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默沙东 诊疗手册

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消化性溃疡病

作者:

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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小知识
主题资源

消化性溃疡是胃或十二指肠的黏膜层被胃酸和消化液所侵蚀而形成的圆形或椭圆形溃烂病灶。

  • 消化性溃疡的病因是幽门螺杆菌感染或服用某些可使胃或十二指肠黏膜弱化的药物。

  • 溃疡引起的不适间断发生,往往会在餐后出现,因为胃酸会随着进食而生成。

  • 消化性溃疡疾病的诊断基于胃痛症状及胃镜检查结果(上消化道内镜检查)。

  • 抗酸及其他药物可用于减少胃酸,抗生素可用于清除幽门螺杆菌

(也可参见胃炎和消化性溃疡病简介。)

溃疡穿透胃或十二指肠(小肠第一段)黏膜层。溃疡大小不一,从几毫米到数厘米不等。溃疡可在任何年龄出现,包括婴幼儿时期,但最常见的是在中年成人中。胃炎(胃部炎症)可发展为溃疡病。

各种溃疡的名称来源于它们的解剖部位或发生环境。

十二指肠溃疡是最常见的一类消化性溃疡,发生于十二指肠最前端的几英寸。

胃溃疡不太常见,多发于胃下部。

胃部分切除术后,在残胃与小肠连接处易发生吻合口溃疡

与急性应激性胃炎一样,重度疾病、皮肤烧伤或损伤引起的应激可导致应激性溃疡。应激性溃疡多发生在胃和十二指肠。

病因

当胃或十二指肠黏膜层的正常防御和修复机制受到削弱,它们就更容易被胃酸所侵蚀从而形成溃疡。

到目前为止,两大最常见的消化性溃疡病因是

幽门螺杆菌感染出现在50%至70%的十二指肠溃疡患者和30%至50%的胃溃疡患者中。幽门螺杆菌感染在出生于美国的 40 岁以下人群中不常见。

使用NSAID可引起超过50%的消化性溃疡。然而,大多数服用NSAID的患者不会发展成消化性溃疡。

吸烟者比不吸烟患者更易发生消化性溃疡,且溃疡愈合更慢,更有可能复发。尽管酒精可促进胃酸分泌,但适量饮酒不会引起溃疡,也不会延迟愈合。心理应激可引起溃疡。医生发现日本某次地震后以及美国纽约发生 911 恐怖袭击后,溃疡病的发生率高。

消化性溃疡的一个罕见病因是发生一种可释放胃泌素导致胃酸过量生成的癌症(参见佐林格-埃利森综合征)。癌性溃疡的症状同良性溃疡很相似。然而,用针对良性溃疡的疗法治疗癌性溃疡通常无效。

大约50%至60%的十二指肠溃疡患儿具有消化性溃疡疾病家族史。近期数据表明,这归因于幽门螺杆菌感染的传播具有家族性。医生怀疑这种易感染风险可遗传。

症状

消化性溃疡的症状取决于溃疡部位和患者年龄。例如,儿童、老年人以及服用非甾体类抗炎药导致溃疡的人群可能没有典型症状,或根本无症状。在这些患者中,只有出现并发症时才发现溃疡。

消化性溃疡的最常见症状

  • 上腹部轻度至中重度疼痛

疼痛一般表现为咬痛、晒灼感、隐痛或酸痛,或者有时表现为饥饿感,通常位于胸骨下方的上腹部位置。食物或抗酸药通常可缓解症状。典型的溃疡在愈合后往往会反复发作。因此,疼痛可能出现数天或数周,然后减弱或消失,然后当溃疡再次出现时疼痛又会出现。只有大约一半的患者出现典型症状。

十二指肠溃疡症状往往遵循某种模式。患者醒来时通常没有疼痛,但在上午十点左右开始出现疼痛。饮牛奶、进餐(可中和胃酸)或用抗酸药物可缓解疼痛,但常在2~3小时后又发生。患者常在夜间痛醒。疼痛一天可剧烈发作一次或多次,持续一周至数周,然后可不治而自行消失。但疼痛常在随后的两年内复发,偶尔也在几年后复发。患者对发作方式和时间都有经验,自己知道什么时候复发(通常在春秋季和患者情绪紧张时)。

胃溃疡、吻合口溃疡以及应激性溃疡的症状不同于十二指肠溃疡,常无规律。进食可能暂时减轻疼痛,也可能反而导致疼痛。胃溃疡有时会引起幽门处组织瘢痕和水肿,可延及小肠而使食物难以从胃中排出。这种梗阻可能在进食后引起腹胀、恶心和呕吐。

并发症

大多数消化性溃疡可以愈合而无并发症。但是,在某些情况下,消化性溃疡会出现可能危及生命的并发症,如

  • 出血

  • 穿透性溃疡

  • 穿孔

  • 梗阻(阻塞)

  • 癌症

出血

出血是溃疡的最常见并发症,甚至出血时患者不感到疼痛 ({blank} 消化道出血)。呕吐鲜红色血液或看起来像咖啡渣的部分消化血液的红棕色凝块(呕血)、排出黑色柏油样大便(黑粪症)或显而易见的血便(便血)都可能是出血性溃疡的症状。失血也会使人虚弱,并且当患者站立、出汗、口渴和昏厥时血压下降。然而,粪便中的少量血液可能并不明显,尽管如此,若这类出血持续,仍可导致贫血

出血也可能是由于其他消化系统疾病引起的,但医生通过在胃部和十二指肠寻找出血源,开始调查。除非出血严重,否则医生使用可弯曲的可视导管(内镜)进行上消化道内镜检查。如果溃疡出血病灶可见,医生可在内镜下对其烧灼(也就是用高温止血)。医师还可用内镜注射某种物质引起出血性溃疡产生血栓。

如果未发现出血源且出血量又不大,治疗方法包括服用可抑制酸分泌的药物,如组胺2(H2)受体阻滞剂或质子泵抑制剂。患者还接受静脉输液,并禁食,使消化道可以休息。如果这些措施均无效,需要手术。

穿透性溃疡

溃疡可穿过胃或十二指肠(小肠的第一部分)的肌层,并累及邻近的器官,如肝或胰腺。这会引起剧烈的持续性刺痛,并且在累及部位以外的其他身体部位也会感受到疼痛。例如,十二指肠溃疡穿透胰腺时常有后背痛。体位改变可加重疼痛。

医生使用影像学检查如计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)诊断穿透情况。

如果药物不能使溃疡愈合,需进行手术。

穿孔

十二指肠正面的溃疡,或者较少出现的胃溃疡,可穿过肌层,形成自由进出腹腔的开口(穿孔)。从而突然导致持续且强烈的疼痛。疼痛迅速扩散至整个腹部。患者可能会感觉单肩或双肩疼痛。深呼吸和改变体位会加重疼痛,所以患者尽量躺着不动。触诊腹部,有触痛,深压后再突然放手时疼痛会加重。(医师称为反跳痛)。

在老年人、服用皮质类固醇或免疫抑制药的人群或重症患者中,症状可能不明显。发热提示有腹腔感染。如不及时治疗,可发生休克。

医生进行X线检查或CT来帮助诊断。

该紧急情况(称为急腹症)需要立即动手术并静脉输注抗生素。

梗阻

溃疡周围炎性组织肿胀或反复发作引起的瘢痕能使胃的出口或十二指肠变狭窄。发生这种梗阻的患者可反复呕吐,通常会吐出数小时前摄入的大量食物。梗阻症状包括进食后异常饱胀、胀气和缺乏食欲。经常呕吐可引起体重下降、脱水和电解质(体内的化学物质)失衡。

医生根据 X 射线检查的结果诊断梗阻。

在大多数患者中,治疗溃疡和肿胀可缓解梗阻,但瘢痕形成引起的重度梗阻需要实施内镜下扩张或外科手术。

癌症

幽门螺杆菌导致溃疡的患者在余生患胃癌的风险升高 3~6 倍。其他原因所致的胃溃疡则不会提高患胃癌的风险。

诊断

  • 上消化道内镜检查

当患者出现特征性胃痛时,应考虑溃疡病可能。有时医生只需为患者治疗溃疡,以观察症状是否解决(称为经验性治疗)。如果症状缓解,患者出现溃疡的可能性最大。

经过几周治疗后患者症状仍无缓解时,或者大于45岁的患者首次出现不适并合并诸如体重减轻等其他症状时,有必要行检查以明确诊断,因为胃癌也可能导致类似症状。当溃疡较严重,治疗无效,特别是有多个溃疡存在或溃疡发生在不常见的部位,医生应该怀疑是否有引起胃酸分泌过多的其他疾病的存在。

为帮助诊断溃疡并确定其原因,医生进行上消化道内镜检查(使用一种称为内镜的可弯曲可视导管完成的手术)。

内镜时可取活检(取一小部分组织用于显微镜检)以明确胃溃疡是否为癌性和帮助辨别幽门螺杆菌是否存在。内镜还可用于治疗活动性出血以及减少溃疡复发出血的概率。

在可能患有卓-艾综合征的患者中进行血液化验,测量胃泌素浓度。

预后

如果幽门螺杆菌感染得到成功治疗,消化性溃疡病复发的概率仅为 10%。但是,如果受感染的患者只使用抑制胃酸分泌的药物进行治疗,则消化性溃疡病复发的概率可达到 70%。

治疗

  • 抗生素

  • 抑酸药物

  • 抗酸药

  • 有时进行手术

由于幽门螺杆菌感染是溃疡的主要病因,因此感染确诊后应通过两种抗生素联合次水杨酸铋与一种质子泵抑制剂的方法治疗幽门螺杆菌感染。也可使用数种不同的抗生素,包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和四环素。

抑酸药物可阻断胃酸的生成。最常用的抑酸药物包括质子泵抑制剂组胺-2 (H2) 受体阻滞剂(也可参见胃酸的药物治疗)。与 H2 受体阻滞剂相比,质子泵抑制剂可在更短的时间内达到更高的溃疡愈合率,因此常作为溃疡治疗的首选药物。

抗酸药例如含碳酸钙的液体或片剂,可中和胃酸,但不会阻断其生成。

无论什么病因,中和胃酸或减少胃酸分泌的药物均可促进溃疡愈合。大多数患者的治疗需持续4~8周。虽然清淡饮食在溃疡病治疗上有一定作用,但目前无足够证据证明它能加速溃疡愈合或阻止复发。尽管如此,患者仍应避免摄入可能加重疼痛和腹胀的食物。也应停用可能损伤胃的各种刺激物(如非甾体类抗炎药、酒精饮料和 尼古丁),这非常重要。

由于药物治疗可使消化性溃疡有效愈合,内镜治疗也可有效止血,因此现在很少需要手术治疗溃疡。主要使用手术治疗消化性溃疡的并发症,如

  • 穿孔

  • 梗阻,对药物疗法无效,或反复发作

  • 出现两次或更多次出血性溃疡

  • 怀疑为癌性的胃溃疡

  • 消化性溃疡严重且频繁复发

有多种不同术式处理上述并发症。也可以进行手术,以减少酸分泌,确保胃可以正常排放。然而,溃疡术后可能复发,且每种术式都会引起自己特有的问题,如体重下降、消化不良、大便次数增多(倾倒综合征)和贫血。

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