默沙东 诊疗手册

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消化道出血

(GI Bleeding)

作者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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消化道的任何部位均可发生出血(胃肠[GI]),从口到肛门。有些出血用肉眼容易观察到(明显出血),另一些出血则由于总量很少而不能用肉眼看到(隐血)。隐性出血只有通过用特殊的化学物质检测大便样本才能发现。

在呕吐物中可看到血液(呕血)则提示出血部位在上消化道,多为食管、胃或小肠第一段。呕血如果快速而持续,可能是鲜红色。或者,呕出的血液可能看起来像咖啡渣。这由于已经减缓或停止的出血而引起,血液看起来像咖啡渣是因为它已被胃酸部分消化。

血液也可能通过直肠排出:

  • 黑色、柏油样粪便(黑便)

  • 鲜红色血液(便血)

  • 在看起来正常的大便中,每天出血量少于几茶匙

当出血来自食管、胃或小肠时,多为黑便。这是因为血液停留在胃肠的数小时内,受胃酸、酶以及肠道内正常菌群作用的结果。在出血停止后,黑便可能会持续数日。

当出血来自大肠时多为便血,但上消化道出血非常迅速时亦可表现为血便。

只失去少量血液的患者可能感觉良好。但是,严重而急性的失血可伴随出现脉率增快、血压下降、尿量减少。患者可出现肢端冰冷。重度出血可减少脑部血供,引起意识模糊、定向障碍、困倦,甚至导致血压骤降(休克)。缓慢长期失血可引起贫血(血细胞计数低)的症状和体征,例如虚弱、容易疲劳、苍白、胸痛和头晕。由于心脏的血流量减少,潜在的心脏病患者可能发展为胸痛(心绞痛)或心脏病发作(心肌梗塞)。

(也可参见消化系统疾病的症状概述。)

病因

消化道出血的发病区域有三个:上消化道、下消化道和小肠 ({blank} Some Causes and Features of Gastrointestinal Bleeding)。

最常见的原因很难详细说明,病因因出血的区域和患者的年龄而不同。

然而,一般而言,上消化道出血最常见的原因是

下消化道出血最常见的原因是

其他引起下消化道出血的原因包括结肠血管异常、肛门皮肤裂开(肛裂)、缺血性结肠炎以及辐射或血供不良引起的大肠炎症。

小肠出血罕见,但是可由于血管异常、肿瘤或 Meckel 憩室所致。

任何原因引起的出血都更有可能发生在慢性肝病(因酗酒或慢性肝炎所致)患者、有遗传性凝血功能障碍的患者或服用某些药物的患者中,而且严重程度可能更高。肝病更有可能引起出血是因为肝功能不良会导致肝脏生成的有助于凝血的蛋白质(凝血因子)减少。可引起或加重出血的药物包括抗凝血药(如肝素、华法林、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班)、影响血小板功能的药物(如 阿司匹林和其他某些非甾体类抗炎药 [NSAID] 和氯吡格雷)以及影响胃部抗酸保护性屏障功能的药物(如 NSAID)。

评估

消化道出血通常需要医生进行评价。下面的信息可以帮助人们决定是否需要医生的评估,并帮助他们知道在评估过程中需获取什么信息。

警示特征

存在警示征象的消化道出血患者,某些症状和特征值得关注。它们包括

  • 晕倒(晕厥)

  • 出汗(排汗)

  • 心动过速(大于100次每分)

  • 出血超过1杯(250毫升)血液

何时就医

消化道出血患者应该立即就医,除非只是在排便后发现卫生纸上有血迹。如果患者存在这些表现,不存在警示征象,其他感觉良好,推迟一两天就诊不会有害。

医生会怎么做

医生首先询问有关患者症状和病史的问题。医生接下来进行体格检查。在病史和体格检查中的发现通常会提示消化道出血的病因和需要进行的检查({blank} Some Causes and Features of Gastrointestinal Bleeding)。

病史侧重于找到出血的确切位置、出血速度和引起原因。医生需要了解有多少血液(例如几茶勺或几个凝块)被排出和多久排除。呕血患者会被问及是第一次呕吐时就有血液呕出,还是经过几次无血呕吐后才开始呕血。

医生询问直肠出血患者,是否是纯血;是否混有大便、脓液或粘液;血液是否简单地覆盖在大便上。血性腹泻患者被询问最近的旅行或其他暴露于可引起消化道疾病因素的可能形式(例如食物中毒)。

医生然后询问腹部不适症状、消瘦、易出血和瘀伤、贫血症状(如无力,易疲劳[易疲劳]和头晕)。

医生需要了解任何目前或过去的消化道出血和任何以前的结肠镜检查结果(应用可移动显像管检查整个大肠、直肠和肛门)。患者应当告知医生他们有无炎症性肠病、出血倾向或肝病、是否使用任何可增加出血倾向的药物(如阿司匹林、NSAID 或抗凝血药)或可引起慢性肝病的药物或物质(如酒精)。

体格检查侧重于患者的生命体征(如脉博、呼吸频率、血压和体温)、其他休克或血容量下降指征(血容量不足——心率加快、呼吸急促、苍白、出汗、尿量减少和意识模糊)和贫血。

医生亦观察皮肤小紫红色(於点)和擦伤似的(瘀斑)斑点,这些是出血性疾病的信号。医生也会寻找慢性肝病的征象(如蜘蛛痣、腹腔积液 [腹水] 和红掌)以及门静脉高压的征象(如脾肿大和腹壁静脉扩张)。

医生会做直肠检查以了解大便颜色如何、有无肿瘤或肛裂,并进行大便隐血检测。医生也会检查肛门,明确有无痔疮

表格
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Some Causes and Features of Gastrointestinal Bleeding

病因*

共同特征†

检查

上消化道†(呕血或黑褐色物质)

食管、胃、小肠最上段(十二指肠)溃疡或糜烂

疼痛

  • 稳定和温和的或适度的

  • 通常位于胸骨下

  • 可使患者夜不安枕和/或进食后缓解

无痛性溃疡也会导致出血

上消化道内镜检查(应用可移动的显像管检查食管、胃和十二指肠)

食管静脉曲张(食管内的静脉扩张)

经常发生很严重的出血

常见于已知有慢性肝病(如肝硬化)的患者

有时会出现慢性肝病的征象,如腹部肿胀以及皮肤和巩膜黄染(黄疸

上消化道内镜检查

马洛里-魏斯二氏撕裂(呕吐导致的食管撕裂))

在开始呕血前呕吐了一次或多次

有时在呕吐过程中下胸部疼痛

上消化道内镜检查

肠道动脉和静脉连接异常(动静脉畸形)

通常没有其他症状

上消化道内镜检查

下消化道†(大便中带血提示)

仅在如厕的卫生纸上、马桶内或成形大便的表面上有点滴鲜红色血液

肛门镜检查(应用短的、刚性的显像管检查直肠和肛门)

排便时疼痛

在如厕的卫生纸或粪便上覆盖鲜红的血液

医生检查时发现裂隙

医生的检查

肠道血管异常(血管发育异常)

无痛性,直肠流出鲜红色血液(便血)

常见于 60 岁以上人群(该年龄组中最常见的大肠出血原因)

结肠镜检查(应用内镜检查整个大肠、直肠和肛门)

放疗、感染或血供中断导致的大肠炎症(如发生缺血性结肠炎中)

血性腹泻、发热和腹痛

结肠镜检查

大便检查,寻找传染性微生物

有时进行 CT 扫描

有时疲劳、无力和/或胀满感

通常发生在中年或老年人群

结肠镜检查和活组织检查(肠内层取出组织样本进行检查)

通常无其他症状

结肠镜检查

憩室疾病(如憩室病

无痛性便血

有时在已知患有憩室性疾病者中

结肠镜检查

有时进行 CT 扫描或 CT 血管造影

罕见情况下需进行血管造影(通过导管向动脉注入染液后进行 X 光检查)

炎症性肠病(如溃疡性直肠炎、溃疡性结肠炎克罗恩病

血性腹泻、腹痛和痉挛

有时在已发生过直肠出血的患者中

结肠镜检查和活组织检查

* 病因按照从最常见到最少见的顺序排列。

† 特征包括症状和医生的检查结果。提到的特征具有典型性,但并非总会出现。

CT = 计算机断层扫描;GI = 消化道。

检查

需要进行什么检查取决于医生在询问病史和进行体格检查时的发现,尤其是是否存在危险信号。

消化道出血主要有4种检查方法:

  • 血液检测和其他的实验室检查

  • 怀疑上消化道出血应用上消化道内镜检查

  • 下消化道出血应用结肠镜检查(除非明确为痔疮引起)

  • 如果出血迅速或严重,医生有时做血管造影术

人的血细胞计数帮助提示失血量。血小板计数低是失血的一个危险因素。其他血液检查包括凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (PTT) 和肝功能检查,这些都有助于发现凝血问题。对于痔疮引起的轻微出血患者,医生通常不进行血液检查。

如果患者呕血或暗色物质(可能是部分消化道出血),医生通过一个小的、中空塑胶管,通过患者的鼻腔下放入胃内(经鼻管—{blank} 消化道置管)吸出胃内容物。血色或粉红色内容物提示活跃的上消化道出血;暗色或咖啡色物质提示出血点低或出血已经停止。有时,尽管患者最近有出血但没有出血信号。鼻胃管可以插入任何没有呕吐、但直肠排出了大量血液的患者(如果不是从明显的痔疮排出),因为这些血液可能来自上消化道。

如果鼻胃管显示活动性出血迹象或患者的症状强烈地提示出血来自上消化道,医生通常采用上消化道内镜检查。上消化道内镜检查是使用称为内镜的一根柔性导管目视检查食管、胃和小肠第一段(十二指肠)。通过上消化道内镜检查,医生可看到出血源并通常处理它,且无需下方经鼻管即可完成。

有典型痔疮症状的患者只需要进行乙状结肠镜检查(应用内镜进行大肠的下部、直肠和肛门检查)。所有的其他便血患者应该进行结肠镜检查(应用结肠镜检查整个大肠、直肠和肛门)。

有时,上消化道和下消化道内镜检查以及结肠镜检查均未发现出血原因。还有寻找出血源的其他选择。医生可以做小肠镜检查(肠镜检查)。如果出血迅速或严重,医生有时会做血管造影。在血管造影中,医生使用导管向动脉注入一种可在 X 光片上可见的造影剂。血管造影术帮助医生诊断上消化道出血,让他们进行某些治疗(如栓塞形成和进行收缩血管的灌注—{blank} 止血)。医生也可给受检者注入有放射性标记的红细胞(放射性核素扫描)。应用特别的扫描相机,放射性标记可以显示大概的出血位置。在血管造影或手术开始前,医生也可能会进行一项称为 CT 血管造影的检查。在这项检查中,一种称为计算机断层扫描 (CT) 的影像学检查和不透射线的造影剂联合用于生成血管图像,有时可显示出血部位。

医生可以进行通过小肠的检查,这是一系列的小肠X-线检查。另一个选择是视频胶囊内镜检查,在该检查中,受检者吞下一粒安装有微型摄像头的胶囊,摄像头可在其穿过肠道时拍照。视频胶囊内镜检查用于小肠时效果显著,但对于结肠或胃的检查则不是很有用,因为这些器官用内镜更容易看清楚。

治疗

消化道出血患者的治疗有 2 个目标:

  • 静脉输液补充丢失的血液(由静脉内)和有时输血

  • 阻止任何持续的出血

呕血、便血或黑便应当认为是紧急情况。重度消化道出血患者应当入住重症监护病房 (ICU),并应由消化科医生和外科医生会诊。

补液和输血

突发重度失血的患者需要静脉补液,有时需紧急输血以稳定患者病情。凝血异常的患者可能需要输注血小板新鲜冰冻血浆

止血

大多数消化道出血自行停止。然而有时,不能自行停止。出血的类型和位置告诉医生使用什么治疗方法。例如,医生通常会在内镜检查时,通过一种借助电流产生热量的器械(电烙术)、热探头、激光或注射某些药物的方式止住消化性溃疡引起的出血。如果内镜检查止不住出血,则可能需要手术。

对于食管静脉曲张(食管内的静脉扩张),医生会尝试使用内镜下套扎、注射硬化剂、置入带球囊导管来压迫静脉曲张、或者经颈静脉肝内门体分流术的方法止血。医生可能会对食管静脉曲张患者注射药物奥曲肽以帮助止血。也可同时给予抗生素。

医生有时在结肠镜下使用夹子、电烙器械、热探头凝固法或肾上腺素注射法,控制憩室或血管发育异常引起的重度、持续性下消化道出血。应用钢丝套圈或电烙术可移除息肉。如果这些方法没有效果或不能进行,医生会做血管造影,在此过程中,医生会将导管置入出血的血管,然后注射一种化学物质、明胶海绵碎片或者线圈,阻断血管以止住出血(栓塞术),或者注射血管加压素以减少流向出血血管的血液。持续出血的患者可能需要手术,所以医生了解出血位置是非常重要的。

医生可能会给上消化道出血患者静脉内给予质子泵抑制剂 (PPI) 以帮助控制出血。

大多数情况下内痔出血会自行停止。对于若不治疗则出血止不住的患者,医生会做肛门镜检查,并可能将橡皮筋套扎在痔疮周围或向痔疮内注射止血物质或者做电烙术或外科手术(参见痔疮的治疗)。

老年医学精要

在老年人群中,痔疮结直肠癌是导致轻微出血的最常见原因。消化性溃疡憩室病(如憩室炎)和血管异常(血管发育异常)是引起大出血的最常见原因。食管静脉曲张(食管内的静脉扩张)引起的出血在年轻人群中不太常见。

老年患者不耐受消化道出血。医生必须对老年患者作出快速诊断,开始治疗必须早于有较好耐受的反复出血的年轻患者。

关键点

  • 直肠出血可能由上消化道或下消化道出血导致。

  • 大多数患者自行止血。

  • 对于不经治疗不能自行止血的患者,内镜下治疗通常是首选治疗方法。

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