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儿童的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染

作者:

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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小知识
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人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是一种进行性破坏某些白细胞并引起获得性免疫缺陷综合征(AIDS,艾滋病)的病毒性感染。

  • 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染由 HIV-1 型和 HIV-2 型病毒引起,并且在幼儿中,一般在出生时从母体获得。

  • 感染体征包括生长延缓、数个身体区域内淋巴结肿大、发育迟缓,反复细菌感染和肺部炎症。

  • 诊断基于特殊的血液检验。

  • 接受抗 HIV 药物疗法(称作抗逆转录病毒治疗或 ART)的儿童可以生活至成年期。

  • 感染的母亲可以通过以下方式阻止感染向新生儿传播:采取抗逆转录病毒治疗、向新生儿喂养配方奶而非母乳,并且对某些妇女而言,接受剖宫产。

  • 儿童采用与成人相同的抗药物治疗。

关于成人的 HIV 感染, 人类免疫缺陷病毒HIV感染.

存在两种人类免疫缺陷病毒:

  • HIV-1

  • HIV-2

在几乎全部地理区域,HIV-1 感染远比 HIV-2 感染更常见。两者均进行性破坏某些类型的白细胞(称作淋巴细胞),这些白细胞是身体免疫防御的重要组成部分。当这些淋巴细胞遭到破坏时,身体变得易受许多其他传染性微生物侵袭。HIV 感染的很多症状和并发症,包括死亡,是其他感染的结果,而非 HIV 感染自身所致。HIV 感染可以导致各种棘手的微生物感染,这些微生物一般不感染健康人。因为这些感染利用削弱的免疫系统,所以将它们称作机会性感染。机会性感染可能是由病毒、寄生虫、真菌引起的,而且可能比成人更常见,有时是细菌。

获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 是最严重的 HIV 感染形式。当至少一种并发性疾病形成或机体自身防御感染的能力明显下降时,HIV 感染的儿童确诊为患有 AIDS。

在美国,仅约 1% 的 HIV 感染人群是儿童或青少年。自从 AIDS 开始流行以来,已经在儿童和低龄青少年中报道了约 10,000 个病例。2013 年,在 13 岁以下儿童中诊断不到 100 例新发病例。

虽然在美国生活的 HIV 感染的婴儿和儿童人数持续下降,但 HIV 感染的青少年人数正在增长。人数正在增长的原因在于,作为婴儿曾遭感染的儿童存活得更长并且新病例正在青少年、尤其与男性发生性行为的年轻男性中形成。

世界范围内,HIV 是儿童中更为常见的问题。约 2 百万儿童遭受 HIV 感染。每年,约有 15 万以上儿童受到感染,约有 11 万儿童死亡。在过去几年中,为孕妇和儿童提供抗逆转录病毒疗法 (ART) 的新计划将每年新增的儿童感染和儿童死亡人数减少 33%。然而,感染儿童接受 ART 的频度仍不及成人。

HIV 感染的传播

幼儿

HIV 传播至儿童的最常见方式为

  • 感染的母亲在分娩前或分娩期间传播

  • 分娩后通过母亲的乳汁传播

在幼儿中,HIV 感染几乎总是从母亲获得。在美国,超过 95% 的 HIV 感染儿童在出生前或出生时左右就从母亲那里感染了这种病毒(称为垂直传播或母婴传播)。现在生存的患 AIDS 的儿童大部分从性活动(罕见地包括性虐待)获得感染。因为关于筛查血液及血液制品的安全措施改进,近年来在美国、加拿大或西欧,已经几乎没有因使用血液及血液制品所致的感染。

在美国,每年有 2,500 名受 HIV 感染的女性分娩。如果没有预防措施,25% 至 33% 的这些妇女将会向她们的婴儿传播感染。传播经常在待产和分娩期间发生。

传播风险在以下母亲中是最高的

  • 妊娠或哺乳期间获得性 HIV 感染

  • 重病

  • 身体里有更多病毒

但是,美国的传播率已从 1991 年的约 25% 大幅下降到 2013 年的 1%。母婴传播已经因强化妊娠和分娩期间检测和治疗感染孕妇的工作而减少。

你知道吗……

  • 在美国,HIV 从感染母亲传播至其孩子的比率已经从 1991 年的约 25% 显著下降到 2013 年的 1%。

这种病毒还可以在母乳中传播。如果出生时未感染的婴儿从 HIV 感染的母亲哺乳,则他们当中约 12% 至 14% 获得 HIV 感染。最经常地,传播可能在出生的前几周或前几个月发生,但是可能稍后发生。哺乳传播在体内具有高水平病毒的母亲中更可能发生,包括为其婴儿授乳的时间期间获得感染的那些母亲。

青少年

青少年中,传播过程与成人相同

  • 进行无保护的性交

  • 共用感染的针头

异性恋和同性恋青少年如果进行无保护的性行为,则面临升高的 HIV 感染风险。注射毒品时共用感染针头的青少年也面临升高的风险。

在非常罕见的情况下,HIV 通过皮肤上接触感染的血液而传播。在几乎所有这类情况中,皮肤表面因擦伤或开放性溃疡而破损。尽管唾液可能含有病毒,但从未证实通过咳嗽、接吻或咬伤传播感染。

HIV通过以下途径传播

  • 食物

  • 家居用品

  • 在家庭、工作场所或学校的社会交往

症状

出生时携带 HIV 感染的儿童在最初几个月几乎没有症状,即便他们没有接受ART。如果不予治疗,仅约 20% 的儿童在出生第一年或第二年期间出现问题。这类儿童可能在分娩前感染。对于剩余 80% 的未治疗儿童,问题可能直至 3 岁或甚至 5 岁后才出现。这类儿童可能在分娩时或前后感染。

未治疗的 HIV 感染儿童

未治疗的儿童中 HIV 感染的常见症状包括

  • 生长延缓和成熟迟滞

  • 数个身体区域内淋巴结肿大

  • 反复腹泻

  • 肺部感染

  • 脾或肝肿大

  • 口腔真菌感染(鹅口疮)

有时,儿童出现反复发作的细菌感染,如中耳感染(中耳炎)、鼻窦炎、血液带菌(菌血症)或肺炎。

随着儿童的免疫系统变差,各种症状和并发症可能出现。大约 1/3 的 HIV 感染儿童形成肺部炎症(淋巴细胞间质性肺炎),伴有咳嗽和呼吸困难。

出生时携带 HIV 感染的儿童常出现至少一次杰氏肺囊虫肺炎发作( 免疫抑制者肺炎)。这种严重的机会性感染可以在早至 4 至 6 周龄发生,但大多在分娩前或分娩时获得 HIV 感染的 3 至 6 月龄婴儿中发生。半数以上未治疗的 HIV 感染儿童在某个时候出现这种肺炎。肺囊虫性肺炎是 AIDS 儿童和成人患者的主要死亡原因。

在相当数量的 HIV 感染儿童中,渐进性脑损伤妨碍或迟滞发展里程碑,如行走和说话。这些儿童可能具有受损的智力及相对于其体格显小的头部。高达 20% 未治疗的感染儿童渐进性丧失社交技能和语言技能以及肌肉控制能力。他们可以变得部分瘫痪或步态不稳,或其肌肉可能变得多少有些僵硬。

贫血(红细胞计数低)在感染 HIV 的儿童中常见,导致他们变得虚弱和容易疲倦。约 20% 未治疗的儿童出现心脏问题,例如快速或不规律心搏或者心力衰竭。

未经治疗的儿童通常还会出现肝脏炎症(肝炎)或肾脏炎症(肾炎)。在 AIDS 患儿中,癌症不常见,但是脑的非霍奇金淋巴瘤和淋巴瘤可能或多或少比未感染的儿童发生得更频繁。卡波西肉瘤是一种与 AIDS 相关的癌症,会影响皮肤和内脏器官,在感染 HIV 的成人中很常见,但在感染 HIV 的儿童中很少见。

治疗的 HIV 感染儿童

采用 ART 时,HIV 感染儿童不必定出现任何 HIV 感染症状。ART 已经显著地改变 HIV 感染在儿童中表现的方式。虽然在 HIV 感染的儿童中细菌性肺炎和其他细菌感染(例如菌血症和复发性中耳炎)略微更频繁地发生,但是机会性感染和生长不足的频率比ART前的时期中低得多。

尽管 ART 明显减轻脑疾病和脊髓疾病的影响,但是在治疗的 HIV 感染儿童中行为问题、发育问题和认知问题的发生率似乎升高。不清楚这些问题是否由 HIV 感染本身、用来治疗 HIV 的药物或 HIV 感染的儿童当中常见的其它生物、心理和社会因素引起。

因为 ART 已经允许儿童和成人幸存多年,所以更多人正在形成长期的 HIV 感染并发症。这些并发症包括肥胖、心脏病、糖尿病和肾脏疾病。这些并发症似乎与 HIV 感染本身和某些 ART 药物的作用均相关。

青春期获得性 HIV 感染的症状与成人相似(请参见成人的 HIV 感染症状)。

诊断

  • 产前筛查

  • 血液化验

  • 诊断后,频繁监测

儿童的 HIV 感染诊断始于通过常规产前血液筛查确定孕妇的 HIV 感染。在妇女留在医院待产室和分娩室时,可以进行 HIV 快速检验。这些检验可以在数分钟至数小时内提供结果。

18 个月以上的儿童和青少年

对于 18 个月以上的儿童和青少年,可以使用与诊断成人 HIV 感染相同的验血方法。这些通常是血液检查,旨在寻找 HIV 抗体和抗原。(抗体是由免疫系统产生的蛋白,有助于防御机体免受攻击,而抗原是可以在体内引发免疫反应的物质——请参见检测针对微生物的抗体或微生物抗原的测试。)

18 个月以下的儿童

对于 18 个月以下的儿童,标准的成人 HIV 抗体或抗原血液检测无效,因为感染 HIV 的母亲所生婴儿的血液中几乎总是含有通过胎盘传递的 HIV 抗体,即使该婴儿受到感染也是如此。因此,为了明确诊断 18 个月以下儿童中的 HIV 感染,需要进行称为核酸扩增检测 (NAT) 的特殊血液检测。这些检测使用聚合酶链反应 (PCR) 检测法来检测遗传物质(脱氧核糖核酸 [DNA] 或核糖核酸 [RNA])。如果 NAT 从孩子的血液中发现 HIV 的遗传物质,则可以确认感染。

使用 NAT 的检测应频繁进行,通常在出生后的前两周、大约 1 个月龄以及 4 个月至 6 个月龄之间进行。截止 6 月龄,这种频繁检验确定了大部分 HIV 感染的婴儿。某些 HIV 感染风险很高的婴儿可能需要接受更频繁的检查。

如果由以下母亲所生,则所有婴儿应接受检查:

  • HIV 感染

  • 有感染 HIV 的风险

监测

一旦诊断出 HIV 感染,医生会定期间隔 3-4 个月进行血液检查,以监测 CD4+ 淋巴细胞数量(CD4 计数)和血液中病毒颗粒数量(病毒载量)。

随着 HIV 感染加重,CD4 计数下降。如果 CD4 计数低,则儿童更可能出现严重感染和其他 HIV 并发症,例如某些癌症。

随着 HIV 感染加重,病毒载量增加。病毒载量有助于预测在未来几年CD4细胞计数的下降速度。

CD4 计数和病毒载量帮助医生决定多久以后启用抗逆转录病毒药物、治疗可能产生什么作用和是否可能需要其他药物以预防并发性感染。

预后

在 ART 前,10% 至 15% 来自工业化国家的儿童和可能 50% 至 80% 来自发展中国家的儿童在 4 岁前死亡。如今,借助 ART,大多数感染 HIV 的儿童可以很好地生活到青春期,在美国,大多数儿童可以存活到成年。人数日益增加的这些年轻成人已经生子或身为人父。

然而,如果发生机会性感染,尤其卡氏肺囊虫肺炎,则除非 ART 有效,否则预后不良。肺囊虫性肺炎在 5% 至 40% 的接受治疗的儿童和几乎 100% 的未经治疗儿童中导致死亡。对于早期(出生首周内)检出病毒或出生头年内出现症状的那些儿童,预后也不良。

不知道 HIV 感染本身或生长和发育关键阶段期间给予 HIV 感染儿童的 ART 是否将造成随后在生活中出现的额外副作用,因为第一波在分娩时或分娩前感染并曾用 ART 治疗的儿童现在刚到成年期。

因为 HIV 隐藏人类细胞内部的方式,所以药物无法从体内彻底地消除病毒。甚至当检测检不出病毒时,某些病毒仍留在细胞内部。最近,给予一名经未治疗的 HIV 感染母亲产下的儿童大剂量 ART。尽管 ART 在 15 个月龄时被无意间中断,但在 24 个月龄时,医生仍然无法检测到儿童中繁殖中(复制中)的 HIV。然而,医生后来能够检出病毒。正在进行探索研究以查明给予大剂量抑制病毒的 ART,即使仅持续短时间,是否导致更好的健康。

迄今为止,尚无可治愈 HIV 感染的方法,且尚不清楚其是否可以治愈。然而,已知的是,HIV 感染是可以治疗的感染,并且如果给予有效的 ART,则患者可以长期生存。

预防

预防感染母亲导致的病毒传播

用于感染孕妇的现行预防疗法在最小化传播方面高度有效。HIV 感染的孕妇应当通过口服启用 ART。理想情况下,ART 应该在诊断出 HIV 感染并且孕妇准备按指示进行治疗后立即开始。已接受 ART 的 HIV 感染孕妇应在整个妊娠期间继续治疗。

除 ART 外,抗逆转录病毒药物齐多夫定 (ZDV) 通常在孕妇产程和分娩时通过静脉给药(静脉内)。然后新生儿在出生后头 4 到 6 周内每天两次口服 ZDV。以这种方式对母亲和儿童进行治疗可将传播率从 25% 至 33% 降至约 1-2%。同样,在分娩开始前进行剖宫产(剖腹产)可能降低新生儿感染 HIV 的风险。医生可以向 ART 没有充分控制其感染的妇女推荐剖宫产。对于 HIV 感染高危的新生儿除接受 ZDV 外,还接受其他抗病毒药物治疗。

在轻易可获得良好婴儿用配方乳和清洁水的国家, HIV 感染的母亲应当对其婴儿用奶瓶喂育配方乳并应当建议其绝不得母乳喂养其婴儿或向母乳库捐赠母乳。在存在营养不足风险或因使用不洁水喂育婴儿或准备配方乳所致的传染性腹泻风险高的国家,母乳喂养益处超过 HIV 传播风险。在这些发展中国家,HIV 感染的母亲应当在婴儿的出生头 6 个月持续母乳喂养并且随后快速对婴儿断乳以摄食。感染 HIV 的母亲不应为婴儿咀嚼(预先咀嚼)食物。

预防儿童传播

由于儿童的HIV状况还处于未知状态,所有的学校和儿童日托中心都应该采用专门的程序来处理如鼻出血等意外事件,以及清洁和消毒被血污染的皮肤表面。在清洁期间,建议工作人员避免其皮肤与血液接触。乳胶手套应当常规可得,并且脱掉手套后应当洗手。污染的表面应当清洁并用新制备的漂白液消毒,这种漂白液含有 1 份家用漂白剂对 10 份至 100 份的水。这些做法(称为普遍性预防措施)不仅适用于感染 HIV 的儿童,而且适用于所有儿童以及涉及血液的所有情况。

预防青少年传播

青少年的预防与成人预防相同。所有青少年都应该可接受 HIV 检测,并应教导他们 HIV 是如何传播的以及如何避免 HIV 传播,包括避免高危行为和性行为或采取安全性行为(请参阅如何使用避孕套)。

接触之前的预防性治疗

在接触 HIV 病毒之前服用抗逆转录病毒药物可降低 HIV 感染风险。这种预防性治疗称为暴露前预防 (PrEP)。不过,PrEP 成本很高,且只在每天都服药的情况下才有效。因此,仅对具有高感染风险的人(例如伴侣感染 HIV 的人、与男性发生性关系的男性和变性人)推荐 PrEP。处于危险中的年龄较大青少年也可接受 PrEP,但保密性和费用问题比成人 PrEP 更为复杂。

机会性感染的预防

为了预防卡氏肺囊虫肺炎,医生对已证实 HIV 感染并且免疫系统显著受损的某些儿童及向 HIV 感染妇女产下的全部婴儿(始于 4 至 6 周龄)给予氧苄啶/磺胺甲基异恶唑(持续给予直至检验显示婴儿未感染)。不能耐受甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑的儿童可以给予氨苯砜、阿托伐醌或戊脘脒。

免疫系统显著受损的儿童也可给予阿奇霉素或克拉霉素以预防鸟分支杆菌复合群感染。利福布汀是备选药物。

治疗

  • 药品

  • 持续监测

  • 鼓励坚持治疗

药物治疗

儿童接受的多数抗逆转录病毒药物与成人相同 ( 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的药物治疗),通常是由以下药物组成的联合 ART:

  • 两种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI)

  • 1 种蛋白酶抑制剂 1 种整合酶抑制剂

有时给予 1 种非核苷逆转录酶抑制剂与两种 NRTI。

但是,不是用于成人的所有药物均可用于小儿,部分是因为一些药物无法以液态形式可用。

一般来说,儿童出现与成人相同类型的不良作用,但发生率低得多。尽管如此,药物的不良作用也可能限制治疗。

监测

医生通过定期测量血液中的病毒数量(病毒载量)和儿童 CD4+ 细胞计数来监测治疗效果(请参见儿童 HIV 感染的诊断)。血液中病毒数目增加可能是 HIV 病毒对药物形成耐药性或患儿未持续服用药物的迹象。在任一种情况下,医生可能需要改变药物。为了监测孩子的病程,医生会检查孩子并每 3 到 4 个月对孩子进行血液检查。其他血液检查和尿液检查每隔 6 到 12 个月进行一次。

依从性

遵守医生处方的 ART 给药时间表(按照指示进行药物治疗)极为重要。如果儿童以低于假定的频率服用 ART 药物,则其系统中的 HIV 可能迅速变得永久耐受一种或多种药物。然而,对父母和儿童而言,可能难以遵守并依从复杂的药物治疗方案,这可能限制治疗的有效性。为了简化治疗方案并改善依从性,可以给予含有三种或更多种药物的片剂。这些片剂可能仅需要一天服用1次或2次。液态形式的药物目前味道更好,这可以改善依从性。

相对于更小的儿童,青少年对ART的依从可能更困难。青少年还难以依从其他慢性病(例如糖尿病和哮喘)的治疗方案。青少年想要与他们的同龄一致并且可能因其疾病感到疏离。跳过或停止治疗可能为他们否认患病的方式。可以使治疗复杂并降低青少年依从性的其他问题包括

  • 缺乏自尊心

  • 生活方式混乱和无条理

  • 害怕因疾病而落单

  • 有时缺少家人支持

此外,青少年可能无法理解当他们未感到生病时为何必需服药,以及他们可能很担心副作用。尽管频繁接触儿科卫生保健团队,但是自出生起已经感染的青少年可以害怕或否认他们的 HIV 感染或不信任卫生保健团队提供的信息。保健团队有时不直接面对那些支持系统方面较差的青少年以满足其服药需求,而是帮助他们将精力集中在实际问题上,例如如何避免机会性感染以及如何获得有关生殖健康服务、住房和在学校获得成功的信息(参见向成人护理过渡)。

疫苗接种

几乎所有 HIV 感染的儿童都应接受常规儿童疫苗接种,包括

最近,已建议将脑膜炎球菌结合疫苗用于感染 HIV 的儿童、青少年和成人的常规和补充接种。

一些疫苗含有活细菌,例如卡介苗(在美国以外的一些国家,用来预防结核),或活病毒,例如口服脊髓灰质炎病毒疫苗、水痘疫苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗,它们可能在其免疫系统严重受损的 HIV 患儿中造成严重或致命性疾病。但是,对于免疫系统受重度损害的 HIV 感染儿童,建议使用麻疹-腮腺炎-风疹活疫苗水痘活疫苗

可按照常规时间表给接触或感染 HIV 的婴儿接种轮状病毒活疫苗。

还建议对所有 6 个月龄以上的受 HIV 感染的儿童进行年度灭活(非活)疫苗流感免疫接种,并建议对家庭成员进行灭活或活疫苗免疫接种。

然而,在携带 HIV 感染的儿童中任何疫苗接种的有效性均较低。CD4+细胞计数十分低的 HIV 感染儿童,无论是否接受过疫苗,都被认为暴露后容易感染该疫苗可预防的疾病(如麻疹、破伤风或水痘),因此可通过静脉(静脉内)方式给予免疫球蛋白。对于暴露于麻疹的任何未免疫的家庭成员,还应当考虑静脉用免疫球蛋白或立即接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。

社会环境

对于需要看护、保育或上学的儿童,医生可以帮助评估他们暴露于感染性疾病的风险。通常,感染(例如水痘)向 HIV 感染儿童(或向免疫系统受损的任何儿童)传播比 HIV 从这个儿童向其他儿童传播更危险。但是,有开放性皮肤破溃或会进行潜在危险行为,例如咬人的 HIV 感染幼儿,则不应参与儿童保健。

只要身体条件允许,HIV 感染儿童应该尽可能多地参与儿童日常活动。与其他孩子互动增进社交形成和自尊感。由于与本病相伴的污名、学校和日托中心例行使用全面防护措施以及感染极不可能向其他儿童传播的事实上,所以除父母、医生及或许学校护士以外,其他人没有必要知道儿童的 HIV 状况。

当儿童状况恶化时,治疗最好在尽可能最少限制性的环境下给予。如果可获得家庭卫生保健或社会服务,则儿童可以在家中而不是在医院度过更多时光。

过渡为成年护理

一旦达到某个年龄(一般 18 岁至 21 岁),HIV 感染的青少年将从儿科护理过渡为成年护理。成人医疗保健模式大不相同,不应在没有其他计划的情况下将青少年直接转诊至成人诊所或医生办公室。

儿科卫生保健趋向以家庭为中心,并且护理团队包括一支涵盖医师、护士、社工和心理卫生专业人员的多学科团队。出生时感染的青少年可能由这样的团队终生护理。与之相反,常见的成人卫生保健模式趋向以个体为中心,并且涉及的卫生保健从业者可以归属独立的诊疗室,需要多次就诊。成年护理诊所和诊疗室的卫生保健从业者经常管理庞大数量的患者,并且迟到或错过预约(青少年当中这可能更常见)的后果更严厉。

计划几个月内过渡以及与青少年展开讨论或与儿科及成人卫生保健从业者联合就诊可以导致更平顺和更成功的过渡。(另见世界卫生组织的过渡资源)。

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