默沙东 诊疗手册

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注意力缺陷/多动症 (ADHD)

作者:

Stephen Brian Sulkes

, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校 5月 2020| 内容末次修改日期 5月 2020
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小知识
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注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 是指与儿童年龄不相符的注意力难以集中或注意力集中时间短暂以及易冲动性,有的可表现出多动的特征。

  • ADHD 是出生时出现或出生后不久出现的大脑疾病。

  • 有些孩子主要在持续集中注意力、专心和完成任务的能力上有困难;一些孩子过于活跃和冲动;有些孩子两者兼有。

  • 医生使用父母和老师完成的问卷调查和对儿童的观察来做出诊断。

  • 经常需要使用精神兴奋药或其他药物,以及组织化环境、常规、学校干预计划和改良育儿技巧。

注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 是一种神经发育障碍。尽管患有 ADHD 的孩子经常表现为过度活跃和冲动,但 ADHD 并不是品行障碍

尽管对患病儿童的数量存在很大争议,但据估计,ADHD 可影响 8 至 11% 的学龄儿童,男孩是女孩的两倍。

很多 ADHD 的特征在 4 岁前即可出现,但在 12 岁前不会被发现,而且在上中学前不会对孩子的学习成绩和社会交往能力产生显著影响。

ADHD 以前称作注意力缺陷障碍 (ADD)。但是,患病儿童中多动症常见(实际上是注意力缺陷和冲动的身体扩展表现),导致当前术语改变。

ADHD 有三种形式

  • 注意力不集中型

  • 多动/冲动型

  • 混合型

ADHD 的症状可由轻度到重度不等,而在某些特定的环境下(比如在家庭或学校),它可能被夸大。由于学校里纪律的约束及模式化的生活方式,使得 ADHD 的学生成为一个让人头疼的问题,而在前几代人中,症状可能不会明显影响儿童的功能,因为人们对正常的童年行为有不同的期望。虽然有些症状在没有患 ADHD 的孩子中也可能出现,但在患有 ADHD 的孩子身上则会表现得更加频繁和严重。

Did You Know...

  • ADHD中的多动症实际上是注意力缺陷和冲动的身体扩展。

成人 ADHD

尽管ADHD被认为是儿童中的一种疾病,并且总在儿童期开始起病,但可能直到青春期或成年期才被发现。神经系统的差异一直持续到成年期,大约一半人在成年期继续有行为症状。

在成年人中,症状包括

  • 难以集中精力

  • 难以完成任务(执行能力差)

  • 躁动

  • 情绪波动

  • 不耐烦

  • 维持人际关系困难

在成年期,ADHD 可能更难诊断。症状可能类似于精神障碍,包括情绪障碍焦虑障碍。滥用酒精和娱乐性药物的成人也可能有类似症状。医生要求成人填写问卷以诊断 ADHD,但他们可能还需要查看学校记录,以确认注意力不集中或冲动的模式。

患有 ADHD 的成人可能会像患病儿童一样受益于相同类型的兴奋剂治疗。他们可能还需要咨询以帮助他们改善时间管理和发展其他应对技能。

病因

ADHD 没有已知的单一特定原因,但经常存在基因(遗传)因素。研究表明,ADHD可能涉及神经递质(在大脑内传递神经冲动的物质)异常。其他一些危险因素包括低出生体重(低于 3 磅 [1500克])、头部损伤、脑部感染、铁缺乏症、阻塞性睡眠呼吸暂停和铅暴露以及出生前暴露于酒精、烟草或可卡因。

一些人怀疑食品添加剂及糖是否会引起 ADHD。尽管一些儿童在食用含糖的食物后会表现得比较活泼、冲动,然而研究已确认导致 ADHD 的脑差异是出生时就出现的,环境及食物因素并不会引起该疾病。

症状

ADHD 主要是在注意力持续、注意力集中以及任务持续性(完成任务的能力)方面出现问题。受影响的儿童也可能表现为过于活跃和冲动。患有 ADHD 的学龄前儿童可能存在交流问题,似乎有社会交往障碍。儿童达到上学年龄时,可能看起来注意力不集中。他们可能会坐立不安、扭动身体。他们可能会行为冲动、出言鲁莽。在儿童后期,这些孩子会不安地四处移动双脚和双手、说话烦躁冲动、健忘,他们的行为显得毫无章法。他们通常没有攻击性。

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Signs of ADHD

诊断注意力缺陷/多动障碍 (ADHD)并不需要以下所有的症状。但是,诊断时必须始终出现 6 个或更多注意力不集中或活动过度和冲动的迹象(或每组 6 个,来诊断 ADHD 的合并类型)。相关迹象必须在两种或更多情况下(例如在家里和在学校)存在,且必须干扰社交或学习功能。

注意力不集中迹象:

  • 常常不能对细节引起足够的注意

  • 难于在工作和游戏时保持注意力

  • 在他人与其对话时,好像充耳不闻

  • 经常不能按照指示办事,不能完成任务

  • 难于有条理地安排任务和活动

  • 经常避免、不喜欢或不愿意从事需要持久脑力劳动的任务

  • 经常丢失物品

  • 容易对外界的干扰分心

  • 经常丢三落四

多动和冲动的迹象:

  • 手或脚经常不停地动,或扭动身体

  • 在教室或其他地方经常离开自己的座位

  • 经常四处乱跑乱爬

  • 难于安静地参加一些休闲活动

  • 像“装有马达”一样,常处于行进或活动状态之中

  • 经常说话太多

  • 问题问完之前经常将答案脱口而出

  • 难于耐心等候自己的轮次

  • 经常打断或打扰别人

患有 ADHD 的儿童中约有 20% 至 60% 患学习障碍,会影响阅读、数学或书面语言,并且大多数人存在学术问题,例如由于家庭作业混乱或不完整(执行技能)而导致成绩不佳。工作可能凌乱无序,伴随粗心错误及不加思考。受影响的儿童常常表现得好像他们的心在别处而没有在听。他们常常不遵守要求或不完成学校作业、家务或其他任务。他们可能在一项未完成的任务与另一项未完成任务之间频繁转换。

受影响的儿童到青春期时可能会存在自大、抑郁、焦虑或反对权威等问题。大约 60% 的年幼孩子会有暴怒发作等障碍,并且大多数年长儿耐受挫折的能力都很差。

诊断

  • 医生的评估

ADHD 的诊断基于症状的数量、频率和严重程度。孩子必须有 6 个或更多的注意力不集中或活动过度和冲动的迹象(或每组 6 个,以诊断 ADHD 的合并类型;请参见 ADHD 的征象)。必须在至少两个单独环境(通常是家庭和学校)出现症状。仅在家中或仅在学校以及其他任何地方出现的症状都不能被视为 ADHD,因为这些症状可能是由特定情况引起的。症状也必须比孩子的对应发育程度所预期的更明显,并且必须持续 6 个月或更长时间。通常情况下,诊断较困难,因其取决于观察者的判断。此外,以注意力不集中为主要表现的儿童在其学业成绩受到不良影响前,可能一直没被发现。

没有 ADHD 实验室测试。有关行为和发育各个方面的问卷调查可以帮助医生和心理学家进行诊断。由于学习障碍常见,因此许多孩子都接受心理测验,以帮助确定是否存在 ADHD,以及检测出特定学习障碍,作为导致注意力不集中的原因或并存问题。

还进行体格检查,有时还进行各种血液检查和其他检查以排除其他疾病。

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ADHD: Epidemic or Over-Diagnosis?

越来越多的儿童被诊断为注意力缺陷/多动障碍 (ADHD)。但是,医生和家长感到担心,是否有很多孩子被误诊了。孩子较高的活动水平可能完全是正常的,只是儿童期性格气质被单纯夸大而已。同样,其发生可能是由于多种原因造成的,包括有情感上的疾病或脑功能的异常,比如说 ADHD。

一般来说,2 岁儿童较活跃,很少待着不动。直到 4 岁,高活动性和吵闹程度都是常见现象。在这些年龄段中,以及在该年龄段中功能发育正常的儿童中,这种行为是正常的。其活跃的行为可能会引发父母和孩子之间的冲突,增加父母的焦虑。还可能给监护这类儿童的其他人(包括教师)制造问题。

决定一个孩子的活动水平是否异常过高,不应简单地取决于生气的人的容忍程度。但是,一些儿童显然比一般儿童更活跃。如果结合了高活动性、注意力分散以及易冲动性,那么就可定义为多动并考虑是 ADHD 的部分表现。

对高活动水平的孩子进行批评或惩罚常常是事与愿违的,反而会增加孩子的活动水平。尽量避免让孩子长时间静坐,或找一个有经验的老师来处理这些情况或许有帮助。如果说简单的方法不能奏效,那么就需要进行医学的或精神心理的评估,以排除一些潜在性的疾病,比如 ADHD。

预后

重要的是,多数 ADHD 患者成年后富有创造性,并在工作上的表现比在学校好。然而,如儿童期 ADHD 未进行治疗,患者嗜酒、自杀及药物滥用的概率会增加。

患有 ADHD 的儿童一般不会随长大而摆脱注意力不集中的症状,尽管随年龄增长,多动儿童往往会变得不那么冲动和多动。然而,大多数青少年和成人能学会适应他们的这种注意力不集中现象。大约三分之一的人发现他们可继续从兴奋药中受益。

在青春期和成年期可能出现或持续存在的其他问题包括学习成绩差、缺乏组织力(执行能力差)、自尊心低、焦虑、抑郁和难以学习适当的社交行为。

治疗

  • 精神兴奋药

  • 行为调整

儿童可接受行为疗法和兴奋剂类药物治疗。药物有助于缓解症状,并使儿童更轻松地参加学校和其他活动。尤其是年幼儿童,可以从联合治疗中受益。对于学龄前儿童,仅需进行行为治疗。

联邦残疾人教育法案 (IDEA) 要求公立学校为患有 ADHD 的儿童和青少年提供免费和适当的教育。必须尽可能在限制性最小、包容性最高的环境中提供教育——即在这种环境中,儿童有机会与非残障同龄人互动,并有平等机会使用社区资源。《美国残疾人法案》《康复法案》第 504 条也规定了学校和其他公共场所的接纳。

药物疗法

精神兴奋药则是最有效的治疗药物。利他灵和其他苯丙胺类药物是最常开处方的精神兴奋剂类药物。它们具有同等效用,且副作用类似。除常规剂型外,还有一些缓释(长效)制剂,允许每日一次给药,并有助于防止不当使用。

精神兴奋剂的副作用包括

  • 睡眠障碍(如失眠)

  • 食欲低下

  • 抑郁、悲观或焦虑

  • 头痛

  • 胃痛

  • 心率和血压升高

不过大多数孩子除了有食欲下降外,没有其他的不良作用。停止服药时所有副作用消失。但是如果长期服用大剂量的兴奋药,有时会抑制生长,所以在用药期间,医师要监测孩子体重和身高的增长情况。如果孩子生长缓慢或有其他显著副作用,医生可能会建议休疗。休疗是停止兴奋类药物治疗,在此期间,孩子不需要那么专心和专注,例如在周末或暑假。但是,有些孩子即使在校外也很难正常表现,可能无法耐受休疗期。

其他很多药物可用来治疗注意力不集中和行为症状。这些药物包括:

  • 阿托西汀(一种非兴奋性 ADHD 药物)

  • 某些通常用于高血压的药物,例如可乐定和胍法辛

  • 抗抑郁药

  • 抗焦虑药

有时会使用组合药物。

行为管理

为使 ADHD 影响最小化,通常需要精心组织、日常规则、学校干预计划及调整父母养育方法。无重大行为问题的儿童可能从单纯使用药物的治疗中获益。但是,兴奋剂不会日以继夜发挥作用,所以可能需要相关调整,以帮助组织和其他技能。由儿童心理学家实施的行为疗法有时会结合药物治疗。

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