默沙东 诊疗手册

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减重手术

作者:

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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小知识
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减重手术是指切除胃、肠道或者两者均切除。

在美国,每年约有 16 万人接受减重手术。这个数字约占全世界减重手术总数的三分之二。这些手术可极大地降低体重。手术可使患者的体重的超重部分减少一半或以上,达 80 至 160 磅。开始时,体重减轻很快,然后在 1-2 年内逐渐变慢。减重手术后体重往往可以维持几年的时间。减轻体重可大大降低体重相关性疾病(如睡眠呼吸暂停糖尿病)的严重程度和风险。减轻体重还可以改善情绪、自尊心、形象、运动水平、改善工作能力和人际关系。

重度肥胖症(如体重指数 [BMI] 达到 40 或更高)患者可选择手术治疗。手术治疗同样也适用于 BMI 达35或以上、并伴有严重的体重相关性疾病(如糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停或心力衰竭)的患者。

对于接受手术的患者需要做到以下几点:

  • 理解手术的风险和效果

  • 手术后能主动调整饮食和生活方式

  • 尝试过其他减肥方法

  • 身体和心理上能够接受手术

通常情况下,在考虑减肥手术时,不将年龄单独地列为考虑因素。减肥手术对 18 岁以下的患者有良好的短期效果。然而,在该年龄组的患者中进行这种手术的经验有限。许多 65 岁以上的患者接受了减重手术,但结果有好有坏,而并发症的风险可能会更高。然而,在这个年龄组,其他的因素(如患者是否有其他疾病或体内功能是否良好)可能比年龄更重要。

如果患者存在以下情况,则不适合手术

  • 精神疾病不受控(如重度抑郁症)

  • 滥用药物或酗酒

  • 癌症未缓解或有另一种危及生命的疾病

类型

减重手术使用两种方法其中之一:

  • 腹腔镜手术

  • 开腹手术

通常采用腹腔镜手术。在腹腔镜手术中,医生会将一根内视镜(腹腔镜)插入肚脐正下方的一个小切口内(约 1 英寸长)。然后有 4~6 个其他的手术器械也会通过那个小切口进入腹腔。腹腔镜手术的使用取决于手术步骤的类型和患者的体型。

如果不能使用腹腔镜,则手术需要较大的腹部切口(称为开腹手术或剖腹手术)。与开腹手术相比,腹腔镜的损害性更小,术后恢复更快。

减重手术可能包括

  • 永久性地缩小胃的大小,有时需旷置一段小肠(例如,Roux-en-Y 胃旁路术)

  • 使用束带以收缩胃(例如,可调节的胃束带)

这两个手术均可限制食物的摄入量。

在美国,最常做的手术包括 Roux-en-Y 胃旁路术、袖状胃切除手术和可调节胃束带术。

Roux-en-Y 胃旁路术

Roux-en-Y 胃旁路术通常在腹腔镜下完成。

Roux-en-Y 胃旁路术将胃的一小部分与其余部分分离,做成一个小胃囊。因此,一次可以进食的食物量大幅度减少。胃囊被连接到小肠的下段(称为空肠)。于是,一大段小肠被绕过。经手术重新排列的小肠类似于 Y 型,手术因此而得名。胃囊与肠之间的接口变窄。因此,食物缓慢地从胃囊进入小肠,患者可能在较长时间内都有饱腹感。这种连接绕过了胃的下部和小肠的上部,它们也是吸收食物的主要部位。但是,即使在小肠下段,消化液(如胆汁酸、胰酶)仍然可以与食物混合。这种混合为吸收食物所必需,可使维生素和矿物质消化和吸收,从而减少营养不良的风险。

胃旁路术(和袖状胃切除术)会导致某些激素发生变化。这些变化可能导致饱腹感更快地出现,并可能有助于减肥。这些变化也改善了人体利用葡萄糖(一种糖)的方式,可能有助于降低糖尿病的严重程度或使糖尿病缓解。

大多数人需留院一天或更长时间。

对于很多做过胃旁路术的人来说,食用高脂肪食物和精制糖可能导致倾倒综合征。症状包括消化不良、恶心、腹泻、腹部疼痛、出汗、头晕和虚弱。当未消化的食物过快地从胃进入小肠即可导致倾倒综合征。

Bypassing Part of the Digestive Tract

Roux-en-Y 胃旁路术将胃的一部分与其余部分分离,做成一个小囊。胃囊被连接到小肠的下段,经手术重新排列的小肠类似于 Y 型,从而导致部分胃和小肠被旷置。但是,消化液(胆汁和胰酶)仍然可以同食物混合,使人体仍然能够吸收维生素和矿物质,从而减低了患营养不良的风险。

Bypassing Part of the Digestive Tract

袖状胃切除术

在美国,袖状胃切除术用于治疗重度肥胖症。它可导致体重大幅降低,并持续减重。

胃部分被切除,使胃变成一根狭窄的管(袖状)。不改变小肠。

袖状胃切除术导致某些激素的变化,这可能会导致饱腹感更快地出现,可能有助于减肥。这些变化还改善了人体利用葡萄糖的方式,可能有助于降低糖尿病的严重程度。

可调节胃束带手术

可调节胃束带手术在美国不太常用。它可以经腹腔镜来完成。

束带被绑在胃的上端,将胃分成较小的上部分和较大的下部分。食物仍可通过结扎的束带进入肠道,但是束带减缓了这个过程。将一段导管的一端连在束带上,另一端连在一个有端口的装置上。将这个端口埋在皮肤下面,以便于术后调整束带的松紧。医生可以通过这个端口往束带中注射液体,使之膨胀,从而缩小胃上部和胃下部之间的通路。或者医生也可从束带中抽出液体,使该通路变宽。当通道缩小,胃上部充满得更快,会向大脑发出胃已经满了的信号。这样,患者进餐减少而逐渐减轻体重。

Banding the Stomach

可调节胃束带手术是将一个可以调节的束带放置于胃的上部。其可以通过调节束带的尺寸来调节食物通过胃的通路的大小。

在腹部切一个小切口后,插入内视镜(腹腔镜)。通过腹腔镜,医生将束带放置于胃的上部。束带的内部是一个充气环,该环通过另一端的小端口连接到管道。端口位于皮肤下面。一个特殊的针头可以通过皮肤插入端口。通过这个针头可向束带中注入或抽出盐水。这样,胃内通道的大小就可以调节了。当通道变小,胃上面的部分就会很容易充满,从而使患者很容易有饱腹感,从而减小食量。

Banding the Stomach

胆胰分流并十二指肠转位手术

该手术占美国的减肥手术的 5% 以下。此手术有时可以使用腹腔镜完成。

该手术切除部分胃。与 Roux-en-Y 胃旁路术相比,该手术留下的胃通常与小肠和食道相连。同样,胃与小肠之间的瓣膜也不会切除,从而维持正常功能。这样,胃可以正常排空。然而,小肠被分割。连接胃的那部分小肠(十二指肠)被切开,并连接到小肠的下段(回肠),旷置小肠的中段(空肠)。这导致消化液(胆汁酸和胰酶)不能较好地与食物混合,从而减少吸收。经常会导致营养不良的发生。

评估

手术前,医生会评估患者,以确定手术是否对他们有利。需要进行体检,也可能需要进行检查。检查可包括以下内容:

  • 手术前进行常规检查,以确定重要的器官是否功能良好

  • 血液检查,包括肝功能检测(确定肝功能是否良好以及肝是否被损坏)、血糖水平、胆固醇和其他血脂水平(禁食后)

  • 验血测量维生素 D、维生素 B12、叶酸和铁的含量

  • 心电图,查明有无冠状动脉疾病

  • 评估消化道(使用 X 射线检查或内窥镜检查)

  • 有时做腹部(包括胆囊)超声检查

  • 有时做超声心动图(心脏超声检查)

  • 有时做肺功能检查,以评估肺部功能是否正常,例如,患者有无哮喘或慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

  • 有时进行睡眠评估(包括多导睡眠描记术)和睡眠呼吸暂停测试

当检测到某些疾病后,可采取措施来控制它们,从而减少手术的风险。例如,治疗升高的血压。建议吸烟的患者应在手术前至少 8 周停止吸烟,并最好永久戒烟。吸烟增加呼吸疾病的风险、以及术后消化道溃疡和出血的风险。

还要进行心理和营养评估。患者告诉医生他们所服用的药物和药草。某些药物,包括抗凝剂(如华法林)和阿司匹林,必须在手术前停用。

减重手术后

手术后给予止痛药。

减肥手术后,一些症状是常见的,并不意味着有问题。然而,以下症状出现时应打电话或看医生:

  • 切口处感染的迹象,如红肿、剧烈疼痛、肿胀、难闻的气味、或渗血

  • 伤口的缝合边缘分离

  • 持续或增加的腹痛

  • 持续发烧或寒战

  • 呕吐

  • 持续出血

  • 心律失常

  • 腹泻

  • 黑便,柏油样便,恶臭

  • 气短

  • 出汗

  • 突然苍白

  • 胸痛

患者恢复到正常饮食的时间各不相同。在最初 2 周,只能进食流质食物。患者在一天中多次少量饮用。他们应按医嘱尽可能多地摄入液体。大部分液体应为液体蛋白质补充剂。在接下来的 2 周,患者应摄入主要由糊状或泥状的高蛋白质食物构成的软质膳食和蛋白质补充剂。4 个星期后,他们可以开始吃固体食物了。

以下的建议可以帮助患者避免消化不良和不适感:

  • 小口吃食物

  • 彻底咀嚼食物

  • 避免高脂肪和高糖食物,如快餐、蛋糕、饼干

  • 每餐只吃少量

  • 进食固体食物时,应避免饮用液体

适应新的饮食习惯是很困难的。患者可能受益于咨询服务和/或支持小组。

通常,患者可以在手术后恢复他们的常规用药。但片剂可能要磨碎后使用,如果患者正在服用长效或缓释制剂药物,医生必须将它们转换成速释制剂。

患者应在手术后一天开始散步或做腿部练习。为了防止血栓,他们不应该在床上呆很长时间。他们可以在 1 周后恢复他们的日常活动,几星期后开始常规的运动(如有氧运动和力量训练)。他们在做任何抬重物和体力劳动前,应咨询医生,通常在 6 周内避免做繁重的体力活动。

可能带来的问题

患者会疼痛,并有恶心和呕吐。便秘是常见的。喝更多的液体和不在床上待太长时间可以帮助缓解便秘。

在手术后可能发生严重的并发症,如切口问题、感染、血栓移行到肺部(肺栓塞)以及肺部疾病(见 手术: 术后)。

此外,下列并发症可能在减肥手术后发生:

  • 肠梗阻: 肠梗阻发生率为 2~4%,因为肠道变得扭曲缠绕或形成瘢痕组织而被堵塞。梗阻可以在术后几个星期到几个月甚至几年后发生。症状有严重腹痛、恶心、呕吐。

  • 吻合口瘘: 约 1%-3% 的患者在胃和小肠之间的新连接处发生吻合口瘘。瘘通常发生在手术后 2 周内。这会导致胃内容物泄漏到腹腔,引起严重感染(腹膜炎)。症状包括心率加快、腹部疼痛、发热、呼吸急促和全身不适感。

  • 出血: 出血可发生在胃和小肠的连接处、消化道的其他地方、或腹腔。患者会呕血或血便、黑便、柏油样便。

  • 胆结石 许多完全遵循快速减重饮食的人可患胆结石。为了在减肥手术后减少这种风险,患者需要补充胆盐,这可减少胆结石的形成,但并不能完全防止胆结石。高达 15% 的减肥手术患者日后需要行胆囊切除术。

  • 肾结石 Roux-en-Y 胃分流术会略微增加肾结石的风险,因为草酸盐会积聚在尿液内。尿内草酸盐水平高可导致形成钙结石。为了预防结石形成,建议术后患者不要吃含草酸盐的食物。草酸盐含量高的食物包括菠菜、大黄、 杏仁、带皮烤土豆、玉米糁和大豆粉。

  • 痛风 肥胖症会增加发生痛风的风险。有痛风的患者在接受减重手术后,痛风发作可能会更频繁。

  • 营养缺乏: 如果患者不尽量进食足够的蛋白质,就可能患蛋白质缺乏。维生素和矿物质(如维生素 B12 和 D、钙和铁)也可能在手术后不被吸收。如果长期呕吐,可能出现硫胺素缺乏。患者需要终身服用维生素补充剂,并偶尔需要矿物质或其他补充剂(视手术类型而定)。

  • 死亡: 在专业认证医院,约 0.2% 至 0.3% 的患者死于术后第一个月。在其他医院,死亡(和严重并发症)的风险可能更高。死亡原因包括血栓移行到肺、胃或肠吻合口瘘引起的严重感染、心脏病发作、肺炎和小肠梗阻。曾发生血栓或阻塞性睡眠呼吸暂停的患者、以及术前身体机能欠佳的患者具有较高风险。极度肥胖的患者、男性患者、或年龄较大患者可能有较高死亡风险。Roux-en-Y 胃旁路术的死亡风险高于可调节胃束带手术,而开放性腹部手术(2.1%)的死亡风险高于腹腔镜手术(0.2%)。

体重下降

术后的平均体重下降值取决于手术类型。体重下降值通常用体重的超重部分的下降百分比来表示。超重重量是指人们的实际重量和理想重量之差。

对于用腹腔镜完成的可调节胃束带手术,体重下降值如下:

  • 3 至 6 年后为 45% 到 72%

  • 7 至 10 年后为 14% 到 60%

  • 在第 15 年时,达 47%

体重下降值取决于患者在术后到医生处就诊的频率和重新调整胃束带的频率。对于术前 BMI 较低的患者,体重往往降低得更多。有些患者必须进行另一种手术。

对于袖状胃切除术,体重下降值如下:

  • 2 年后为 33% 到 58%

  • 3 至 6 年后为 58% 到 72%

对于 Roux-en-Y 胃旁路术,体重下降值如下:

  • 2 年后为 50% 到 65%

虽然大多数患者的体重会稍有回升,但大多数的体重下降值可维持长达 10 年,尤其是 Roux-en-Y 胃旁路术后的患者。

随访

Roux-en-Y 胃旁路术或袖状胃切除术后的最初几个月内,医生通常会每 4~12 周安排一次随访,因为这段时间体重减轻得最快。接下来随访一般每 6~12 个月一次。对于用腹腔镜完成的可调节胃旁路术,在术后第一年至少会安排 6 次随访。在这些随访时,医生会测量患者的体重和血压,并与患者讨论饮食习惯的问题。患者应该报告任何出现的问题。定期进行血液检查。Roux-en-Y 胃旁路术或袖状胃切除术后,通常用双能 X 射线吸收测定法 (DXA) 检测骨密度,查明是否存在维生素 D 缺乏症引起的骨质流失。

术后,医生也检查患者是否对某些药物有不同的反应。这些药物包括那些用于治疗高血压(抗高血压药)、糖尿病(降糖药物和胰岛素)、或高胆固醇(降脂药物)的药物。

其他好处

减重手术后,术前存在的许多疾病往往可消除或减轻。这些疾病包括一些心脏病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、关节炎和抑郁症。Roux-en-Y 胃旁路术后 6 年,高达 62% 的患者的糖尿病可缓解。

死亡风险减少了 25%,主要因为心脏疾病或癌症所致的死亡风险下降。

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