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默沙东 诊疗手册

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结直肠癌

(Colon Cancer)

作者:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
主题资源
  • 家族史和一些饮食因素(低纤维、高脂肪)可增加结直肠癌患病风险。

  • 典型症状包括便血、疲乏以及虚弱。

  • 对于年龄大于50岁的人群,筛查很重要。

  • 结肠镜常用于诊断。

  • 若能早期发现肿瘤,常能治愈。

  • 通常手术切除该恶性肿瘤。

几乎所有的大肠、直肠癌(结直肠癌)都是腺癌,它们发生于大肠(结肠)和直肠的黏膜。结直肠癌通常最初表现为大肠和直肠黏膜表面有纽扣状赘生物(称为息肉)。肿瘤继续生长,开始侵犯结直肠壁。附近淋巴结同时也被侵犯。由于来自大肠和大部分直肠壁的血液会被运送至肝脏,因此结直肠癌在扩散至邻近淋巴结后就会扩散(转移)至肝脏。

在西方国家,大肠和直肠癌是最常见的癌症之一,也是导致癌症死亡的第二位原因。四五十岁左右,结直肠癌发病率开始急剧上升。在美国,每年约有 140,250 人患结直肠癌,约有 50,630 人因此死亡。

男性的结直肠癌发病率略高于女性。大约5%的结肠癌或直肠癌患者在结肠和直肠有两个或更多病灶,并非简单从一个病灶转移至另一个所致。

危险因素

有结肠癌家族史者患结肠癌的几率更高。有肠腺瘤性息肉家族史也会增加结直肠癌患病风险。

同样,溃疡性结肠炎或结肠克罗恩病的患者发生癌变的风险更高。这种风险与患者的患病年龄和病程有关。

喜食高脂低纤维的人患此病几率很高。长时间处于污染的空气和水中,尤其是工业致癌物质〔致癌物),也可能是一个原因。

林奇综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌 [HNPCC])

林奇综合征源自一种遗传基因突变,70% 至 80% 的该突变携带者会患癌。林奇综合征患者通常在 50 岁之前就会出现结直肠癌。其他类型癌症的发病风险也会增加,尤其是子宫内膜癌和卵巢癌,而且患者也容易发生胃癌、小肠癌、胆管癌以及肾和输尿管癌。

MUTYH 息肉病综合征

MUTYH 息肉病综合征是一种罕见的遗传病,是结直肠癌的不常见病因。该综合征归因于 MUTYH 基因发生突变。

通过基因检测可作出诊断。除了定期结肠镜检查之外,还应筛查该病患者的胃和十二指肠、甲状腺、膀胱、卵巢和皮肤有无肿瘤。

症状

结直肠癌生长缓慢,在很长一段时间无症状。症状取决于癌肿类型、部位及侵及扩散程度。

由大便隐血(肉眼看不见)所致的疲乏和虚弱可是患者仅有症状。

左半(降)结肠的肠腔直径较小,而且粪便是半固体状,左半(降)结肠肿瘤可能在早期就可能引起肠梗阻。患者可因痉挛性腹痛或严重腹痛和便秘就诊。

由于右半(升)结肠肠腔直径较大,且肠内容物为液态,直到癌肿晚期才出现肠梗阻症状。因此在右侧发现的肿瘤可能比左侧肿瘤更大。

大多数结肠癌患者的出血通常缓慢。粪便中可能带血,但通常看不见血。直肠癌最常见的第一个症状是排便时出血。不论何时,只要直肠出血,医生就必须考虑发生癌症的可能性,即使知道患者有痔疮或憩室病也不例外。直肠癌患者还可出现排便时疼痛和排便不尽的感觉。除非直肠癌扩散到直肠外组织,直肠癌本身一般不引起疼痛。

诊断

  • 结肠镜检查

有提示结肠癌症状或筛查试验阳性的人需要接受诊断性检查,以确认是否患癌。

结肠癌筛查试验是对无癌症症状但有患癌风险的人群进行的旨在识别癌症的检查。

诊断性检查

  • 结肠镜检查

  • 如果发现癌症,则进行 CT 扫描

  • 针对林奇综合征的基因检测

便中带血的患者(也包括乙状结肠镜发现异常的患者)需行结肠镜检查。结肠镜检查过程中观察到的任何赘生物或异常都应完全切除。

钡灌肠 X 光检查可用于探查大肠下段肿瘤。但是,结肠镜检查仍是首选的诊断性检查方法,因为医生在结肠镜检查期间可采集组织样本以查看赘生物是否癌变。

一旦作出癌症诊断,医生通常会进行腹部 CT 扫描、胸部 X 光检查和常规实验室检查,明确癌症是否扩散、血细胞计数是否偏低(贫血),并评估患者的整体健康状况。

血液学检查不用于结肠癌诊断,但可帮助医师监测术后疗效。例如,若在针对已知癌症的切除术实施之前,癌症标志物癌胚抗原 (CEA) 水平高但术后水平低,则监测 CEA 水平的再次升高可能有助于提早发现癌症复发。其他两种癌症标志物——CA 19-9 和 CA 125 的作用与 CEA 相似,它们有时在结肠癌患者中会升高。

现在,手术切除结肠癌的患者需接受常规检测,明确有无导致林奇综合征的基因突变。有亲属早发结肠癌、卵巢癌或子宫内膜癌的人或者有多名亲属患有上述癌症的人应接受针对林奇综合征的检测。

筛查

  • 结肠镜检查

  • 便检

  • 乙状结肠镜检查

  • 计算机断层扫描 (CT) 结肠造影

  • 检测粪便中有无隐血和癌症 DNA

常规筛查是实现早期诊断的必要条件,有结直肠癌中等风险的人群通常从 50 岁时开始接受筛查,并一直持续至 75 岁。对于 76 至 85 岁人群,医生会考虑患者的整体健康状况和既往筛查结果,然后决定是否继续筛查。有些人需提前开始接受筛查。例如,有一级亲属(父母、兄弟姐妹或子女)在 60 岁之前患上结直肠癌的人应从 40 岁开始每 5 年接受一次筛查,或者比其亲属确诊年龄提前 10 年开始接受筛查,以较早的时间为准。例如,如果某人的父亲在 45 岁时被诊断患有结直肠癌,则此人应在 35 岁时开始接受筛查。有些卫生当局也建议应在 45 岁时开始筛查。

医生开展筛查的手段通常是借助结肠镜检查整条大肠。对于结肠镜检查,只需要每10年进行一次。在结肠镜检查期间,医生会使用通过结肠镜传送的器械切除似乎癌变(恶性)的赘生物。然后切下的赘生物会被送到实验室进行癌症检测。一些较大的赘生物必须在普通外科手术中切除。

便血——甚至肉眼看不到的血液(隐血——{blank} 粪便隐血检查),可能提示癌症。一般每年进行一次便检。为保证化验结果准确,患者在留取粪便标本前应进食3天高纤维不含牛羊肉的食品。新型大便隐血检查(粪便免疫化学检测或 FIT)比传统便检更为准确,也没有饮食限制。这些检查需每年进行。然而,除癌症外的许多疾病都可导致便血,而且也并非所有癌症都会引起出血。

粪便 DNA 检测旨在识别大便中由癌症引起的遗传物质。大便基因检测通常与粪便免疫化学隐血检测(FIT-DNA 检测)同时进行,每 3 年一次。

乙状结肠镜检查(使用观察导管检查大肠下段)是另一种用于筛查的诊断方法。乙状结肠镜检查可有效识别乙状结肠或直肠内的病变,但无法发现结肠上段的肿瘤。乙状结肠镜检查应每 5 年进行一次,或者如果也做隐血检测的话,则每 10 年进行一次。

CT 结肠造影(虚拟结肠镜检查)采用一种特殊的 CT 扫描技术生成结肠三维图像。这种技术需患者服下造影剂,通过直肠将结肠充气,是通过观察模拟常规结肠镜的高清三维图像。观察模拟常规内镜的高清三维图像,故因此得名。虚拟乙状结肠镜检查为不能或不愿接受普通结肠镜检查的人提供了一种选择,但其不太准确,且高度依赖于放射科医生的操作技能和经验。虚拟结肠镜检查不需实施镇静,但仍需提前彻底清肠,给结肠充气也可能会引起不适。另外,不同于常规结肠镜,这种技术无法进行活检。虚拟结肠镜检查能够显示癌症是否已从结肠向外扩散到淋巴结或肝脏,但对结肠内小息肉的识别效果不佳。此项检查每 5 年进行一次。

林奇综合征患者需要持续接受筛查,以确定有无其他癌症。此类筛查包括:超声检查女性生殖器官(经由阴道进行);使用抽吸装置采集子宫内膜细胞进行检查;以及血液和尿液检查。

林奇综合征患者的未接受过基因检测的近亲属应从 20 岁开始每一至两年接受一次结肠镜检查,然后从 40 岁起每年检查一次。女性近亲属应每年接受针对子宫内膜癌和卵巢癌的检查。

预后

结肠癌转移前,若及早切除最有可能治愈。即使没有发现转移灶,癌肿若已侵及很深或穿透肠壁常提示肿瘤已转移。癌症仅限于肠壁黏膜时,十年生存率约为 90%;癌症穿透肠壁时约为 70% 至 80%;癌症扩散到腹内淋巴结时约为 30% 至 50%;癌症转移至其他器官时则低于 20%。

治疗

  • 手术

  • 有时化疗和放疗

在大多数结肠癌患者,手术切除癌肿肠段及邻近淋巴结,再吻合剩余肠段。如果癌症穿透大肠壁,并扩散到附近数量非常有限的淋巴结,那么手术切除所有可见的癌变组织后实施化疗可延长生存期,但这些治疗的效果通常不明显。

直肠癌的手术类型取决于癌肿距肛门的距离和癌肿浸入肠壁的深度。完全切除直肠和肛门意味着患者需要接受永久性结肠造瘘术。结肠造瘘术是指通过手术在大肠和腹壁之间做一个开口。大肠内容物将通过腹壁开口排入盛粪便的袋子。如果医生可使部分直肠和肛门保持完整,则结肠造瘘可能是暂时的。经过一段时间(几个月),当这些组织愈合后,可再次手术以重新连接直肠残端与大肠末端,然后将瘘口闭合。

Understanding Colostomy

在结肠造口术中,大肠(结肠)被切断。剩余的大肠将通过已有的开口连于皮肤表面。它将被缝合至皮肤上。粪便则通过开口进入装粪便的口袋。

Understanding Colostomy

如果直肠癌已穿透直肠壁并扩散至附近数量非常有限的淋巴结,那么在手术切除所有可见癌变组织后进行化疗联合放疗治疗 ({blank} 联合癌症疗法) 可能会延长生存期。同样,手术切除可见的直肠癌后放疗有助于控制其残余肿瘤生长,延迟肿瘤复发,延长生存。

当肿瘤转移至远离结肠或直肠淋巴结、至腹腔或其他脏器,肿瘤就不可能单单通过手术治愈。但是,有时需要进行手术来缓解任何肠梗阻并减轻症状。化疗药物单药或联合可以缩小肿瘤,延长生命数月。医生通常会与患者、患者家属及其他医护人员讨论临终关怀事宜(参见临终治疗选项)。

Staging Colon Cancer

  • 0期:肿瘤局限于有息肉的大肠(结肠)的黏膜层内。这阶段的肿瘤患者有超过95%的人生存期至少是5年。

  • 1期:肿瘤扩散至大肠的黏膜层和肌肉层之间。(这一空间富含血管、神经和淋巴管。)这阶段的癌症患者有 90% 以上可生存至少 5 年。

  • 2期:肿瘤侵犯至肌肉层和浆膜层之间。在这一阶段,约 55% 至 85% 的癌症患者至少生存 5 年。

  • 3期:肿瘤扩散已透过浆膜层并转移至附近的淋巴结。在这一阶段,约 20% 至 55% 的癌症患者至少生存 5 年。

  • 4期(无图):肿瘤转移至其他脏器,如肝脏、肺、卵巢或者腹腔内。这一期只有少于1%的患者生存期在大于5年。

Staging Colon Cancer
Staging Colon Cancer

当肿瘤仅转移至肝脏并且存在3个或更少肿瘤(转移灶)时,医生有时通过手术切除这些肿瘤。或者,医生可将化疗药物或放射性微球直接注入给肝脏供血的动脉。手术将一小泵埋植于患者皮下,或体外携带一小泵,使患者在接受动脉注射化疗时可走动。这种治疗比普通化疗好处多,但还需进一步研究。射频消融术使用高频交流电流(AC 电流)加热并破坏癌变组织,可作为替补疗法用于肝瘤数不超过 3 个的患者。如果癌症已扩散至肝脏以外,上述方法均无优势。

对身体状况差而不能耐受手术的患者,如果肿瘤堵塞结肠,医生可尝试以其他方式缓解症状。一种治疗方法是使用施加电流的探头(电烙术)、或者有时也使用激光来缩小肿瘤。或者,医生可使用扩展式金属丝网管(支架),撑开阻塞区域。所有这些治疗均可通过结肠镜完成。虽然患者通常在一段时间内感觉良好,但这些治疗不会延长生存时间。

术后

应在术后一年内复查结肠镜。如果未发现息肉或肿瘤,则下次结肠镜检查应在 3 年后进行。此后,结肠镜检查应每 5 年进行一次。

医生也会在术后定期进行体格检查和血液检查(如全血细胞计数、肝功能检查和癌胚抗原水平检测)。CT 或 MRI 等影像学检查通常也会定期进行。

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