(以及增加生存机会)。

《平价医疗法案》要求保险公司在不与患者分担费用的情况下承保某些确定的预防性服务。

增加预防性护理的策略包括

  • 增加初级保健医生数量,他们通常可提供恰当的筛查措施并帮助预防并发症(通常需要昂贵的治疗)

  • 取消预防性服务的共付额

  • 提供免费的预防性服务,特别是对于贫困者

  • 对于遵循预防性护理指南的医疗保健提供者,给予经济奖励(称为按效付费措施)

降低对所用护理的补偿

即使保险公司和政府提供医疗保健时,他们也可通过几种方式限制成本。

降低费用

保险公司和政府可协商降低医院和其他机构以及医疗保健提供者的费用,或者他们可直接决定这些费用。在美国,养老医保和医疗救济计划决定其为每项服务支付的金额(补偿率)。这些比率往往会影响其他计划中使用的相应比率。因此,针对某项服务向提供者支付的金额可能会更少,因此收费会低于其自行决定的情况。

增加初级保健的使用

初级保健成本通常低于专科护理成本。

增加初级保健的使用的一种方式是增加初级保健医生的数量。建议了以下几项措施:

  • 保险公司可增加其初级保健补偿率,从而鼓励医科学生选择初级保健工作。

  • 政府可提供更多资金用于初级保健培训(而针对专科计划的资金可较少)。

  • 可通过其他方式使初级保健对于医科学生更具吸引力,但是尚不清楚如何实施此措施。

另一项建议是以患者为中心的医疗之家。在此模式中,初级保健医生协调和整合所有情况下(包括家庭、医院和长期护理机构)的所有医疗护理,包括专科和跨学科护理。此模式可能会减少不必要的专科护理、重复护理和可能不适用于患者的健康目标的护理的使用。例如,患者可能需要通过缓解症状而不是侵入性治疗来延长寿命。

预期支付系统

在这些系统中,无论医疗保健提供者提供了多少护理,均向其支付固定的金额。如何确定这一金额各不相同。向提供者支付的金额有时基于患者诊断。在一些系统中,每年会向提供者支付固定金额,以为某人提供医疗保健,无论此人使用的服务是什么(称为定额系统)。

预期支付系统会奖励比较便宜的护理且通常情况下使用的服务少于按服务收费系统,在后者中当提供者使用更多服务时报酬会更多。然而,预期支付意味着没有经济动机来激励提供者为出现复杂健康问题的患者(如患有多种或严重疾病者)提供护理。因此,从理论上讲,可能不会提供必要的护理。此外,护理质量可能下降。通常也会确立质量控制系统(如利用会定期审查所提供护理的组织),以保持护理质量。

责任医疗组织

责任医疗组织 (ACO) 是几组医疗保健提供者,其同意互相协调,为分配给他们的养老医保的患者提供高质量医疗保健服务。对 ACO 的报销依据是医疗保健质量的衡量标准和医疗成本降低,而不是根据其提供的服务量。当 ACO 成功地提供高质量医疗保健并降低成本时,部分费用节省额度将由养老医保与 ACO 分享。

拒绝索赔

与大多数发达国家不同,在美国,保险公司(包括养老医保)常会拒绝人们针对所接受服务的索赔。平均拒赔率为 5% 至 10%。一些索赔会在提出上诉后得到支付,但索赔上诉非常昂贵,且参与的所有人都需要付出很多时间和精力。

竞争

人们认为医疗保健提供者之间为吸引患者以及保险公司之间为吸引客户而进行的竞争可促进收费降低。例如,为了吸引患者,提供者对类似服务的收费可能低于竞争者。然而,人们通常并不能提前知道提供者的收费,而且如果他们了解了这一情况,其通常也无法针对此有所行动,一定程度上是因为他们的保险计划通常仅将其限制于特定提供者且在判断护理治疗的能力方面受限。此外,由于大多数人的医疗护理成本可获得补助(例如,通过雇主支付的健康保险和减税),因此与多数其他购买行为相比,他们询价购买的动力较低。因此,保险公司等大型机构(进行竞争以吸引公司或政府与其签约)或医院(进行竞争以吸引保险公司与其签约)之间进行竞争时才可最有效地降低成本并保持质量。

竞争也占医疗保健成本的一部分(主要是行政成本)。对于医疗保健提供者、其办事员或两者,处理不同保险公司要求的索赔申请、评估和许多其他服务(如转介和编码)的多项不同规则会花费更多时间。

降低药物费用

使用通用名药物,或在适当时使用更具成本效益的品牌名称药物可帮助降低药物费用。降低药物费用的方式包括

  • 向医疗保健提供者讲解如何以具有成本效益的方式使用药物

  • 限制向人们和提供者做广告和销售的药物量

  • 确立医院和其他机构应如何使用药物(从而限制昂贵药物的不必要使用)的规则

  • 允许政府协商降低针对政府保险范围内人员的药物价格

  • 允许在美国购买从其他国家进口的药物

对医学研究的负面影响

降低医疗保健成本的努力可能会影响医学研究。医生和机构从私人开业诊所中获得的利润可作为其参与医学研究的经费。类似地,来自药物销售的收入有助于为制药公司的新药研究提供经费。如果这种收入减少,则进行的医学研究可能会变少。

降低间接费用

间接费用指开展经营的持续费用。对于医疗保健,这一费用指交入医疗保健系统但并非向医疗保健本身支付的费用。其包括行政成本、医疗事故保险以及和营利性医院和保险公司的利润。

降低保险公司(包括政府)的间接费用

对于发达国家(包括美国)的政府医疗保健计划和美国以外国家的私人健康计划,间接费用通常占总成本的 3% 至 5%。因此,所有医疗保健资金中 95% 或以上用于医疗保健。

但在美国,私人保险公司的间接费用大约为总费用的约 20% 至超过 30%,直到《平价医疗法案》通过要求至少 80% 的保险费用花在医疗保健上,才限制了私人保险用于管理上的费用。这些行政成本大部分是由营销和承销产生的,而这些流程并没有改善医疗保健。此外,同一地区存在许多私人保险计划因为过程复杂和耗时明显增加了医保提供者的花费(例如索赔申请和编码)。

除了最小化间接费用的《平价医疗法案》之外,还有以下几项可能有助于限制此类费用:

  • 对于医疗保健提供者,使用标准化的电子健康记录

  • 通过政府计划或可能的非营利性计划获得保险,这些计划的间接费用低于营利性计划

人们认为保险公司之间的竞争可鼓励提高行政效率,但这也促使他们通过拒绝索赔和承保(增加对大量行政人员的需求)而支付更少。

降低医疗保健提供者的间接费用

使提供者减少其行政人员的任何策略均可帮助降低其间接费用。要与许多不同的保险公司(每家都有不同的账单和索赔规则)交涉需要大量行政人员。因此,以下措施可帮助降低提供者的间接费用:

  • 针对所有保险公司确定相同的支付金额和规则

  • 要求保险公司支付医疗保健提供者提供的所有账单

  • 使全国范围内相同服务的费用相同

在一些医疗保健系统(如德国和日本)中使用了这些措施。

虽然医疗事故成本仅占总成本的一小部分,但是对于某些医生医疗事故成本可能会占其年收入中相当大的一部分。可限制诉讼和处理数量的改革应最终降低保险费并使这些医生受益。此类改革也可减少不必要的、防御性医疗的使用。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
人体概况:细胞,组织,器官和器官系统
视频
人体概况:细胞,组织,器官和器官系统

最新

顶部