默沙东 诊疗手册

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早产儿

作者:

Robert L. Stavis

, PhD, MD

最后一次全面审校 6月 2019| 内容末次修改日期 6月 2019
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小知识
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早产儿是在妊娠 37 周前分娩的婴儿。根据出生时间的不同,早产儿的器官发育不良,可能无法在子宫外发挥作用。

  • 既往早产、多胎分娩、妊娠期间营养不良、产前护理延迟、感染、辅助生殖技术(例如人工受精)和高血压会增加早产的风险。

  • 由于许多器官没有发育成熟,早产儿会有呼吸困难、喂食困难、也会有脑部出血、感染等其他问题。

  • 最早和最小的早产儿患病(包括发育问题)的风险要大得多。

  • 尽管一些早产儿长大后会出现永久性问题,但大多数存活者都是正常的。

  • 早期产前护理可以降低早产的风险。

  • 给母亲用减少或停止宫缩的药物有时可以延缓早产。

  • 如果预期婴儿会显著提前分娩,医生可以给母亲注射皮质类固醇,以加快胎肺发育,并有助于防止脑出血(脑室内出血)。

(另请参见新生儿一般问题概述。)

孕龄是指胎儿已怀孕多久。孕龄是母亲最后一次月经期的第一天到分娩日之间的周数。通常根据医生收到的其他信息(包括早期超声扫描结果)来调整此时间范围,它们会提供有关孕龄的其他信息。婴儿预计在妊娠 40 周时足月(预产期)。

如果新生儿在妊娠 37 周之前分娩,则按孕龄分类为早产。早产儿进一步分类为

  • 极度早产:妊娠 28 周前分娩

  • 非常早产:妊娠 28 至 32 周前分娩

  • 中度早产:妊娠 32 至 34 周前分娩

  • 晚期早产:妊娠 34 至 37 周前分娩

在美国出生的婴儿中,大约每 10 例婴儿中就有 1 例在足月之前出生。早产程度越高,严重甚至危及生命的并发症风险就越大。

孕周太小的早产儿是引起新生儿死亡最常见的原因。另外,非常早产儿患长期问题的风险增加,尤其是发育迟缓脑瘫学习障碍。然而,大部分的早产儿不会有长期的问题。

病因

早产的原因通常未知。但是,早产有许多已知的危险因素。青少年和老年女性、社会经济地位较低的女性以及接受正规教育较少的女性早产的风险增加。

既往妊娠的危险因素:

妊娠前或妊娠期间的危险因素:

但是,大多数生下早产儿的孕妇没有已知的危险因素。

早期产前护理可以降低早产的风险。

症状

早产儿的体重通常小于 5½ 磅(2.5 公斤),一些早产儿的体重只有 1 磅(½ 公斤)。临床表现常取决于没有完全发育的器官。

极度早产新生儿往往需要在医院的新生儿重症监护病房 (NICU) 停留更长时间,直到他们的器官能够正常运转。另一方面,晚期早产儿可能只有几个器官系统(如果有),需要一段时间才能成熟。晚期早产儿可留在医院,直到他们可以调节自己的体温和血液中的糖(葡萄糖)水平、进食良好并且体重增加。

任何早产儿的免疫系统也发育不良,因此早产儿容易感染。

Physical Features of a Premature Newborn

  • 个头小

  • 相对于其他部分而言,头显得大

  • 皮下脂肪少

  • 皮肤呈粉红色,薄而发亮

  • 可见皮下静脉

  • 足底皱褶少

  • 毛发少

  • 耳朵软,软骨少

  • 乳房组织发育不良

  • 男婴:阴囊小,阴囊褶皱少;非常早产儿的睾丸未下降

  • 女婴:大阴唇(大阴唇)尚未覆盖生殖器的小阴唇(小阴唇)

  • 快速呼吸,有短暂停顿(周期性呼吸),呼吸暂停发作(持续时间超过 20 秒)或两者兼有

  • 吸吮及吞咽反射弱,不协调

  • 身体活动减少及肌张力降低(早产儿不像足月儿那样伸手和伸腿)

  • 大多数时间都在睡觉

并发症

早产的大多数并发症是由器官和器官系统发育不充分和不成熟引起的。并发症的风险随早产程度的增加而增加。并发症的风险也部分取决于早产的某些原因,例如感染、糖尿病、高血压或先兆子痫。

脑发育不良

脑发育不良的早产儿会有一系列的问题。包括

  • 呼吸不连续:控制正常呼吸的大脑部分可能不成熟,以至于早产儿呼吸不一致,短时间呼吸暂停或呼吸完全停止 20 秒或更长时间(早产儿呼吸暂停)。

  • 喂食和呼吸不协调:控制口腔和咽喉反射的脑区域发育不成熟,所以新生儿不能正常吸吮和吞咽,喝奶和呼吸不能很好地协调。

  • 脑部出血(脑出血):非常早产新生儿大脑出血的风险增加。

消化道和肝脏发育不良

消化道和肝脏发育不良会引起一些问题,包括以下:

  • 吐奶频繁发生:起初,早产儿可能有喂养困难。早产儿不仅吮吸和吞咽反射不成熟,而且胃排空缓慢,这会导致频繁吐奶发作(反流)。

  • 喂养不耐受频繁发作:早产儿肠道蠕动非常缓慢,早产儿通常很难排便。由于肠道蠕动缓慢,早产儿不易消化母乳或配方奶。

  • 肠损伤:非常早产的新生儿可能会出现严重疾病,其中部分肠道重度损伤并可能引起感染(称为坏死性小肠结肠炎)。

  • 高胆红素血症:早产儿容易发生高胆红素血症。在高胆红素血症中,新生儿肝脏从血液中清除胆红素(由红细胞正常分解产生的黄色胆色素)的速度慢。因此,由于胆红素在血中累积,早产儿比足月儿皮肤和眼白显得更黄(黄疸)。早产儿在出生后头几天会出现黄疸。通常,黄疸是轻度,并且随新生儿在喂养期间摄入大量食物并且排便频率增加而消退(胆红素在粪便中排泄,使其最初呈亮黄色)。偶尔,过高的胆红素在体内累积,使新生儿有发生核黄疸的危险。(核黄疸是由胆红素在脑中沉积引起的一种脑损伤形式。)

免疫系统发育不良

非常早产儿的抗体水平低,而抗体是血液中的蛋白质,有助于预防感染。母亲的抗体在妊娠后期穿过胎盘,有助于防止新生儿在出生时受到感染。早产儿体内来自母亲的保护性抗体较少,因此发生感染的风险较高,尤其是血液(新生儿脓毒症)或脑周围组织(脑膜炎)感染。使用侵入性装置进行治疗,例如血管导管和呼吸导管(气管插管)会进一步增加严重细菌感染的风险。

肾脏发育不良

出生前,胎儿产生的代谢废物被胎盘清除,然后通过母亲的肾脏排出体外。出生后,新生儿的双肾必须承担起这些功能。早产儿肾脏功能差,但随着肾脏的成熟,功能也逐渐提高。肾脏发育不良的新生儿可能难以调节体内盐和其他电解质以及水的含量。肾脏问题可能导致生长发育停滞和血液中酸累积(称为代谢性酸中毒)。

肺发育不良

早产儿的肺在出生前没有足够的时间完全发育。直到妊娠最后三分之一(孕晚期)开始时,才形成称为肺泡的微小气囊,这些气囊从空气中吸收氧气并从血液中去除二氧化碳。除了这种结构发育外,肺组织还必须制造一种称为表面活性剂的脂类物质。表面活性剂覆盖气囊内部,并使它们在整个呼吸周期中保持张开状态,从而使呼吸变得容易。如果没有表面活性剂,气囊在每次呼吸结束时往往会塌陷,使呼吸非常困难。通常,直到妊娠约 32 周,肺才产生表面活性剂,并且通常在约 34 至 36 周时才产生足够的表面活性剂。

这些因素意味着早产婴儿有呼吸困难的风险,包括呼吸窘迫综合征 (RDS)。呼吸困难的新生儿可能需要使用呼吸机(帮助空气进出肺部的机器)进行辅助呼吸。新生儿早产程度越大,可用的表面活性剂越少,发生呼吸窘迫综合征的可能性就越大。

没有可使肺结构更快成熟的治疗方法,但是如果有足够的营养,随着时间推移,肺将继续成熟。

有两种方法可以增加表面活性剂的量并减少呼吸窘迫的可能性和严重程度:

  • 出生前:皮质类固醇(如倍他米松)可增加胎儿的表面活性剂产量,并在预期早产时(通常在分娩前 24 至 48 小时)通过注射方式给予母亲。

  • 出生后:医生可以将表面活性剂直接注入新生儿的气管(气管)。

支气管肺发育异常 (BPD) 是一种慢性肺部疾病,可发生在早产儿,尤其是极不成熟的婴儿中。大多数患有 BPD 的婴儿患有呼吸窘迫综合征,需要使用呼吸机进行治疗。在 BPD 中,肺会形成疤痕组织,婴儿需要持续的呼吸辅助,有时需要呼吸机。在大多数情况下,婴儿从疾病中恢复的速度非常慢。

眼睛发育不良

视网膜是眼睛后部的感光组织。视网膜表面被血管滋养。在妊娠过程中,血管从视网膜的中心生长至边缘,直到临近足月才停止生长。在早产儿,特别是极不成熟的婴儿中,血管可能停止生长和/或异常生长。异常血管可能出血或引起疤痕组织形成,并可能牵拉视网膜。这种疾病称为早产儿视网膜病变,发生在出生后。在最严重情况下,视网膜从眼后部脱落并导致失明。早产儿,特别是孕龄 31 周之前出生的婴儿,通常需要定期进行眼科检查,以便医生可以寻找血管异常发育。如果存在视网膜脱离的高风险,医生可使用激光治疗或给予贝伐单抗。

早产儿患其他眼部疾病的风险也更高,例如近视(近视)、眼位不正(斜视)或两者。

调节血糖水平困难

由于早产儿喂养困难和难以维持正常的血糖(葡萄糖)水平,因此通常采用静脉(静脉内)葡萄糖溶液或少量多次喂养进行治疗。如果不定期喂养,早产儿可能会出现血糖水平低(低血糖)。大多数患低血糖的新生儿没有症状。其他新生儿无精打采,肌张力差,喂养不良或紧张不安。有少部分婴儿会有惊厥。

如果早产儿脑部感染或出血或静脉接受过多葡萄糖,他们也容易产生高血糖水平(高血糖症)。但是,高血糖很少引起症状,可以通过限制给新生儿的葡萄糖量或在短时间内使用胰岛素来控制。

心脏问题

在发育不太成熟的婴儿中,常见的问题是动脉导管未闭 (PDA)。动脉导管是胎儿中的血管,连接离开心脏的两条大动脉:肺动脉和主动脉(参见正常胎儿循环系统)。对于足月婴儿,在出生后最初几小时或几天内,导管动脉的肌肉壁会关闭血管。但在早产儿中,血管可能保持开放状态,导致过多血液流经肺部,需要心脏做更多的工作。在大多数早产儿中,PDA 最终会自行闭合,但有时会使用药物帮助 PDA 更快地闭合。在某些情况下,需要手术闭合 PDA。

体温调节困难

因为早产儿与足月儿相比,相对体重而言有较大皮肤表面积,所以他们往往会迅速散失热量,并且难以维持正常体温,尤其是在凉爽房间、有风的地方或者在外面很冷时靠近窗户。如果婴儿未保暖,体温会下降(称为低体温)。低体温的新生儿体重增加不佳,并可能有许多其他并发症。为防止低体温,早产儿应放在保育箱中或悬吊辐射保暖器中保暖(请参见新生儿重症监护病房 [NICU])。

诊断

  • 新生儿的外观

  • 孕龄

医生通常根据计算出的新生儿孕龄和出生后观察到的身体特征来知道婴儿是否早产。他们检查新生儿,并进行常规新生儿评估筛查的一部分所需的血液、实验室、听力、眼科和影像学检查。随着新生儿生长以及在出院之前,可能需要经常重复进行这些检查。

预后

在过去几十年中,早产儿的生存和总体结局有显著改善,但比起足月婴儿,早产儿中发育迟缓、脑瘫、视力和听力障碍、注意力缺陷/多动症 (ADHD) 和学习障碍等问题仍然很常见。决定结局的最重要因素是

  • 出生体重

  • 早产程度

  • 母亲是否在早产前 24 至 48 小时内服用皮质类固醇

  • 出生后出现的并发症

婴儿性别也影响获得良好结局的可能性:相同程度早产的女婴比男婴的预后更好。

如果婴儿出生时的孕龄少于 23 周,存活者本身就很少。妊娠 23 至 24 周出生的婴儿可以存活,但很少有正常的神经功能。妊娠 27 周后出生的大多数婴儿都有正常的神经功能。

由于存在结局不良的可能性,新生儿专家(新生儿科医生)对治疗妊娠 22 至 25 周范围内出生的婴儿的建议的积极程度有所不同。对于这类孩子,父母应与新生儿科医生讨论预后和选择方案,如果有足够时间进行讨论,最好在分娩前与父母讨论。

预防

定期进行产前护理,结合识别和治疗任何危险因素或妊娠并发症,以及戒烟,可能是降低早产风险的最佳方法。但是,许多增加早产风险的情况无法避免。在所有情况下,认为自己可能发生早产或胎膜破裂的孕妇应立即联系产科医生,以安排适当的评估和治疗。

辅助生殖技术通常会导致多胎妊娠(双胞胎、三胞胎等)。这些妊娠会大大增加早产及其并发症的风险。但是,一种称为选择性单胚移植的技术(即单胚植入)可以降低多胎妊娠的风险,对于某些女性来说,这可能是一个不错的选择。

治疗

  • 治疗并发症

早产的治疗涉及管理器官发育不良引起的并发症。所有特定疾病都根据需要进行治疗。例如,可能会给早产儿提供有助于控制呼吸问题的治疗(例如用于肺部疾病的机械通气和表面活性剂治疗)、用于感染的抗生素、用于贫血的输血和用于眼部疾病的激光手术,或者他们可能需要特殊的影像学检查,例如针对心脏问题的超声心动图

鼓励父母尽可能多地探视新生儿并与他们互动。新生儿与母亲或父亲之间的肌肤接触(也称为袋鼠护理-参见新生儿重症监护病房 [NICU])对新生儿有益。

所有婴儿的父母都应在家中从婴儿床上取走蓬松物品,包括毛毯、被子、枕头和填充玩具,因为这些物品可能会增加婴儿猝死综合征 (SIDS) 的风险。在家中,婴儿应仰卧而不是俯卧睡觉,因为俯卧睡觉也会增加 SIDS 的风险。

非常早产的新生儿

非常早产的新生儿可能需要在新生儿重症监护病房住院几天、几周或几个月。他们可能需要呼吸管道和一台帮助空气进出肺部的机器(呼吸机),直到他们的肺部能够呼吸空气。

他们接受静脉给予的营养物质,直到他们可耐受通过喂食管喂入胃中,并最终耐受经口喂食。母乳是早产儿最佳的食物。母乳减少了发生称为坏死性小肠结肠炎的肠道疾病和感染的风险。由于母乳中的某些营养物质(如钙)含量低,因此对于极低出生体重的新生儿,可能需要将其与强化溶液混合。必要时也可使用专门为早产儿制作的高热量婴儿配方奶。

非常早产儿可能需要一种促使其呼吸的药物,例如咖啡因,直到控制规律呼吸的大脑部分成熟。

为保暖,这些新生儿需要放在保育箱中,直到他们能够维持正常体温。

极度早产的新生儿

极度早产的新生儿与非常早产的新生儿需要同样的护理。就像非常早产的新生儿一样,这些新生儿只有能够自行呼吸、耐受经口喂养、维持正常体温并增加体重时,才能出院。

出院

早产儿通常会住院,直到他们的医学问题得到令人满意的控制并且他们

  • 可在没有特殊帮助的情况下摄入足量的母乳

  • 体重稳定增加

  • 在婴儿床上能够维持正常体温

大多数早产儿在孕 35 至 37 周时分娩以及体重为 4 至 5 磅(2 至 2.5 千克)时,就可以回家。但是,这个差异很大。婴儿在医院停留的时间不会影响长期预后。

由于早产新生儿在汽车安全座椅中时有呼吸停止(呼吸暂停)的风险,并且血液中氧气含量较低且心率缓慢,因此美国许多医院都在早产儿出院之前进行汽车安全座椅激发测试。进行该测试,以确定婴儿在汽车安全座椅中处于半倾斜位置时状况是否稳定。该测试通常使用父母提供的汽车座椅来完成。汽车座椅激发测试不是很准确,其他一些国家的医生没有使用它。非驾车的成人在所有汽车安全座椅旅行期间均应观察早产儿,包括通过测试的婴儿,直到婴儿到达足月日期并始终能够耐受坐在汽车安全座椅中。因为应观察婴儿的肤色,所以旅行应该限制在白天。应将长途旅行分为 45 至 60 分钟的时间段,以便可以将婴儿从汽车安全座椅上抱出并重新放回。

调查显示,大多数汽车座椅的安装都不理想,因此建议由经认证的汽车座椅检查员检查汽车座椅。可以在这里找到检查站。一些医院提供检查服务,但是未经认证的医院工作人员提供的临时建议不应等同于由经过认证的汽车座椅专家进行的检查。

美国儿科学会建议将汽车安全座椅仅用于车辆运输,而不应在家中用作婴儿座椅或婴儿床。许多医生还建议父母在家里最初几个月不要将早产儿放在秋千或弹性的座椅上。

出院后,应仔细监测早产儿的发育问题,并根据需要接受物理、职业以及言语和语言治疗。

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