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默沙东 诊疗手册

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复视

(Diplopia)

作者:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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复视是看到一个物体的两个影像。当仅单眼睁开(单眼复视)或更常见的,双眼睁开(双眼复视)时,发生复视。当任一眼闭上时,双眼复视消失。其他症状,如眼痛、眼睛凸出或肌无力,依复视的病因,可能出现。

原因

当某物扭曲通过眼镜到视网膜(眼镜后部的感光结构)的光传播时,会发生单眼复视。可能有超过两个影像。其中一个影像是正常质量(例如,亮度、对比和清晰)。另一个或几个影像质量低。

单眼复视的最常见病因是

屈光不正是光线在视网膜上聚焦有缺陷。散光是角膜(虹膜和瞳孔前的透明层)异常弯曲导致的屈光不正。

单眼复视的其他病因包括角膜瘢痕和晶状体脱位。

双眼复视表明双眼不能对准同一物体。尽管每只眼接收各自单独的物体影像,但人们通常将物体看作一个影像。为了感知单一影像,双眼必须对齐,这样两点同时对准相同物体(被称为共轭对齐)。当双眼不能适当地对齐时,人们看到两个影像,相同质量。有时仅仅当人们向一个特定方向极度运动眼睛时(例如,向极右、极左、极上或极下),双眼复视才变得明显。

双眼复视有很多可能的病因。最常见的是

  • 控制眼睛运动的肌肉的一个神经麻痹(被称为第三、第四和第六颅神经)

  • 眼睛运动机械性阻塞

最常见的是,疾病影响了支配眼睛运动的肌肉(称之为眼外肌)的颅神经,于是双眼焦距无法重合。麻痹可能是单独出现的,病因可能未知。已知的病因包括通常干扰神经控制肌肉能力的疾病。例如,肌无力肉毒中毒和影响全身肌肉(包括使眼运动的肌肉)的格林-巴利综合症

机械地干扰眼运动的任何事都能阻止眼睛适当对齐且造成复视。示例包括眼眶骨折时眼肌陷入以及眼眶内异常组织沉积,可能以称为格雷夫斯病的甲状腺机能亢进形式发生。

表格
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Some Causes of Double Vision When Both Eyes Are Open

病因

一般特征*

诊断†

通过神经系统影响眼肌控制的疾病‡

经常在老年人和有这些疾病风险因素的人中(如高血压、动脉粥样硬化和糖尿病)

有时言语不清、无力和/或步行困难

CT 或 MRI 检查

块状物压迫神经,如动脉中的膨胀(动脉瘤)或肿瘤

经常疼痛(如果由动脉瘤导致,则疼痛突然)并且经常神经系统功能障碍的其他症状(如肌无力、协调障碍和皮肤感觉异常)

大脑 MRI 或 CT(立即进行)

眼睛或周围结构发炎或感染(例如,脓肿、窦炎,罕见地,颅底海绵窦血块)

持续的疼痛

有时发热、寒冷、疲乏、面部知觉丧失和/或眼睛凸出

CT 或 MRI 检查

通常相对健康和恶化的症状相间

日复一日无力,来来往往

感觉异常如麻刺感、麻木、疼痛、灼热和瘙痒

笨拙

一条腿或一只手丧失力气或灵巧,可能变僵硬

随着疾病发展,颤抖、部分或完全麻痹和无意识的肌肉收缩(痉挛状态),有时导致疼痛的抽筋

缓慢、含糊不清的言语

排尿和/或肠功能问题

脑和脊髓的磁共振成像;

复视时隐时现

说话或吞咽困难

虚弱

反复使用肌肉时肌肉无力

注射一种缓解重症肌无力症状的药物后力量检测(依酚氯铵检测)

长期酒精滥用史

笨拙、协调性差和混乱

医生的检查

阻碍眼运动的疾病

格雷夫斯病(眼周围的肌肉和组织变厚—称为浸润性眼病—最常见于还出现甲状腺功能亢进的患者中,很少出现在甲状腺正常的人群中)

眼睛凸出,经常眼痛或刺激,眼睛含泪,对光敏感,甲状腺肿大(甲状腺肿),胫骨皮肤变厚

血液检查评估甲状腺功能

外伤,如眼眶骨折或血液聚集(血肿)

疼痛

在明显有近期眼外伤的人中

CT 或 MRI检查

肿瘤(颅底附近、鼻窦或眼眶,称为眼眶肿瘤

与眼运动无关联的经常性疼痛,单眼凸出,有时神经系统功能障碍的其他症状

CT 或 MRI 检查

*特征包括症状和医生或牙医的检查结果。提到的特征是典型的,但并不总会出现。

† 尽管总会进行医生检查,但此列中提及的均是有时可以仅靠医生检查而无需进行任何其它检查的诊断。

‡ 疼痛是否出现依病因而变化。

CT=计算机断层扫描;ECG=心电图;MRI=磁共振成像。

评估

很多复视病因可能非常严重。以下信息帮助人们了解何时就医及评估中的预期。

警示特征

在复视患者中,特定的症状和特点应引起注意。它们包括

  • 除复视以外的能代表神经系统功能障碍的任何症状(例如,无力或麻痹,麻木,言语或语言问题,吞咽或步行困难,眩晕,头痛,失禁或笨拙)

  • 眼痛

  • 眼睛凸出(眼球突出)

  • 近期眼或头外伤

  • 双眼复视

何时就医

复视都应由医生评估,即使是暂时的。有警示症状的人应立即就医,通常去急诊科。所有复视患者,即使已经解决,也应在方便时就医,通常是几天内。

医生会怎么做

医生首先询问有关患者症状和病史的问题。医生接下来进行体检。他们在病史和体格检查中的发现,有助于提示复视的原因和可能需要进行的检查(参见表复视的一些病因和特征)。

医生想知道复视是单眼还是双眼,是持续的还是时隐时现。他们也询问影像是并排还是一个在另一个之上,是否只有当患者向一个特定方向凝视时才出现复视。医生询问任何疼痛、前额或脸颊麻木、面神经无力、眩晕和吞咽或言语问题,因为这些症状可能表明颅神经问题。医生也询问其他神经系统问题的症状和其他疾病的症状。

体格检查最重要的部分是眼睛检查。医生检查患者的视力。他们也仔细寻找单或双眼凸出、眼睑下垂,并检查瞳孔对光的反应。通过让患者随医生手指向上、下、极右、极左动眼,检查眼睛运动。医生随后使用裂隙灯(一种让医生能在高倍放大下检查眼睛的仪器)和检眼镜检查法检查眼睛的内部结构。

症状和检查发现能为最可能的病因提供有用信息。例如,如果复视时隐时现并且有可能的神经系统功能障碍的其他症状,可能的病因是重症肌无力和多发性硬化。如果眼睛不指向相同方向,发生复视的凝视方向有时表明哪个颅神经功能失调。

检查

单眼复视患者通常被转诊到眼科医生(专门评估和治疗——外科和非外科——眼睛疾病的医生)。患者被转诊前无需检查。眼科医生仔细检查患者眼睛的疾病。

在复视影响双眼的患者中,经常需要更多检查,因为很多疾病会导致双眼复视。检查取决于医生在病史和体格检查中的发现。

大多数人需要磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)来检测眼眶、头骨、大脑或脊髓异常。如果医生认为复视的病因是感染、动脉瘤或卒中,可能需要立即进行成像检查。

在有Graves病症状(如眼睛凸出、眼痛、眼睛含泪和甲状腺肿大)的患者中,进行甲状腺检查(血清甲状腺素[4]和促甲状腺激素[TSH]水平)。可能需要检查重症肌无力和多发性硬化,尤其当复视时隐时现时。

并非所有人都需要检查。有些复视无治疗便好转。如果症状和检查发现表明无严重病因,医生可建议患者定期检查眼睛几周,看医生建议任何检查之前,视觉是否好转。

治疗

  • 病因治疗

治疗复视最好的方法是治疗潜在的疾病。

关键点

  • 复视患者附加突然或严重疼痛、外伤或神经系统功能障碍,通常应去急诊科。

  • 复视可能自行消失,但患者仍需就医。

  • 检查最重要的部分是眼睛检查,但通常需要成像。

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