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默沙东 诊疗手册

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新生儿的分娩损伤

作者:

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

最后一次全面审校 6月 2019| 内容末次修改日期 6月 2019
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分娩损伤是在分娩过程中,通常是在通过产道的过程中,由于身体压力而造成的损伤。

  • 许多新生儿在出生过程中遭受了一些小的产伤。

  • 很少发生神经损伤或者骨折。

  • 大部分伤害无需治疗即可修复。

胎儿过大可能导致分娩困难,并有婴儿损伤的风险。当医生估计婴儿体重超过 11 磅(母亲患有糖尿病时,超过 10 磅)时,医生建议剖腹产(剖宫产)。当胎儿出生前在子宫内处于异常位置 ({blank} Position and Presentation of the Fetus) 时,损伤可能性也更大。

分娩损伤最常见的原因是自然产程和分娩施加的力。过去,剖宫产的风险很高,在分娩困难时,医生用产钳(一种具有圆角边缘且适合胎儿头部大小的手术器械)将胎儿拉出。但是,用产钳将胎儿从产道高位拉出很容易造成分娩损伤。如今,产钳仅用于分娩的最终阶段,很少引起损伤。总体而言,由于超声检查对产前评估的改善、产钳使用的限制,以及医生预见到分娩损伤危险性增加时通常会行剖腹产,因此,现在分娩损伤发生率比过去几十年要低得多。

(另请参见新生儿一般问题概述。)

Position and Presentation of the Fetus

在妊娠晚期,胎儿移动至适于分娩的胎位。正常的胎位是胎儿颜面部朝后(朝向母体背部)、面部和躯体偏向一侧、颈部弯曲,先露部是头。

异常胎位是胎儿颜面部朝前,异常胎先露是面先露、额先露、臀先露和肩先露。

Position and Presentation of the Fetus
Position and Presentation of the Fetus

Did You Know...

  • 现在严重的分娩损伤与几十年前相比已经少多了。

出生时头部和大脑损伤

头部损伤是最常见的分娩损伤。

胎头塑形不是损伤。塑形是指在分娩过程中婴儿头部受到压力而导致的正常的头部形状变化。在大多数婴儿中,头是进入产道的第一部分。由于胎儿的颅骨没有严格固定在适当位置,因此头部在推入产道时会拉长,从而使胎儿更容易通过。塑形不会影响大脑,不会引起问题或需要治疗。胎头形状在几天内逐渐变得更圆。

头皮肿胀和淤青很常见,但并不严重,一般几天之内就可消退。

阴道分娩过程中使用器械(例如连接到头皮的监护仪电极、产钳或真空吸引器)时,可能会发生头皮擦伤

颅骨外出血可导致血液积聚在某一块颅骨的厚纤维覆盖层(骨膜)上方或下方。

头颅血肿是指骨膜下血液积聚。头颅血肿摸上去柔软,出生后会增大。头颅血肿可在数周至数月内自行消退,几乎不需要任何治疗。但是,如果变红或开始排出液体,应由儿科医生评估。

帽状腱膜下出血是指在覆盖颅骨的骨膜上方的头皮下直接出血。该区域的血液可以扩散,并且不像头颅血肿那样局限于一个区域。它可能导致大量失血和休克,甚至可能需要输血。帽状腱膜下出血可能是由于使用产钳或真空吸引器引起的,也可能是由于血液凝固问题引起。

某一颅骨骨折可能在分娩前或期间发生。除非颅骨骨折形成凹陷(凹陷性骨折),否则通常无需治疗即可迅速愈合。

Did You Know...

  • 大多数分娩损伤是由自然产程和分娩施加的力造成的。

脑内和周围出血

脑内和周围出血(颅内出血)是由血管破裂引起的,可能是由于以下原因所致

  • 分娩损伤

  • 新生儿的重大疾病,减少向大脑输送的血液或氧气

  • 血液凝固问题

有时,在正常分娩后其他情况良好的新生儿中会发生颅内出血。这些情况下出血的原因尚不清楚。

脑出血在极早产儿中更常见。患有出血性疾病(例如血友病)的新生儿大脑出血的风险也增加。

大多数出血的婴儿没有症状,而其他婴儿则可能出现呆滞(昏睡)、喂养不良和/或癫痫发作。

出血可能在大脑内及其周围的多个位置发生:

  • 蛛网膜下腔出血是在覆盖大脑的两层膜的最内层下方出血。这是新生儿最常见的颅内出血类型,通常发生在足月新生儿中。蛛网膜下腔出血的新生儿在出生后头 2 到 3 天内偶尔会出现呼吸暂停(呼吸停止的时期)、癫痫发作或嗜睡,但通常最终会好转。

  • 硬膜下出血是覆盖大脑的内外层之间的出血。由于分娩技术改进,现在这种情况已经不那么常见了。硬膜下出血可能增加大脑皮层的压力。硬膜下出血的新生儿可能会出现癫痫发作等问题。

  • 硬膜外血肿是在覆盖大脑的组织(脑膜)外层(硬脑膜)和颅骨之间出血。硬膜外血肿可能是由颅骨骨折引起。如果血肿增加大脑压力,则颅骨之间的柔软点(囟门)可能会隆起。硬膜外血肿的新生儿可能有呼吸暂停或癫痫发作。

  • 脑室内出血是大脑中正常的充满液体的间隙(脑室)内出血。

  • 脑实质内出血发生在脑组织本身。脑室内出血和脑实质内出血通常发生在非常早产新生儿中,并且更常见的是大脑发育不良导致,而不是分娩损伤所致。这些出血大多不会引起症状,但是大出血可能导致呼吸暂停或皮肤青灰色,或新生儿的整个身体可能突然停止正常工作。大出血的新生儿预后较差,但轻微出血的新生儿通常可以存活并状况良好。

出血的新生儿可以进入新生儿重症监护病房 (NICU) 进行监测、支持治疗(例如保暖)、静脉输液(静脉内)以及其他维持身体功能的治疗。

Bleeding Around the Brain

出血可在大脑内及其周围的多个位置发生。

Bleeding Around the Brain

神经损伤

分娩前或分娩过程中可能会造成神经损伤。这些损伤通常会导致受累神经所控制的肌肉无力。神经损伤可能涉及

  • 面神经:面部表情不对称

  • 臂丛神经:手臂和/或手无力

  • 膈神经:呼吸困难

  • 脊髓(罕见):瘫痪

当新生儿哭泣且脸部偏斜(不对称)时,显然是发生面神经损伤。这种损伤是由于以下原因导致神经压迫所致

  • 胎儿出生前在子宫中的位置

  • 分娩时神经压在母亲的骨盆上

  • 用于协助分娩的镊子

面神经损伤无需治疗,通常 2 至 3 个月龄时肌肉无力即可消退。但是,有时面神经无力是由先天性疾病而不是分娩损伤引起的,并且不能消退。

臂丛神经是一组位于颈部和肩膀之间的大神经,其通向每条手臂。在困难分娩过程中,婴儿的一只或两只手臂会被拉伸并损伤臂丛神经 ({blank} 神经丛疾病),并导致婴儿的部分或全部手臂和手无力或瘫痪。肩膀和肘部无力称为厄尔布瘫痪,手和腕的无力称为 Klumpke 瘫痪。臂丛神经损伤病例中约有一半与分娩困难相关,通常涉及过大婴儿,而约一半发生在正常分娩的婴儿中。剖宫产分娩的婴儿中臂丛神经损伤较少。应避免进行肩部剧烈运动,以让神经愈合。几天后,许多轻度损伤可消退。如果异常情况更为严重或持续超过 1 或 2 周,建议进行物理治疗或职业治疗以使手臂正确定位并轻柔地运动。如果在 1 或 2 个月内没有改善,医生通常建议由儿童专科医院的儿科神经科医生和/或骨科医生对婴儿进行评估,以了解手术是否会有益。

膈神经是指横膈(将胸部器官与腹部器官分开并有助于呼吸的肌肉壁)的神经,有时会受损,导致同侧膈肌麻痹。在这种情况下,新生儿可能会呼吸困难,有时需要辅助呼吸。膈神经损伤通常在几周内完全消退。

分娩过程中因过度拉伸造成的脊髓损伤极为罕见。这些损伤可能导致受伤部位以下瘫痪。脊髓的损伤经常是永久性的。颈部高位发生的一些脊髓损伤是致死的,因为它们会阻碍新生儿正常呼吸。

其他神经,例如手臂中的桡神经、腰背部的坐骨神经或腿部的闭孔神经也可能在分娩过程中损伤。

骨骼损伤

即使在正常分娩中,骨骼也可能在分娩前或分娩过程中破裂(折断)。

  • 锁骨(锁骨)骨折相对常见,发生在 1-2% 的新生儿中。有时直到出生后几天,当骨折周围形成组织肿块时,才能识别出这些骨折。锁骨骨折似乎并不困扰新生儿,也不需要治疗。数周后即可完全愈合。

  • 有时会发生上臂骨(肱骨)或大腿骨(股骨)骨折。医生通常使用松散夹板来限制运动。这些骨折可能在开始几天内引起运动时疼痛。这些骨折通常愈合良好,除非涉及到骨骼头端(骨骼生长的地方)。

  • 在有某些遗传疾病的新生儿中,可能会发生多处骨折,这些新生儿的骨骼非常脆弱。

皮肤和软组织损伤

新生儿皮肤可能在分娩后受到轻度损伤,尤其是在宫缩过程中承受压力或在分娩过程中首先从产道娩出的部位。分娩所需的器械(例如产钳)可能会损伤皮肤。面先露分娩时的眼睛和脸以及臀位分娩后的生殖器可能出现肿胀和淤青(请参见异常胎位)。这些瘀伤无需治疗。

分娩过程中使用器械以及对新生儿造成压力(例如由窒息引起)会损伤皮肤下的脂肪(称为新生儿皮下脂肪坏死)。这种皮肤损伤看起来像是躯干、手臂、大腿或臀部的红色、坚硬、隆起的区域。这种类型的损伤通常会在数周至数月内自行消退。

围产期窒息

围产期窒息是指在分娩前、分娩期间或分娩后流向婴儿组织的血流减少或婴儿血液中的氧气含量减少。一些常见的原因如下:

  • 分娩前胎盘与子宫分离(胎盘早剥

  • 脐带血流阻塞

  • 胎儿的不正常发育(比如遗传变异)

  • 胎儿重度感染

  • 出生前暴露在某种药物中

  • 重度孕产妇出血

  • 重度孕产妇疾病

有时无法确定围产期窒息的确切原因。

无论原因如何,受影响的新生儿在出生时都显得苍白,无生命迹象。他们呼吸微弱或根本没有呼吸,心率非常慢。分娩后需要将其恢复呼吸(复苏)。复苏可能包括使用复苏袋和面罩将空气推入肺部或将呼吸导管插入新生儿喉咙(气管内插管)。如果窒息由快速失血引起,则新生儿可能处于休克状态。立即给他们静脉输液,有时还需要输血

新生儿窒息可能会损害一个或多个器官系统,症状包括如下:

  • 心脏:肤色不佳、血压低

  • 肺:呼吸困难和低氧

  • 脑:嗜睡、癫痫发作甚至昏迷

  • 肾:尿量减少

  • 肝脏:乳汁消化困难

  • 造血系统:低血小板计数和出血

新生儿可能需要药物来帮助他们维持心功能,并且需要机械呼吸机来支持他们的呼吸。一些已恢复呼吸的新生儿中,将体温降至正常体温 98.6° F (37° C) 以下 72 小时可能会受益。血细胞和血浆输血可能是处理造血系统问题所必需的。围产期窒息损伤的多数器官会在一周内恢复,但脑损伤可能会持续。

脑损伤较轻的幸存者可能完全正常。大脑受到中度至重度损伤的幸存者可能会永久性受损,症状从轻度学习障碍到发育迟缓到脑瘫。一些重度窒息的婴儿无法生存。

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