默沙东 诊疗手册

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结直肠癌

(结肠癌)

作者:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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主题资源
  • 家族史和一些饮食因素(低纤维、高脂肪)可增加结直肠癌的发病风险。

  • 典型症状包括便血、疲乏以及虚弱。

  • 对于年龄大于50岁的人群,筛查很重要。

  • 结肠镜常用于诊断。

  • 早期发现的肿瘤治愈可能性最高。

  • 通常会手术切除癌瘤。

几乎所有的大肠、直肠癌(结直肠癌)都是腺癌,它们发生于大肠(结肠)和直肠的黏膜。通常,结直肠癌最初表现为结肠和直肠内表面的纽扣状赘生物,称为息肉。肿瘤继续生长,开始侵犯结直肠壁。附近淋巴结同时也被侵犯。由于来自结肠壁和大部分直肠壁的血液会被运送至肝脏,因此结直肠癌在扩散至邻近淋巴结后,可扩散(转移)至肝脏。

在西方国家,大肠和直肠癌是最常见的癌症之一,也是导致癌症死亡的第二位原因。结直肠癌的发病率在 40 至 50 岁左右的人群中迅速上升。在美国,每年约有 140,250 人患结直肠癌,约 50,630 人因此死亡。

男性的结直肠癌发病率略高于女性。大约5%的结肠癌或直肠癌患者在结肠和直肠有两个或更多病灶,并非简单从一个病灶转移至另一个所致。

风险因素

有结肠癌家族史者患结肠癌的几率更高。有腺瘤性肠息肉家族史会导致结直肠癌的发病风险增大。

溃疡性结肠炎克罗恩病患者的癌变风险也更高。这种风险与患者的患病年龄、结肠或直肠受累范围和病程有关。

喜食高脂、高动物蛋白、精制碳水、低纤维的人患此病几率最高。长时间处于污染的空气和水中,尤其是工业致癌物质(致癌物),也可能是一个原因。

林奇综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌 [HNPCC])

林奇综合征源自一种遗传性基因突变,70%~80% 的该突变携带者会患癌。林奇综合征人群通常在 50 岁之前就会患上结直肠癌。该人群患上其他类型癌症的风险也更大,尤其是子宫内膜癌和卵巢癌,此外胃癌、小肠癌、胆管癌、肾癌和输尿管癌的发病风险也较大。

MUTYH 息肉病综合征

MUTYH 息肉病综合征是一种罕见的遗传病,是结直肠癌的一个不常见病因。这种综合征由于 MUTYH 基因发生突变所致。

诊断依据是基因检测的结果。除了结肠镜监测之外,该病患者应接受针对胃和十二指肠、甲状腺、膀胱、卵巢和皮肤的肿瘤筛查。

症状

结直肠癌生长缓慢,在很长一段时间无症状。症状取决于癌肿类型、部位及侵及扩散程度。

由大便隐血(肉眼看不见)所致的疲乏和虚弱可是患者仅有的症状。

左半(降)结肠的肠腔直径较小,而且粪便是半固体状,左半(降)结肠肿瘤可能在早期就可能引起肠梗阻。患者可因痉挛性腹痛或严重腹痛和便秘就诊。

由于右半(升)结肠肠腔直径较大,且肠内容物为液态,直到癌肿晚期才出现肠梗阻症状。因此,发现肿瘤时,右侧肿瘤可能比左侧肿瘤大。

大多数结肠癌会出血,通常缓慢。粪便中可能带血丝或混有血液,但通常看不见血。直肠癌最常见的第一个症状是排便时出血。不论何时,只要直肠出血,医生就应疑诊癌症,即使已知患者有痔疮或憩室病也不例外。直肠癌患者还可出现排便时疼痛和排便不尽的感觉。坐姿可能感觉疼痛;除此以外,除非直肠癌扩散到直肠外组织,直肠癌本身一般不引起疼痛。

诊断

  • 结肠镜检查

对于有症状提示结肠癌或者筛查试验阳性的人,需进行诊断性检查以确认是否患癌。

结肠癌筛查试验是指在无癌症症状但有患癌风险的人群中进行癌症探查。

诊断性检查

  • 结肠镜检查

  • 若发现癌症,进行 CT 扫描

  • 基因检测林奇综合征

便中带血的患者(也包括乙状结肠镜或影像学检查发现异常的患者)需行结肠镜检查。结肠镜检查过程中观察到的任何赘生物或异常均应完全切除。

钡灌肠 X 射线检查可用于检测低位大肠肿瘤。但结肠镜检查是首选的诊断性检查,因为医生可在结肠镜检查期间采集组织样本,查看赘生物是否癌变。

一旦诊断为癌症,医生通常会进行腹部 CT 扫描、胸部 X 射线检查以及常规实验室检查,查明癌症是否转移、血细胞计数是否偏低(贫血)并评估患者的整体健康状况。

血液检查不用于结肠癌的诊断,但可帮助医生监测肿瘤切除后的治疗效果。例如,若患者在切除术前的癌胚抗原(CEA,癌症标志物)水平高而术后水平低,则监测 CEA 水平是否升高可能有助于提早发现癌症复发。其他两种癌症标志物 CA 19-9 和 CA 125 均与 CEA 相似,有时可在结直肠癌发病时升高。

对于术中切除的结肠癌瘤,目前需进行常规检测,查明其是否存在引起林奇综合征的基因突变。有亲属早发结肠癌、卵巢癌或子宫内膜癌的人群,或有多名亲属患有这类癌症的人群应接受针对林奇综合征的检测。

筛查

  • 结肠镜检查

  • 便检

  • 乙状结肠镜检查

  • 计算机断层扫描 (CT) 结肠造影

  • 检测粪便中是否存在血液和癌症 DNA

只有开展常规筛查,才能实现早期诊断,通常,结直肠癌中等发病风险的人群应从 50 岁到 75 岁期间接受常规筛查。对于 76 至 85 岁的老年人,医生会根据整体健康状况和既往筛查结果决定是否继续筛查。有些人群需提早筛查。例如,有一名一级亲属(父母、兄弟姐妹或子女)在 60 岁之前患上结直肠癌的人群应从 40 岁或比其亲属确诊年龄小 10 岁时开始(以较早的时间为准),每 5 年接受一次筛查。例如,如果某人的父亲在 45 岁时被诊断为结直肠癌,此人应从 35 岁开始接受筛查。有些卫生当局也建议黑人应从 45 岁开始接受筛查。

医生常使用结肠镜进行筛查,结肠镜可检查整个大肠。对于结肠镜检查,只需要每10年进行一次。在结肠镜检查中,医生会使用通过结肠镜传送的器械切除似乎癌变(恶性)的赘生物。切下的赘生物会被送往实验室进行癌症检测。在常规手术过程中,有些较大的赘生物必须切除。

便血、甚至肉眼不可见的微量便血(潜血—— 粪便隐血检查)都可提示癌症。一般每年进行一次便检。为保证化验结果准确,患者在留取粪便标本前应进食3天高纤维不含牛羊肉的食品。新型便潜血试验(粪便免疫化学试验或 FIT)比早期粪便试验更准确,而且没有饮食限制。这些检查应每年做一次。然而,除了癌症之外的许多疾病也会导致大便带血,而且并非所有的癌症都始终引起出血。

粪便 DNA 检测可在粪便中寻找癌症产生的遗传物质。粪便基因检测常与检测隐血的粪便免疫化学试验一起做(FIT-DNA 检测),每三年一次。

乙状结肠镜检查(使用可视导管检查大肠下部)是另一种用于筛查的诊断性检查。乙状结肠镜检查适合检测乙状结肠或直肠内的病变,但无法显示乙状结肠以上结肠部分出现的肿瘤。乙状结肠镜检查应每 5 年进行一次,如果同时做便隐血试验,可每 10 年进行一次。

CT 结肠造影(虚拟结肠镜检查)可利用特殊的 CT 扫描技术生成结肠的三维图像。这种技术需患者服下造影剂,通过插入直肠的导管将结肠充气。观察到的高清三维图像能一定程度上模拟常规内镜看到的情况,故因此得名。虚拟结肠镜检查适合不能或不愿接受常规结肠镜检查的人群,但虚拟结肠镜检查的准确度较低,并且高度依赖放射科医生的操作技能和经验。虚拟结肠镜检查不需镇静剂,但仍需提前彻底清肠,并且给结肠充气可能会使人感到不适。另外,不同于常规结肠镜,这种技术无法在过程中从病灶采样进行显微镜下活检。虚拟结肠镜检查可显示癌症是否从结肠向外扩散到附近淋巴结或者肝脏,但它不容易发现结肠内的小息肉。该检查每 5 年进行一次。

林奇综合征患者需持续接受针对其他癌症的筛查。此类筛查包括:女性生殖器官的超声检查(通过阴道进行);使用抽吸装置采集子宫内层(子宫内膜)的细胞进行检查;以及血液和尿液检查。

林奇综合征人群的近亲属若未接受过基因检测,应从 20 岁起每一至两年接受一次结肠镜检查,40 岁后每年接受检查一次。女性近亲属应每年接受一次针对子宫内膜癌和卵巢癌的检测。

预后

结肠癌转移前,若及早切除最有可能治愈。癌肿若已侵及很深或穿透肠壁常提示肿瘤已转移,有时无法检测到这些癌肿。癌症仅限于肠壁黏膜时,10 年生存率约为 90%,癌症扩散至整个肠壁时约为 70%~80%,癌症扩散至腹部淋巴结时约为 30%~50%,癌症转移至其他器官时不到 20%。

治疗

  • 手术

  • 有时进行化疗和放疗

在大多数结肠癌患者,手术切除癌肿肠段及邻近淋巴结,再吻合剩余肠段。如果癌瘤穿透大肠壁并扩散至附近数量很有限的淋巴结,那么手术切除所有可见癌瘤后进行化疗可延长生存期,但通常疗效有限。

直肠癌的手术类型取决于癌肿距肛门的距离和癌肿浸入肠壁的深度。完全切除直肠和肛门意味着需对患者实施永久性的结肠造口术。结肠造口术是通过手术在大肠和腹壁之间做一个开口。大肠内容物将通过腹壁开口排入盛粪便的袋子。如果医生将直肠一部分和肛门完整保留,则可进行临时性的结肠造口术。这些组织的愈合需要几个月,之后可进行另一项手术,以将直肠残端与大肠末端重新连接起来,并关闭结肠瘘口。

了解结肠造口术

在结肠造口术中,大肠(结肠)被切断。剩余的大肠将通过已有的开口连于皮肤表面。它将被缝合至皮肤上。粪便则通过开口进入装粪便的口袋。

了解结肠造口术

当直肠癌已穿透直肠壁并扩散至附近数量很有限的淋巴结时,手术切除所有可见癌瘤后化疗并联合放疗 ( 癌症的联合治疗) 可延长生存期。有时医生会在手术前采用化疗和放疗。

当肿瘤转移至远离结肠或直肠的淋巴结、至腹腔或其他脏器,肿瘤就不可能单单通过手术治愈。但是,有时需要进行手术来缓解任何肠梗阻并减轻症状。化疗药物单药或联合可以缩小肿瘤,延长生命数月。医生常与患者、患者家属及其他医护人员讨论临终关怀事宜(参见临终治疗选择)。

结肠癌分期

  • 0期:肿瘤局限于有息肉的大肠(结肠)的黏膜层内。这一期的肿瘤患者有超过95%的人生存期至少可达5年。

  • 1期:肿瘤扩散至大肠的黏膜层和肌肉层之间。(此处包含血管、神经和淋巴管。)1 期患者有 90% 以上可生存至少 5 年。

  • 2期:肿瘤侵犯至肌肉层和浆膜层之间。这一期的肿瘤患者大约有55%~85%的人生存期在5年以上。

  • 3期:肿瘤扩散已透过浆膜层并转移至附近的淋巴结。这一期的肿瘤患者大约有20%~55%的人生存期在5年以上。

  • 4期(无图):肿瘤转移至其他脏器,如肝脏、肺、卵巢或者腹腔内。这一期只有少于1%的肿瘤患者生存期在5年以上。

结肠癌分期
结肠癌分期

当肿瘤仅转移至肝脏并且存在3个或更少肿瘤(转移灶)时,医生有时通过手术切除这些肿瘤。或者,医生可将化疗药物或放射性微球直接注入给肝脏供血的动脉。手术将一小泵埋植于患者皮下,或在腰带上携带一体外小泵,使患者在接受化疗期间仍可自由行动。这种治疗比普通化疗好处多,但还需进一步研究。射频消融治疗采用高频交流电(AC 电流)加热并破坏组织,适合肝脏肿瘤数不超过 3 个的部分患者使用。如果癌症扩散至肝脏以外,这类方法没有优势。

对身体状况差而不能耐受手术的患者,如果肿瘤堵塞结肠,医生可尝试以其他方式缓解症状。一种疗法使用可施加电流的探头(电烙术)缩小肿瘤,有时也借助激光缩小肿瘤。或者,医生可使用支架(伸缩式金属丝网管)撑开阻塞区域。所有这些治疗均可通过结肠镜完成。虽然患者通常在一段时间内感觉良好,但这些治疗不会延长生存时间。

术后

术后一年内应复查结肠镜。如果未发现息肉或肿瘤,下次结肠镜检查应在三年后进行。此后,应每五年进行一次结肠镜检查。

手术后,医生也会定期进行体格检查和血液检查(如全血细胞计数、肝功能检查和癌胚抗原水平检测)。医生也会定期安排进行 CT 或 MRI 等影像学检查。

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