默沙东 诊疗手册

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成人便秘

作者:

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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便秘是排便次数减少或排便困难,大便坚硬或大便后直肠有未排净感(不完全排净)。(也可参见儿童便秘。)

便秘有急性和慢性。急性便秘往往出现的很明显且突然。慢性便秘常缓慢出现,有时持续数月或数年。

很多人认为如果一天不排便,就是便秘。然而,不是每个人每天都会有排便的。每天1至3次排便到每周2至3次排便都属正常现象。排便减少并不一定表明就是存在便秘,除非和以前的排便习惯相比,近期发生了显著的变化。如果大便的颜色和性状没有太显著的变化,人们通常不会患便秘。便秘有很多症状(如腹部不适、恶心、疲劳和食欲缺乏),也可能实际上是源于其他疾病(如肠易激综合征和抑郁症)的一个症状。患者不应当期望每日排便后所有症状都缓解,不应过度应用泻药和灌肠等帮助养成排便习惯的措施。然而,多吃水果、蔬菜、纤维和谷物可以无害的帮助患者缓解他们的症状。影响排便频率的食物列在表格经常影响胃肠道功能的食物中。

表格
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Foods That Often Affect Gastrointestinal Function

有可能引起腹泻和/或产生过量气体的食物

所有含有咖啡因的饮料,尤其是含有菊苣根的咖啡

果汁:橙汁、蔓越橘、苹果

芦笋和十字花科蔬菜,如西兰花、菜花、卷心菜和球芽甘蓝

麸麦片、全麦面包和高纤维食物

糕点、糖果、巧克力、华夫饼糖浆和甜甜圈

饮酒

牛奶和奶制品(在对乳糖敏感的人群中)

可能引起便秘或帮助控制腹泻的食物

白米、白面包、土豆和意面

肉类、牛肉、家禽肉和鱼

煮熟的蔬菜

香蕉

并发症

便秘的并发症包括

过度用力排便使肛门周围静脉压力增加,导致痔疮形成,罕见情况下可使直肠从肛门伸出(直肠脱垂)。过硬的粪便在排便时可导致肛门皮肤裂开(肛裂)。这些并发症使排便不适和排便苦难。延迟排便会引起便秘恶化和并发症的恶性循环。

由于要排出小而硬的粪便,大肠中的压力升高,导致肠壁受损,从而引发憩室病。大肠壁受损可导致形成气球样囊袋或外荷包样囊袋(憩室),它们可能会发炎(憩室炎)。憩室有时会出血,罕见情况下会破裂(引起腹膜炎)。

粪便嵌塞,指粪便在末段大肠和直肠中变得干硬并阻塞肠腔,阻碍其他粪便通过,常在便秘的患者中出现。这种情况在老年人群、孕妇以及结肠无力的患者中更常见,粪便嵌塞会导致腹部绞痛、直肠疼痛以及强烈却无法排出粪便的便意。有时,水样黏液或者液态粪便会从阻塞处渗出,从而产生腹泻假象(充溢性腹泻)。粪便嵌塞尤其在老年患者、卧床不起或体力活动减少、怀孕妇女和口服过钡餐、为接受某种类型的X-线检查而灌肠的患者中常见。

对于正常排便规律的过分关注导致人们滥用缓泻药、栓剂以及灌肠疗法。实际上,过度使用这些治疗会抑制肠道收缩蠕动并进一步加重便秘。强迫症 (OCD) 患者通常感觉需要每天清除体内的“不洁净”废物或“毒素”。这些人经常花费过多的时间于如厕或成为慢性泻药应用者。

病因

最常见病因包括

  • 饮食改变(如减少液体的摄入量、低纤维饮食或引起便秘的食物)

  • 减缓肠蠕动药物

  • 排便紊乱

  • 便秘为主型肠易激综合征 (IBS)

  • 滥用泻药

饮食原因非常常见。脱水导致的便秘是因为身体必须从大便中吸收更多的水,从而保存身体的水分。而含水量少的大便很难顺利排出。水果、蔬菜、谷类和其他含纤维的食物是消化道天然的清道夫。如果这些食物摄入不足会导致便秘。饮食中纤维缺乏(食物不消化的部分)可导致便秘,是因为纤维可以帮助大便保存水分和增加体积、使大便容易排出。

减缓肠蠕动最常见的药物包括阿片类药物、铁盐和抗胆碱能作用的药物(如许多抗组胺药物和三环抗抑郁药物—{blank} Anticholinergic: What Does It Mean?)。其他药物包括氢氧化铝(抗酸剂处方中常见)、碱式水杨酸铋、某些降压药物(抗高血压药物)和许多镇静药物。

排便紊乱(大便困难)是指直肠不能产生足够的力量推动大便和/或排便时外部肛门括约肌和直肠周围肌肉纤维松弛困难。大便困难者感觉到需要排便,但无法排便。即使是不硬的大便也难以排出。肠易激综合征 (IBS) 患者可能会出现 IBS 排便紊乱。

IBS 患者可能出现稀便、排便紊乱或便秘。如果 IBS 通常伴随便秘,则称为便秘为主型 IBS。

经常使用泻剂和/或灌肠的患者在没有这些辅助的情况下,通常丧失肠蠕动功能。便秘导致应用更多的泻药,应用泻药导致更多的便秘,形成恶性循环。

便秘的不常见原因包括肠梗阻等特定疾病 ({blank} Some Causes and Features of Constipation) 以及某些代谢性疾病和神经系统疾病。任何需要卧床休息的重大疾病(因为体力活动有利于肠道移动大便)、减少食物摄入、应用可引起便秘的药物、脑或脊髓损伤后亦可引起便秘。但是,在许多情况下,便秘的原因不明。

便秘有时由大肠梗阻引起。癌症(尤其是大肠末段癌症)可引起梗阻,使排便受阻。腹部外科手术史患者可形成阻塞,通常发生在小肠,因为肠道纤维组织带的形成可以阻碍大便顺利排泄。

经常引起便秘的紊乱和疾病包括甲状腺活动不足(甲状腺功能减退症)、血钙水平高(高钙血症)和帕金森病糖尿病患者经常出现神经损害(神经病变)。如果神经病变累及消化道神经,肠道蠕动减缓,导致便秘。脊髓损伤亦可以累及肠道神经导致便秘。

评估

不是所有的便秘患者都需要医生即刻进行评估。下面的信息可以帮助患者决定是否需要医生的评价和帮助他们知道如何期待预期。

警示特征

便秘患者中,特定症状和特征会引起令人担忧的问题。它们包括

  • 腹部膨胀、肿胀

  • 呕吐

  • 血便

  • 体重减轻

  • 老年患者新近/恶化的严重便秘

何时就医

当患者出现危险信号时应当立即就诊,除非唯一的危险信号是消瘦或老年患者新近的便秘。这种情况下,延迟数天至一周没有危害的情况。

便秘但没有危险信号的患者应当告知医生,让其帮助他们确定多久需要就诊。依据患者的其他症状和已知疾病,医生可能希望在数天内见到患者或简单的建议改变饮食或服用温和的泻药即可。

医生会怎么做

医生首先询问有关患者症状和病史的问题。医生接下来进行体格检查。在询问病史和进行体格检查的过程中,通常会了解到便秘的病因或需要进行的检查({blank} Some Causes and Features of Constipation)。

询问病史时,医生按以下进行询问:

  • 大便次数、粘稠度、是否需要用力或采取一些手法(如排便时推按阴囊或阴道和肛门之间的区域 [会阴])

  • 感觉未完全排净

  • 便后满意度,包括应用泻药或灌肠的时间和频次

  • 饮食和身体活动量,尤其是这些因素的变化

  • 处方药或非处方药物的应用(尤其是已知的能引起便秘的药物)

医生亦要询问代谢的症状(如甲状腺功能减退和糖尿病)和神经疾病(如脊髓损伤)。

在体格检查过程中,医生探寻以下内容:

  • 全身性(系统性)疾病体征包括消瘦、发热和肌肉和脂肪组织严重消减(恶病质)

  • 腹部膨胀和肿块

  • 直肠裂隙、痔疮、出血或肿块(包括粪便嵌塞)和肛门的肌张力和感觉

表格
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Some Causes and Features of Constipation

病因

例子/共同特征*

检查

急性便秘†

急性肠梗阻

肠扭转、疝、肠粘连、粪便嵌塞

通常呕吐、痉挛性腹痛和腹胀

腹部X-线检查

有时CT检查

麻痹性肠梗阻(肠道的收缩运动暂时停止)

主要的急性病变,如脓毒症(一种严重的血液感染)

腹部外科手术后立即出现

头或脊柱外伤

长期卧床

腹部X-线检查

药品

抗副交感神经作用的药物(如抗组胺剂、一些抗抑郁药、镇静药、抗帕金森氏病药、解痉药)

金属离子(铁、铝、钙、钡、铋)

阿片类药物

钙通道阻滞剂

通常在新应用一种药物不久后就发生便秘

医生检查是为了排除其他引起便秘的原因

有时停止应用某种药物,为了观察便秘是否缓解

慢性腹泻†

常见,且随肿瘤生长便秘会加重

有时便血(血液肉眼可见或医生检查时发现)

结肠镜检查并活检

代谢性疾病

糖尿病、甲状腺活动不足(甲状腺功能减退症)、血钙水平高(高钙血症)、肾衰竭或怀孕

血液化验

中枢神经系统疾病(影响大脑或脊柱)

MRI或CT

周围神经系统疾病

医生的检查

通常进行直肠充钡后X-线(钡餐灌肠)和/或组织活检

系统性疾病

系统性硬化症淀粉样变性病、皮肤和肌肉发炎并且肌肉退化(皮肌炎),或者肌肉无力僵硬(肌强直性营养不良

医生的检查

有时进行组织活检和/或血液检测

功能型疾病

结肠不活动(结肠无力症)、肠易激综合征、功能性便秘或排便紊乱

经常感觉到肛门和/或直肠阻塞、排便延长或困难、过度用力

医生的检查

通常进行乙状结肠镜检查

饮食

低纤维饮食或长期滥用缓泻药

医生的检查

* 特征包括症状和医生的检查结果。提到的特征具有典型性,但并非总会出现。

† 引起急性和慢性便秘的病因有些是重叠的。尤其药物是两者常见的原因。

CT=计算机断层扫描;MRI=磁共振成像。

检查

需要进行什么检查取决于医生在询问病史和进行体格检查时的发现,尤其是是否存在危险信号。当引起便秘的原因明确(如药物、外伤或卧床导致)时,医生通常会对症治疗而不进行检查。

有肠梗阻症状的患者需接受腹部 X 光检查,可能也需接受计算机断层扫描 (CT)。没有明确病因或治疗后症状不缓解的患者应当进行检查。通常,医生会做结肠镜检查以查明有无癌症,并做血液检查以明确是否存在甲状腺活动不足(甲状腺功能减退症)或血钙水平高(高钙血症)的问题。

初步检测结果正常但治疗后症状未得到缓解的患者通常需要进一步检查。如果主要症状是排便困难,医生测量肛门和直肠内的压力。如果主要症状是大便次数少,医生会让患者吞咽可用扫描仪跟踪的带有轻微放射性的小物体(一类放射性核素扫描),或吞咽一粒可跟踪 4 天的无线动力胶囊,从而检测粪便离开肠道需要多长时间。

治疗

任何引起便秘的基础性疾病必须接受治疗。如果可能,停用或更换导致便秘的药物。

锻炼、高纤维饮食和摄入充足液体相结合,是预防便秘的最佳方式。开出的药物可能引起便秘或者患者需卧床休息时,医生通常会开具缓泻药物()和建议增加食物纤维以及液体的摄入,而不是等待便秘的发生。

有3种途径可治疗便秘:

  • 饮食和作息

  • 泻药

  • 灌肠剂

医生谨慎应用泻药、栓剂和灌肠剂,因为这些药物可导致腹泻、脱水、痛性痉挛和/或产生药物依赖性。患者突然出现不明原因的腹痛、炎性肠道疾病、肠梗阻、胃肠道出血或粪便嵌塞时,不应当使用泻药或灌肠剂。

饮食和作息

人应从饮食中摄入足够的纤维(通常每天15至20克)以保证大便的体积。蔬菜、水果和麸皮是纤维的最佳来源。很多人发现,加入2到3茶匙未精制的高纤维谷物麸皮或每天吃2到3次水果是适宜的。纤维必须充满足量的水分才能更好地起作用。

人们应该尝试改变一些作息。例如每天应尽量让肠蠕动在同一时间进行,早餐后15到45分钟最好,因为进食刺激结肠运动。甘油栓剂也可能帮助肠道规律地、有条不紊地运动。

医生应向患者解释饮食和运动改变在治疗便秘中的重要性。医生也应解释没有必要每日排便,必须给肠道发挥作用的机会,频繁地应用泻药或灌肠(每 3 天大于 1 次)剥夺了肠道的这种机会。强迫症 (OCD) 患者需接受针对该疾病的治疗。

泻药

一些泻药长期应用是安全的。一些只能临时应用。一些泻药预防便秘,另一些有治疗作用。泻药分类包括以下:

  • 膨胀剂

  • 大便软化剂

  • 渗透剂

  • 兴奋剂

  • μ型阿片肽受体

膨胀剂如麸皮和车前草(在许多蔬菜纤维中可得到),增加粪便体积和吸收水分。体积的增加可刺激肠道自然收缩,大量的、含更多的水分的粪便更软且易于通过。膨胀剂作用缓慢且温和,位于安全推动肠道规律运动的药物之列。这些制剂通常从小量开始服用。从小量开始,逐渐增加剂量直到肠道规律运动。服用膨胀剂的患者应保持摄入足量的液体。这些药物可能导致产气增加(肠胃气胀)和胃胀气。

大便软化剂如多库酯钠或液状石蜡,缓慢地软化大便,使其易于排泄。另外,轻微增加大便体积导致这些药物刺激大肠自然收缩,从而促进排便。但是,在一些患者中,大便自然软化不理想。大便软化剂最好应用于排便时不能过度用力的患者,如痔疮或腹部手术术后的患者。

渗透剂促进大量水分进入大肠,使大便软化和松散。过量的液体使大肠壁伸展,刺激收缩。含盐类或糖类的泻药不易吸收。它们可导致肾病或心衰患者液体潴留,尤其当大量或频繁给药时。通常,渗透性泻药即使经常使用也是安全的。但是,渗透性物质含镁和磷酸盐,部分被吸收入血,对老年、肾衰竭或肾脏疾病和用药后影响肾功能(如利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂)的患者有害。尽管罕见,一些患者因在X-线检查或结肠镜检查前口服磷酸盐泻剂清除粪便,而发展为肾功能衰竭。

刺激性泻药(如非诺呋他林、双醋苯啶和蒽醌类)含有刺激性物质,如番泻叶和药鼠李。这些物质刺激大肠壁,引起其收缩和移动粪便。这些药物用于因服用某种几乎肯定会引起便秘药物的患者的预防。刺激性泻药经常用于诊断测试前排空大肠。

口服刺激性泻药后6至8小时内,通常引起半固态排便,经常也会引起痉挛性疼痛。刺激性泻药栓剂,通常15至60分钟内起效。长期使用刺激性泻药可引发大肠内暗色素异常沉积(称为结肠黑色素异常沉着病)。其他的副作用包括过敏反应和血液电解质流失。同时,大肠对刺激性泻药产生依赖,导致懒肠易激综合征。因此,刺激性泻药只能短时间使用。

双醋苯啶是一个对慢性便秘有效的药物。蒽醌类发现于番泻叶、波希鼠李皮、芦荟和大黄中,是中草药和滥用的非处方泻药的常见成份。鲁比前列酮使大肠分泌大量液体,从而使大便易于通过。与其他刺激性泻药不同,鲁比前列酮长期使用安全。

μ型阿片肽受体拮抗剂(如甲基纳曲酮、纳洛塞醇、纳地美定和爱维莫潘)可用来治疗由阿片肽引起、通过其他措施无法缓解的便秘。这类药物旨在阻断阿片肽对肠道的作用,但不会影响阿片肽的镇痛效果。最常见的副作用包括胃痛、腹泻、恶心、呕吐和头痛。

表格
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Agents Used to Prevent or Treat Constipation

制剂

部分副作用

注释

膨胀剂*

麸皮

胀气,腹胀,铁和钙吸收不良

膨胀剂通常用于防止或控制慢性便秘。

聚卡波

腹胀和胃肠胀气

甲基纤维素

与其他纤维剂相比较少引起腹胀

车前子

腹胀和胃肠胀气

大便软化剂

多库酯

大便软化剂可用于治疗便秘并预防便秘。

多库酯钠对严重便秘无效。

甘油

直肠刺激症状

液状石蜡

肺内脂肪引起肺部炎症(脂质性肺炎)、脂溶性纤维素吸收不良、脱水、排便失控(大便失禁

渗透剂

乳果糖

腹部痛性痉挛和肠胃气胀

渗透剂是治疗便秘的效果比预防更好。

镁盐(镁,柠檬酸镁)

体内镁过量(镁中毒)、脱水、腹部痛性痉挛和大便失禁

聚乙二醇

大便失禁(剂量相关)

磷酸钠

罕见病例突发肾功能衰竭

山梨糖醇

腹部痛性痉挛和肠胃气胀

刺激性泻药

蒽醌类(存在于番泻叶、果皮和蓖麻油中)

腹部痛性痉挛和脱水

刺激性泻药不能用于肠梗阻。

长期使用可损伤大肠。

鲁比前列酮可用于治疗慢性便秘。适合长期使用。

比沙可啶

大便失禁、血钾水平低(低钾血症)、腹部痛性痉挛和日常使用栓剂时直肠有烧灼感

利那洛肽†

腹部痛性痉挛,肠胃气胀

儿童不宜使用

鲁比前列酮†

恶心(尤其是空腹服药时)和头痛

普卡那肽†

头晕、尿路感染(不常见)

普芦卡必利†

头痛、腹痛

灌肠剂

液状石蜡或橄榄油保留

大便失禁

尽管很少用,但灌肠如果操作不当可损伤直肠。

自来水

如果吸收过多水分,液体过剩

磷酸盐

血液磷酸盐水平高(高磷酸盐血症

肥皂水

痛性痉挛

* 纤维补充剂应当逐渐增加剂量,经过数周达到推荐剂量。

† 这些药物只能凭处方获得。

灌肠剂

灌肠剂在直肠和大肠的下部机械性冲洗大便。小容量的瓶装灌肠剂可在药店购买。也可带一个可重复使用的挤压球装置。但是,小容量的灌肠剂通常不充足,尤其是对老年患者,随着年龄增长,直肠容量增加,因此直肠更容易伸展。大容量的灌肠剂是灌肠袋。

通常用于灌肠的液体最好是纯净水。灌肠液应保持在室温或微温,不要热或凉。大约将 5 至 10 液体盎司(150 至 300 毫升)温和地引入直肠。(注意:用力过大会有危险。)然后,患者将水排出,用它洗出粪便。

有时可以在灌肠液中加入不同的成份。预先包装的灌肠液通常包含少量的盐,常见为磷酸盐。其他的灌肠液含少量的肥皂(肥皂水灌肠剂),具有刺激性泄泻作用或液状石蜡。这些灌肠剂与纯净水比没有什么优势。

超大容量灌肠液(称为结肠灌肠液)在医疗实践中很少使用。医生在便秘非常严重的患者中使用结肠灌肠液(顽固性便秘)。一些非传统医学从业者相信,应用结肠灌肠液清洁大肠是有益的。结肠灌肠液中通常加入茶、咖啡和其他物质,没有成熟的保健价值,可能是危险的。

粪便嵌塞

粪便嵌塞不能通过改变饮食或服用泄泻药物治疗。粪便嵌塞首选自来水,其次是成品小容量灌肠液灌肠治疗。如果灌肠无效,坚硬的大便必须被医生或护士用戴手套的手指移除。这个过程是疼痛的,所以通常使用麻醉剂(如5%利多卡因软膏)。一些患者需要服用镇静剂。特别是给予灌肠后坚硬大便的移除。

老年医学精要

随着年龄增长,直肠扩大,大便在直肠段储存增加,意味着需要直肠有大容量的粪便以敦促排便冲动。增加的直肠容积也会使坚硬的大便形成嵌塞。

可导致老年人便秘的其他常见因素包括引起便秘的药物用量增加、低纤维饮食、并存疾病(如糖尿病和甲状腺活动不足)以及体力活动减少。许多老年人对正常排便习惯存在误解且经常使用泄泻药物。

关键点

  • 药物原因(如使用抗胆碱能药物或阿片类药物)很常见。

  • 当突发严重便秘时,医生会寻找肠梗阻。

  • 如果没有警示征象且没有发现排便紊乱证据,医生可能会对症治疗。

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