默沙东 诊疗手册

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鼻衄

(Epistaxis)

作者:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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一些人经常会流鼻血,其他人几乎不流鼻血。鼻血可能很少,也有可能很多。如果人们吞咽掉这些血液,往往会出现呕吐,因为这些血液会刺激胃部。吞咽下去的血液可能通过消化道,然后以黑色柏油便形式出现在粪便里。

前鼻出血

流鼻血经常出现在鼻前部(前鼻出血),隔开两个鼻孔的软骨组织上的小血管破裂导致。这个软骨就是鼻中隔,包含有许多血管。大多数的前鼻流血看起来非常可怕,但是并不严重。

后鼻出血

鼻后部血管出血(鼻后部出现血)更加危险而且很难治疗,尽管这种情况不常见。后鼻流血相较于前鼻流血通常会涉及到更大的血管。因为这些血管在鼻腔后部,医生在治疗时很难触及。患有动脉粥样硬化(减少或阻塞动脉血流)、患有出血性疾病、正在服用干扰凝血的药物、或者是曾经接受过鼻腔或者鼻窦手术的人容易发生鼻后部出血。

病因

当湿润的鼻腔内膜受到刺激或者鼻部血管破裂时会流鼻血。鼻出血有很多原因。在所有的病例中,服用阿司匹林或者其它影响凝血药物(抗凝血药)、患有凝血障碍和患有血管硬化(动脉硬化)的人更容易流鼻血。

常见原因

鼻衄最常见的病因是

  • 损伤(例如擤鼻涕和挖鼻孔)

  • 黏膜干燥(如处于冬季)

不常见原因

流鼻血的不常见病因包括

血压高(高血压)会使流鼻血情况持续,但是不太可能是流鼻血的真正原因。

表格
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Some Causes and Features of Nosebleeds

病因*

常见特点†和检查

常见

擤鼻子或者挖鼻子

鼻子受到撞击或者其他外伤

有这种行为或者鼻子受到外伤的人

鼻内的湿润黏膜干燥,如处于寒冷季节

检查通常确定是由于干燥

不常见

鼻腔感染(例如感冒或者鼻窦炎

鼻分泌物(有时粘稠或变色)和鼻孔处结痂

鼻内部湿润的黏膜感觉到疼痛和干燥

系统性疾病,如严重肝病AIDS

在已知患有这些疾病的人中

鼻中异物,主要见于儿童

经常表现为一侧鼻孔出现反复性出血和/或有恶臭的分泌物

多见于老年患者

面部、嘴唇、口腔、鼻子内部黏膜和手指脚趾末端小血管扩张(毛细血管扩张)

常见于家族成员患有该疾病的人群当中

鼻或者鼻窦肿瘤(非癌性或癌性)

有时可以在鼻内部看见的肿物

鼻子的一侧隆起

可进行计算机断层扫描(CT)

鼻中隔(将鼻子内部分为两处)处出现孔洞(穿孔)

检查时可以看见孔洞

有时出现在频繁用鼻吸可卡因的人群中

出血性疾病(凝血病)

有先前鼻出血或其他部位出血病史,如牙龈出血

可以验血,例如全血细胞计数和凝血速度检查

*导致鼻出血的情况更可能导致那些本身患有出血性疾病或者服用干扰凝血药物的患者鼻出血。对于这类人,出血情况往往更加严重,并且很难治疗。

† 其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特征是典型的,但并非总会出现。

评估

下面的信息可以帮助患者决定是否需要医生的评估和帮助他们了解评估过程中会发生什么。

警示体征

对于正在流鼻血的人,某些症状和特征需要引起特别注意。它们包括

  • 失血过多迹象(例如,虚弱无力、晕厥或者站立时头晕目眩)

  • 服用干扰凝血的药物

  • 某种出血性疾病或者已知出血性疾病(如血友病)的迹象

  • 最近几次流鼻血,尤其是没有明显病因时

干扰凝血的最常见的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林和口服新型药物(称为新型口服抗凝血药),如利伐沙班和阿哌沙班。

出血疾病的迹象包括

  • 皮肤上众多小的紫色斑点(瘀点)

  • 很多大的淤青

  • 牙龈容易出血

  • 血样或柏油样便

  • 咳血

  • 尿中带血

  • 刷牙时出血过多、接受血液检查或发生轻微割伤

  • 女性月经期出血量大

何时就医

人们捏住鼻子仍不能止血的时候,应当立即去医院就医。即使出血已停止,出现警示体征的人也应立刻去医院就诊。没有出现警示体征的人,虽然鼻出血已经停止(经治疗或未经治疗),但如果感觉身体不适,也应就医。他们可能不需要看医生。

医生会怎么做

医生首先询问病人的症状和病史,然后做体检。询问病史和身体检查经常会提示医生流鼻血的原因和可能需要的检查。

医生会询问以下关于病史的问题:

  • 明显的诱发刺激(例如,打喷嚏、流涕或者挖鼻子、近期上呼吸道感染)

  • 之前流鼻血的时间和次数,及鼻血是如何止住的

  • 患者(或者家庭成员)是否患有出血性疾病或者其他有时导致凝血障碍的疾病

  • 患者是否服用干扰凝血的药物

是否患有某种导致凝血出现问题的疾病,包括严重的肝脏疾病(例如肝硬化或者肝炎)和某些癌症。

体格检查期间,医生首先检查大出血的迹象(如心跳加速和低血压)和血压的显著升高。

之后医生更加关注鼻子,寻找鼻部出血点。同时也会检查患者的皮肤,确定是否患有出血性疾病的迹象,检查包括瘀斑、大面积瘀青,口内和口周围、手指和脚趾末端是否有扩张的小血管。

医生借助手持式手电经常很容易就能确定前部出血点。确定后部出血点时,医生需要借助灵活的观察镜。但是,对于正在剧烈流血的后部出血点,由于血液太多,医生即便借助内窥镜也很难确定出血点。

检查

不需要常规化验。有出血性疾病症状和/或显著失血迹象的患者,鼻出血严重或者反复性鼻出血的患者应接受血液检查。当怀疑有异物、肿瘤或者鼻窦炎时,应做计算机断层扫描(CT)检查。

治疗

医生初步治疗所有的鼻出血时是当作前鼻出血治疗的。极少人会出现大量出血,患者在这种情况下通过静脉补液(静脉内),极少数是输血。治疗任何已知或者确定的出血性疾病。

前鼻出血

鼻前部血管的出血通常可以在家通过坐立位捏闭鼻孔 10 分钟控制住。不可捏住鼻上部骨性部分。捏紧鼻子 10 分钟,不能有一下松开,这一点非常重要。其他家用方法效果都不理想,例如冰敷鼻子、卫生纸塞住鼻孔、及头部放在不同位置。

如果捏紧鼻子止血不成功,再重复一次,时间 10 分钟。如果 10 分钟后血仍未止住,应就医。医生通常在出血鼻孔处放数块棉花。棉花上浸满麻醉药(如利多卡因),还有使鼻子血管闭合的药物(如苯福林)。然后再捏紧鼻子 10 分钟或以上,再拿出棉花。对于轻微出血,通常不需要在做其他操作。或者,医生有时会在流血侧放置一个特殊的发泡海绵(鼻棉塞)。海绵膨胀止血。2~4 天后将海绵取出。

对于更加严重或者反复性出血,有时医生采用化学物质、硝酸银或者电流(电烙)封住出血点(烧灼法)。如果这些方法都无效,可以用鼻球囊压迫出血点止血,多种鼻球囊市面有售。极少数情况下,医生需要用纱布将一侧整个鼻腔填塞住。鼻腔填塞物通常 3 天后取出。

后鼻出血

鼻后部血管出血难以止血,可能危及生命。对这一类型出血,捏紧鼻子并不能止血。捏住鼻子只是会使血顺着喉咙而不是鼻子流下去。对于后鼻出血,医生会在鼻子里放一个特殊形状的球囊,充气以压迫出血点。但是,这种或者其他类型的后鼻填塞都非常不舒服,影响到正常呼吸。医生通常会在插入球囊填塞之前,对患者静脉给予镇静剂。此外,接受填塞治疗的患者被要求住院,给氧和抗生素治疗,以预防鼻窦或者中耳感染。后鼻填塞可维持 4~5天。这一操作会导致不适,但可通过治疗缓解此不适。

如果球囊无效,医生需要直接封闭出血血管。医生通常借助于穿过鼻窦壁的光纤内窥镜做一个外科手术。内窥镜帮助医生到达和闭合(通常使用夹子)较大的动脉,这些较大的动脉会向出血的血管供血。医生偶尔也会采用 X 光技术,通过血管向出血点传送一个小导管,并向其中注入化学物质阻塞住出血血管(栓塞)。

关键点

  • 大部分的鼻出血出现在鼻前部,并且捏住鼻孔很容易止血。

  • 应尝试 10 分钟压紧法以止血。

  • 如果捏住鼻孔止血不成功,应就医。

  • 在病史询问和体检过程中,医生会问询患者是否患有出血性疾病和是否服用影响凝血的药物,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)。

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