默沙东 诊疗手册

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营养不良

作者:

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

最后一次全面审校 9月 2018| 内容末次修改日期 9月 2018
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营养不良是指热量不足或一种或多种必需营养素缺乏。

  • 由于人们不能获得或准备食物,患有导致进食或食物吸收困难的疾病,或对热量的需求显著增加,可能会发生营养不良。

  • 营养不良通常比较明显:这类人群体重偏轻、骨骼突出、皮肤干燥没有弹性、头发干燥容易脱落。

  • 医生通常可基于人的外观、身高和体重以及其他情况(饮食和体重减轻的信息)做出营养不良的诊断。

  • 如果可能,可以经口逐渐增加食物量,但有时可经将通过咽喉通插入到胃的管道或插入血管(静脉)管道给予。

营养不良通常是指基本的热量(所有食物产生的热量)或蛋白质不足。根据所缺乏的营养素,不同的维生素缺乏症矿物质缺乏症常被认为是单独的疾病。然而,当热量不足时,也可能同时有维生素和矿物质不足。营养不良常与营养失调交替使用,但实际上是营养失调的一种类型。

营养失调是指人体所需的营养素和摄入的营养素不平衡。因此,营养失调还包括营养过剩(摄入太多热量或过量的某种营养素,如蛋白质、脂肪、维生素、矿物质、或其他膳食补充剂等过量),以及营养不良。

联合国粮农组织报告称,全球营养不良人群的总数从 2015 年的 7.77 亿增长至 2016 年的 8.15 亿。大多数人居住在发展中国家。

在发达国家,营养不良通常远少于营养过剩。但某些情况会增加发生营养不良的风险。这些情况包括:

  • 非常贫穷

  • 无家可归

  • 有精神疾病

  • 重病(生病使人食欲不振,导致进食不足,另一方面生病后,身体对营养素的需要量却大大增加了)

  • 年幼(婴儿、儿童及青少年面临营养不良的风险,因为他们正在成长,需要大量的热量和营养素)

  • 老年人

社区里的1/7的老年人每天摄入的热量不到1 000kcal,这对需要的营养来说是不够的。在医院和长期护理机构的老年人有一半不能摄入足够的热量。

你知道吗……

  • 约七分之一住在社区的老年人以及多达半数住在长期护理机构的老年人存在营养不良。

  • 过量饮酒也会导致营养不良。

当摄入的热量不足时,机体首先分解自身的脂肪并以此为热量,就好像燃烧家具来保持房间的温度。脂肪储备消耗完之后,机体可能分解其他的组织,比如肌肉组织和内脏器官组织,导致严重的问题,包括死亡。

蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良是指严重缺乏蛋白质和热量,发生于蛋白质和热量长期摄入不足的人群。

在发展中国家,儿童经常发生蛋白质-能量营养不良。在发展中国家,蛋白质-能量营养不良好发于儿童,是儿童死亡的重要原因(例如,增加威胁生命的感染的风险,如果有感染发生,则会增加感染的严重性)。然而,如果食物供应不充足,这种失调会影响各个年龄段的人群。

蛋白质-能量营养不良有两种主要形式:

  • 消瘦

  • 恶性营养不良

消瘦

消瘦是指热量和蛋白质严重缺乏。它常发生于婴儿和幼儿。典型症状是体重下降、肌肉和脂肪流失以及脱水。母乳喂养通常可预防消瘦病。

恶性营养不良

恶性营养不良(Kwashiorkor)是指严重的缺乏蛋白质和热量,其中蛋白质的缺乏更严重。恶性营养不良比消瘦病更少见。这个疾病名称来自于非洲的词语,意思是“第一个孩子–第二个孩子”因为当第二个孩子出生后取代第一个孩子的母乳喂养时,第一个孩子常常容易在断奶后发生恶性营养不良。由于孩子是在断奶后才容易发生这种疾病,因此恶性营养不良的患儿的年龄往往要比消瘦病的患儿大。

恶性营养不良常局限于世界某些地区,这里人们的主要食物和儿童断奶以后的食物都缺乏蛋白质,尽管在这些食物中以碳水化合物的形式提供了足够的热量。薯类、木薯粉、大米、甘薯和青香蕉等。任何一个人,如果他的主要食物是碳水化合物都可能患恶性营养不良。患者有体液潴留,出现水肿或浮肿。严重的恶性营养不良会导致腹部膨隆。

饥饿

饥饿是蛋白质-能量营养不良的最严重形式。它发生于长期缺乏部分或全部的必需营养物质。多发于食物缺乏时(如饥荒时),但偶尔也见于食物供应充足时(如禁食或有神经性厌食症)。

病因

营养不良可由以下的因素引起:

  • 缺乏获取食物的渠道

  • 功能障碍或药物干扰营养素摄入、处理(代谢)和吸收

  • 热量需要增加

食物价格过高、人们无法去商店或由于身体失能无法购物时,可能会出现食物缺乏。在世界有些地区,战争、干旱、洪水或其他因素导致食物供应不足。

有些疾病(如吸收不良性疾病)会妨碍维生素和矿物质的吸收。切除部分消化道的手术也会妨碍维生素和矿物质的吸收。艾滋病癌症抑郁症等疾病会使人食欲不振,导致营养不良。

服用某些药物也可引起营养不良。用药可引起以下副作用:

  • 减少食欲:很多药物可以减少食欲,例如治疗高血压(比如利尿剂)心衰(比如地高辛)或者肿瘤(比如顺铂)的药物。

  • 引起恶心,从而减少食欲

  • 增加新陈代谢(如甲状腺素和茶碱),从而增加对热量和营养素的需求

  • 妨碍某些营养素在肠道内的吸收

此外,戒断某些药物(如抗焦虑药物和抗精神病药)或戒酒都可引起体重下降。

过量饮酒会减少食欲,酒精虽有热量但营养价值极低。因为酒精会损伤肝脏,也会干扰营养物质的吸收和利用。酗酒可引起镁、锌以及硫胺素等维生素的缺乏。

吸烟会导致味觉和嗅觉下降,从而减少进食的愉悦感。吸烟同时也会导致身体的其他改变引起体重下降。例如,吸烟刺激交感神经系统,从而增加机体热量的消耗。

有些状况会大幅度增加热量需要量,例如,感染、损伤、甲状腺过度活跃(甲状腺功能亢进)、大面积烧伤和持续发热。

老年人的营养不良由多种因素(包括年龄相关的身体改变)共同作用而引起 ( 聚焦老龄化:营养不良)。

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营养不良的病因

病因

举例

缺乏获取食物的渠道

饥荒

无法获得食物(如缺乏运输或者身体损害)

贫穷

限制摄入食物量或食物类型的疾病

时尚饮食

一些素食主义者或者素食饮食

自行限制热量(如严格减重饮食或禁食)

干扰营养素摄入、代谢和吸收

药物滥用

精神功能受损,如痴呆

炎症性肠病(如克罗恩病和溃疡性结肠炎)

有时通过手术促进减肥(减重手术

药物干扰营养素摄入、代谢和吸收

治疗焦虑症、高血压、心力衰竭、甲状腺功能不足(甲状腺功能减退)、哮喘或癌症的某些药物

导致热量需求大幅升高的疾病

高要求的运动,如运动竞技的恢复和训练

损伤,如烧伤

高热

广泛或严重的感染

生长发育中的婴儿、儿童和青少年

甲状腺过度活跃(甲状腺功能亢进

妊娠和母乳喂养

手术

症状

热量不足最明显的表现是身体的脂肪(脂肪组织)减少。

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饥饿对身体的影响

受累部位

后果

消化道系统

胃酸减少

消化道容量减少

频繁、经常危及生命的腹泻

心血管系统(心脏和血管)

心脏体积缩小、心输出量减少、心率缓慢、最终心力衰竭

最终心力衰竭

呼吸系统

呼吸减慢、肺活量减少

最终呼吸衰竭

生殖系统

女性卵巢、男性睾丸体积缩小

性欲减退

妇女闭经

神经系统

淡漠、易怒

儿童中,有时智力残疾

精神迟缓、特别是老年人

麻痹或刺痛,尤其是脚和手

肌肉

肌肉体积减少、强度降低、体能和工作能力降低

贫血

代谢(体内物质产生热量和合成需要的物质)

体温过低(低体温)

手臂、腿、腹部体液潴留

皮下脂肪消失

皮肤和头发

皮肤变薄、干燥、无弹性

头发干燥、稀疏、容易脱落

容易擦伤

免疫系统

抗感染和创伤修复的能力受损

如果人们绝食1个月左右,会减少约四分之一的体重。如果热量严重不足,成人的体重可以减少一半,儿童可以减少得更多。骼突出,皮肤变薄、干燥、无弹性、苍白、发冷。最终,面部脂肪丧失,导致脸颊下陷、眼睛凹陷。头发干燥、稀疏、容易脱落。

严重的肌肉和脂肪组织的缺乏可导致恶病质。恶病质被认为是由于细胞因子——免疫系统应答紊乱如肿瘤或者艾滋病时分泌的,生成过多引起的。

发绀、低体温、腹泻、食欲减退、易怒和淡漠,有时候会导致木僵。非常严重的患者可能会不省人事(称为昏迷)。人们觉得虚弱,无法完成日常活动。对于女性,月经周期可变的不规律或停经。如果营养不良严重,液体可以在手臂、腿部和腹部积聚。

某些种类的白细胞数目减少,类似艾滋病患者的改变。免疫系统减弱,感染的危险性增高。

如果热量不足长时间继续下去,就可能发生肝、心脏和呼吸衰竭。完全饥饿(没有食物摄入)8~12周可导致死亡。

重度营养不良的儿童可能生长发育不正常。行为发育明显迟缓,可能出现轻度智障,至少持续至学龄期。即使经过治疗,营养不良对患儿仍可能有长期的影响。智力减退和消化问题可能持续存在,有时甚至会持续终身。

大部分成年病人经治疗后可完全恢复。

诊断

  • 医生的评估

  • 有时做血液检查

诊断营养不良之前,医生通常会询问饮食和体重下降的情况并进行体格检查(也可参见营养状况的评估)。长期的严重营养不良通常可以根据患者的外貌和病史来诊断。

医生也会询问他们购买及烹饪食物的能力、是否有其他疾病和使用药物史、情绪和精神功能。医生可使用标准化的调查问卷获得相关信息。当营养不良不明显是,这些问题可以明确诊断和病因。明确病因在儿童中非常重要。

作为体格检查的一部分,医生会进行以下检查:

  • 测量身高和体重

  • 确定体重指数 (BMI)

  • 通过测量上臂围以及左上臂后部的皮褶厚度(三头肌皮褶),估计上臂正中的肌肉和脂肪含量

  • 查明有无其他可提示营养不良的症状(如皮肤和毛发改变、肢体或腹部积液)

这些检查结果可以帮助他们确诊,并确定营养不良的严重程度。

检查

是否需要做检查取决于具体情况。例如,例如,如果原因明显,且可以得到纠正,通常则没有必要做检查。

最常做的检查是测定白蛋白水平(蛋白质摄入不足时,白蛋白水平会降低)。医生也可检测某些类型白细胞的数目(营养不良恶化时会减少)。

可做皮试来检查免疫系统是否功能正常。给皮肤下注射一种含有抗原(可正常触发免疫反应)的物质。如果在一定时间内出现反应,则免疫系统功能正常。反应延迟或没有出现反应则表示免疫系统出现问题,这可能是由于营养不良而导致的。

如果医生怀疑患者维生素或矿物质缺乏,通常会进行血液检查来测量这些营养素的水平。

如果医生怀疑病因是其他疾病,会采取相应检查来明确病因。例如,如果有严重腹泻或经过治疗仍然持续,医生会对大便样本中可引发感染的微生物群进行检查。检查,如尿检和胸x线,可以用于寻找感染部位。

聚焦老龄化:营养不良

营养不良在老年人中是比较严重的,它会增加骨折、术后问题、褥疮和感染的风险和严重性。如果出现这些问题中的任何一个,在营养不良的人群中将可能更易严重。

多方面的因素可使老年人处于营养不良的风险:

年龄相关性身体改变: 在衰老过程中,人体产生的激素和对激素(如生长激素、 胰岛素和肾上腺素)的敏感性发生改变。因此,老年人的肌肉组织会丢失(一种称为少肌症的疾病)。营养不良和体育锻炼的减少可加重肌肉丢失。在老年人中,年龄相关的肌肉组织丢失是引起许多营养不良并发症(如感染风险高)的原因。

老年人易饱、食欲下降导致老年人进食更少。因此,他们可能进食更少食物。随着年龄增长,人们的味觉和嗅觉下降,对食物的兴趣降低,他们也可能进食更少食物。吸收某些营养素的能力下降。

一些老年人唾液分泌减少,产生口腔问题和吞咽困难。

疾病: 老年人常见病普遍会引营养不良:

  • 抑郁降低食欲。

  • 卒中震颤使得咀嚼、吞咽和烹饪食物变得困难。

  • 关节炎或其他躯体因素降低身体活动能力,从而使购买烹饪更加困难。

  • 吸收障碍干扰营养素的吸收。

  • 肿瘤可降低食欲并增加机体对热量的需要。

  • 痴呆可使患者忘记进食,或无法烹煮食物,从而导致体重下降。严重老年痴呆患者无法自己进食,并且可能拒绝他人喂食。

  • 牙科问题(如假牙不合或牙龈疾病)使得咀嚼和消化食物更困难。

  • 神经性厌食t如果这种疾病已经持续较长时间,可能会因生命末期事件而恶化,如伴侣的死亡或对老龄的害怕。

药物: 许多治疗老年人内环境紊乱的药物(如抑郁,肿瘤,心衰和高血压)会导致营养不良。能增加机体对营养素需求的药物改变机体对营养素的利用或降低食欲。有些药物导致腹泻或存在影响进食的副作用,如恶心和便秘。

生活条件: 独自生活的老年人对于烹煮和进食食物的积极性较低。他们可能钱款有限,导致他们购买营养不足的便宜食物或总量较少的食物。他们也许因为身体问题无法或不敢出门购买食物,或可能没有交通工具去杂货店。

居住在养老机构的老年人更难获得足够的营养

  • 他们可能无法表达饥饿感及想要进食的东西。

  • 他们可能无法选择他们想要的食物。

  • 他们可能无法自己进食。

  • 如果他们进食速度较慢,尤其是如果他们需要护理人员喂食,护理人员可能没有时间或没有给予足够的时间让他们进食足够的食物。

住院的老年人有时也会面临同样的问题。

预防与治疗: 可以鼓励老年人多吃,并将食品烹饪得更吸引人。例如,提供味道浓烈的食物或他们喜爱的食物,而不是低盐或低脂肪的食物。

患有某种疾病的老年人(例如肾病或心衰)可能需要遵循特殊的饮食方案(如低盐饮食)。但是,这类饮食有时可能没有吸引力和不够美味。如果是这样,人们就不能摄入足够的食物。这种情况下,他们或他们的家庭成员应该与营养师或医生交谈,讨论怎样才能使食物更美味和更符合他们的营养需求。

为需要帮助购买食物或喂食的老年人提供更多的帮助。例如,他们可能需要有人将食物送到他们家里。

偶尔,人们需要使用药激起激食欲(例如屈大麻酚)或增加肌肉组织量(如诺龙或睾酮)。

如果有抑郁或其他疾病,需要进行治疗。治疗这些疾病可以去除部分饮食障碍。

收容机构应将食堂弄得更加吸引人,并给予更多的进食时间使他们增加食量。

治疗

  • 通常为经口喂饲

  • 病因治疗

  • 有时使用管饲法或静脉营养法

  • 对于重度营养不良,有时需用药

大多数营养不良患者的治疗方法都是逐渐增加热量摄入量。最好的方法是每天吃几次小量的、富于营养的膳食。例如,处于饥饿状态的患者,重新进食时最初可多次给予少量食物(一天6-12次)。然后,逐渐增加食物量。如果儿童腹泻,喂养应该延迟一或两天,这样不至于使腹泻恶化。在间歇期,应该给予流食。

无法消化固体食物的人群需要供应流质。因为许多人消化乳糖(一种存在于牛奶制品中的糖)比较困难,而且营养不良会使这种问题恶化,所以通常使用不含乳糖的补充剂(如酸奶补充剂)。如果这些人摄入含有乳糖的食物,经常会导致腹泻。

此外,还应使用多种维生素补充剂,确保人们获得他们需要的所有营养。

可能导致营养不良的疾病(如,感染)需要得到治疗。一些专家建议,即使没有明显的感染,也应对所有严重营养不良的儿童进行抗生素治疗。

严重营养不良的患者则需要住院治疗。

患有营养不良的人摄取食物过快会导致并发症,如腹泻和身体水分、血糖(一种糖)和其他营养元素的失衡。如果摄取食物的速度减慢,这些并发症通常会消除。

可能的话,营养物质均经口摄入。如果不能经口摄入,可采用以下任一途径给予营养素:

  • 消化道插管(管饲)

  • 静脉置管(静脉营养)

管饲

管饲(肠内营养)可用于消化道功能正常,但经口进食不能完全满足营养需要的患者(如重度烧伤者)或不能吞咽的患者(如有些中风后的患者)。

为了进行管饲,需将一根塑料细管(鼻胃管)插入鼻腔,向下通过咽喉,直至到达胃或小肠(称为鼻胃插管)。如果需要长期管饲,可通过腹壁的小切口直接将饲管插入胃或小肠。

通过饲管给予的食物应含有人体所需的各种营养素。可使用特殊的流质食物,包括一些适用于有特殊需要(如限制液体摄入量)人群的流质食物。或者,对固体食物进行加工,并通过鼻胃管喂食。可以将流质食物缓慢且持续不断地输入,也可以每几小时输入一次大量的食物(即食团)。

管饲可能引起很多问题,有的可以危及生命:

  • 将食物吸入肺内: 在老年人中最常见的问题是将食物吸入肺内,引起肺炎。食物误吸可导致肺炎。缓慢输入流质食物并在管饲后抬高床头 1~2 小时,可降低吐出食物的风险(反流),减少误吸。

  • 腹泻和腹部不适: 改变方法或者减缓输入流质食物的速度可能减少这些问题。

  • 组织刺激: 饲管可能刺激和损伤鼻、咽喉、食道等组织。导管可能刺激并侵蚀鼻、咽喉或消化道组织,如果组织受到刺激,可移除导管,可持续使用不同的导管饲喂。

静脉营养

静脉营养(胃肠外营养)可用于消化道不能充分吸收营养素(如吸收不良性疾病)的患者,也可用于消化道必须暂时保持排空状态(如重度溃疡性结肠炎或重症胰腺炎的患者)。

由静脉给予食物可满足人体的部分营养需求(部分胃肠外营养)或全部营养需求(全胃肠外营养)。因为全肠道外营养需要较大的静脉输入导管,常将导管插入较大的静脉如位于锁骨下方的锁骨下静脉。

静脉营养也会引起如下问题:

  • 感染: 静脉置管的时间较长,通过导管输入的液体又常常含有大量的葡萄糖,有助于细菌生长。应对接受全肠道外营养的患者密切监护。

  • 水过多(血容量超负荷) 摄入过多的水分可引起肺水肿,导致呼吸困难。因此医生应注意体重和尿量的改变。喂养开始前,有时可以通过计算所需水量来减少风险。

  • 营养素失衡和缺乏: 维生素和矿物质的缺乏极少发生。医生定期检测电解质、血糖和尿素(评估肾功能的指标)来明确营养失衡的存在,并据此调整方案。他们可以据此调整流质食物。

  • 骨密度下降: 全肠道外营养给予超过大约3个月,会引起部分患者骨密度下降。具体原因不明,最好的解决方法是暂时或彻底停止全肠道外营养。

  • 肝脏损伤: 全肠道外营养会引起肝功能障碍,常发生于新生儿。血液检查可以评估肝功能。流质食物可能有所帮助。

  • 胆囊问题:可能形成胆结石。治疗方法包括调整流质食物,在可能的情况下经口或使用饲管给予食物。

药品

严重营养不良的患者,有时需要机遇一些药物如屈大麻酚或者甲羟孕酮来增加食欲或一些药物如生长激素或合成的代谢类固醇来促进体重增加(如,诺龙或睾酮)。

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