默沙东 诊疗手册

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儿童忽视和虐待概述

作者:

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

最后一次全面审校 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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主题资源

儿童忽视是拒绝提供儿童的基本需求。儿童虐待是做对儿童造成伤害的事情。

  • 导致儿童忽视和虐待风险增加的一些因素是贫穷、吸毒和酗酒、精神障碍和单亲父母。

  • 被忽视或虐待的儿童可能显得疲倦、饥饿或肮脏,或者有身体损伤或情绪或精神问题,或看起来完全正常。

  • 当伤害类型表明伤害不是偶然​​导致,伤害与看护人的解释不符,孩子心理未发育到可导致伤害的程度(例如婴儿打开火炉),或当孩子伤口愈合且未再出现新的意外伤害时,应怀疑虐待。

  • 应通过包括儿童保护服务和/或执法机构、住院、为父母和孩子提供咨询以及帮助家庭提供安全和适当照护等方式,保护儿童免受进一步伤害。

忽视包括不能满足儿童的基本需要:身体、医学、教育和情感。

虐待可以是肉体的性的或是情感的。它还可能涉及在医疗环境中虐待儿童

儿童忽视和虐待常一起发生,同时还有其他形式的家庭暴力,如对配偶的虐待。除了直接的伤害,忽视和虐待会引发长期的问题,包括心理健康问题和药物滥用。儿童虐待还与成年期问题相关,例如肥胖、心脏病和慢性阻塞性肺病 (COPD)。

2015 年,美国儿童保护服务机构 (CPS) 收到 440 万例可能的儿童虐待事件报告,涉及 720 万儿童。在这些报告中,详细调查了约 210 万例,查明约 683,000 例受虐待或被忽视的儿童。男孩和女孩发生率相当。婴儿和幼儿遭受虐待的风险增加。

在 2015 年发现的儿童中,有 75.3% 被忽视(包括医疗忽视),17.2% 遭受身体虐待,8.4% 受到性虐待,6.9% 受到情绪或其他方面的虐待。许多儿童是多种类型虐待的受害者。

2015 年,美国约有 1,670 名儿童因忽视或虐待而死亡,其中约四分之三在 3 岁以下。这些儿童中有 70% 以上是忽视受害者,而 44% 是在有或无其他形式虐待的情况下遭受身体虐待者。超过 75% 的犯罪者是父母单独所为或父母与他人一起行动。大约 25% 的死亡是由母亲独自造成。

儿童忽视和虐待的危险因素

对儿童的忽视和虐待由个人、家庭和社会等复杂因素所引起。单亲父母、贫穷、吸毒或酗酒问题和/或有精神问题(例如人格障碍或自尊心低下)会使父母更容易忽视或虐待儿童。儿童时期受到肉体和性虐待的成年人更容易虐待他们自己的孩子。贫困儿童中被忽视的频率比非贫困儿童高 12 倍。

初次父母、青春期父母以及有多个 5 岁以下孩子父母发生虐待的风险也增加。如果女性在怀孕期间不寻求产前护理、吸烟、滥用毒品或有家庭暴力史,则可能有虐待孩子的风险。

有时,父母与孩子之间不会形成强烈的情感纽带。这种缺乏情感纽带的情况更常见于早产儿患病婴儿(这些孩子早在婴儿期与父母分居)或生物学上无亲缘关系的孩子(例如,继子女),并增加了受虐待的风险。

尽管身体虐待、情感虐待和忽视与贫困和较低的社会经济地位相关,但所有类型的虐待,包括性虐待都发生在所有社会和经济群体中。

类型

对儿童忽视和虐待有很多种。这些类型经常同时出现。

忽视

忽视是无法提供或满足儿童的基本身体、情感、教育和医疗需求。父母或看护者将孩子交给已知会施加虐待的人照顾,或让幼儿处于无人看管状态。忽视有多种形式。

身体忽视中,父母或看护者无法提供足够的食物、衣服、住所、监督和免受潜在伤害的保护。

情感忽视中,父母或看护者无法提供感情或爱心或其他形式的情感支持。孩子可能会被忽略、拒绝或阻止与其他儿童或成人互动。

医疗忽视中,父母或看护者无法为孩子提供适当的护理,例如受伤或身体或精神障碍所需的治疗。当儿童生病时,父母延迟就诊,增大儿童病情加重甚至死亡的危险。

教育忽视中,父母或看护者不让孩子入学,也可能无法确保孩子在常规环境下(例如,公立或私立学校)或在他们家里上学。

忽视与虐待不同,通常父母和看护者并非故意伤害儿童。

忽视通常是由以下因素造成:育儿能力差、应对压力的能力差、家庭体系缺乏支持以及生活压力大。忽视经常发生在有财务和环境压力的贫困家庭中,尤其是那些父母也有精神障碍(通常是抑郁症双相情感障碍精神分裂症)、滥用药物或酗酒或智力能力受限的家庭中。单亲家庭的儿童由于收入低和可用资源少而可能有忽视风险。

生理虐待

对儿童躯体上的虐待或伤害是肉体虐待,包括对儿童施加过度的体罚。特定例子包括摇晃、掉落、撞击、咬伤和烧伤(例如,通过烫伤或香烟触碰)。任何年龄的儿童都可能受到肉体上的虐待,但是婴儿和初学走路的儿童尤其容易受到伤害。婴儿和幼儿特别容易遭受反复虐待,因为这些孩子自己不能说话。同样,在这些时期,孩子通常经历的事情使看护者更容易感到沮丧并失去对自己冲动的控制能力。这些令人沮丧的事情包括暴怒发作如厕训练不一致的睡眠方式绞痛

肉体虐待是婴儿严重颅脑损伤最常见原因。在幼儿中,肉体虐待造成的腹部损伤比婴儿更为常见。肉体虐待(包括杀人)占据儿童死亡原因的前十位。通常,儿童在上学初期遭受肉体虐待的风险降低。

贫穷、年轻单亲父母所生的孩子遭受肉体虐待的风险最高。家庭压力可导致一切肉体虐待。压力可能源于失业、频繁搬家、与朋友或家人的社会孤立或持续家庭暴力。有困难(易怒、高需求或多动)或有特殊需求(发育或身体残疾)的儿童更容易受到肉体虐待。

肉体虐待经常由其他压力中的危机触发。危机可以是失业、家庭成员死亡、纪律问题等。使用毒品或酒精的父母可能会冲动地和无法控制地对待他们的孩子。父母有精神健康问题的儿童被虐待的风险也增加。

儿童时期被忽视或虐待的父母可能在情感上不成熟或自卑。虐待孩子的父母可能会把孩子视为无限和无条件的感情之源,并向他们寻求从未得到过的支持。结果,他们可能对孩子可以为他们提供的支持抱有不切实际的期望,他们可能容易感到沮丧,对冲动的控制能力不足,并且他们可能无法提供自己从未得到过的东西。

性虐待

为使成人或年龄较大儿童得到性满足而对儿童采取的任何行为均被视为性虐待 ( 恋童癖)。包括以下方面:

  • 插入孩子的阴道、肛门或嘴

  • 有性意图但没有插入行为的情况下抚摸孩子(性骚扰)

  • 暴露施虐者的生殖器或向儿童展示色情制品

  • 强迫一个孩子与另一个孩子进行性行为

  • 在制作色情片时使用儿童当演员

性虐待不包括性游戏。在性游戏中,年龄相近的孩子彼此看或摸生殖器区域,而没有使用暴力或恐吓。在尝试确定是否应将儿童之间的特殊情况视为性虐待时,重要的是要考虑到力量的差异,例如儿童的年龄、力量、身材和同伴中受欢迎程度。尽管尚无关于将虐待与性游戏区分的年龄差异的明确指南,但比如,一个 12 岁孩子与一个 8 岁孩子进行性行为是不合适的,即使他们都同意这样做。年龄差异越大,年龄较大的孩子和较年幼孩子在情感和智力成熟程度以及社交地位方面的差异就越大。并且,在某些时候,这些差异是如此之大,以至于不能合理地说年幼孩子“同意”与大孩子进行某些活动。

到 18 岁时,大约 12%~25% 的女孩和 8%~10% 的男孩受到过性虐待。大多数虐待者是儿童认识的人,通常是继父,叔叔或母亲的男朋友。女性虐待者比较少见。

某些情况会增加性虐待的危险。例如,有几个照料者或者有几个性伴侣的人照顾儿童,被性虐待的危险性增加。社交上被孤立、自尊心低落、家庭成员也遭性虐待或与帮派有关系也增加风险。

情感虐待

用言语或行为对孩子进行心理虐待是一种情感虐待。情感虐待使儿童感到他们是毫无价值的,有缺陷的,不被人爱,没有人要,处在危险之中的,只有在他们满足他人的要求后才是有价值的。

情感虐待包括

  • 大吼大叫,严厉责骂

  • 贬低孩子的能力和成就

  • 鼓励不法行为或犯罪行为,例如犯罪或滥用酒精或药物

  • 欺负、威胁或恐吓孩子

情感虐待倾向于长期发生。

在医疗环境中虐待儿童

在这种不太常见的儿童虐待类型中(既往由代理人称为孟乔森氏综合征,现在称为强加于他人的做作性障碍),看护人故意使医生相信健康的孩子有病。看护者通常会提供有关孩子症状的虚假信息,例如,声称孩子一直在呕吐或主诉腹痛。但是,看护者有时也会做一些引起症状的事情,例如给孩子服药。有时,看护者通过向实验室检测用的标本中添加血液或其他物质,使孩子看起来好像生病。

文化因素

不同的文化有不同的方式管教儿童。一些文化中会使用体罚,这是任何身体上的会引起痛苦的惩罚。重度体罚是身体虐待,包括鞭打、烧伤和烫伤。但是,对于程度较轻的体罚,例如打屁股,在不同文化之间,社会认可行为与虐待之间的界线变得很模糊。一些专家建议,在任何文化中,以愤怒或伤害儿童的方式或导致明显伤害的方式进行的体罚都是不合法的。

在不同的文化中,医疗实践也有所不同。某些文化习俗(例如女性生殖器官残割)如此极端,以至于构成虐待。然而,某些民间疗法(如压印和拔罐)通常会导致瘀伤或轻微灼伤,看起来好像是严重体罚的结果,但并非如此。

某些宗教和文化团体成员有时无法为患有危及生命的疾病(例如糖尿病酮症酸中毒脑膜炎)的孩子提供治疗,从而导致其死亡。无论父母或看护者的意图如何,这种未提供治疗通常属于忽视。当儿童生病和不健康时,拒绝接受医学治疗的情况通常需要进一步调查,有时还需要法律干预。此外,在美国,某些人和文化团体越来越多地拒绝为其孩子接种疫苗,因为他们担心安全或出于宗教原因。目前尚不清楚这种拒绝接种疫苗是否在法律上可被视为真正的医疗忽视。

症状

忽视和虐待的症状与忽视或虐待性质和持续时间有关,与儿童本身和特殊的环境有关。除了明显的身体损伤,症状还包括情感和精神问题。这些问题可能立刻出现或者随后出现,还可能持续存在。

有时,受虐待儿童似乎会出现注意力缺陷/多动症 (ADHD) 的症状,并被误诊为该疾病。

身体忽视

受身体忽视的儿童可能看起来营养不良、疲倦或肮脏,或者可能缺少适当的衣服并且可能发育停滞。他们可能经常逃学。在极端个例中,儿童可能被发现独自或与同胞生活而没有监护人监管。无人看管的儿童可能生病或受伤。体格和情感发育可能缓慢。部分被漠视的儿童死于饥饿或暴力。

生理虐待

瘀伤、烧伤、红肿、咬痕或擦伤是身体虐待的一些迹象。这些痕迹的形状可能是用来虐待的物体形状,例如皮带、灯或延长电缆。儿童的皮肤可能因打耳光、抓握和摇晃而留下手印或指尖圆形痕迹。在手臂、腿或身体其他部位可能会看到香烟烧伤或烫伤。被捂住嘴的孩子的嘴角皮肤可能增厚或瘢痕形成。被拔头发的儿童可能出现头发成片缺失或头皮肿胀。有些严重损伤可能存在于口腔、眼、大脑或其他看不见的脏器。但是,身体虐待的迹象通常是隐匿的。例如,在脸部、颈部或两者上可能出现一个瘀青或紫红色小点。儿童可能有陈旧性损伤的迹象,例如骨折,可能已开始愈合。有的时候伤害导致毁容。

故意被泡在热水中(例如在浴缸中)的小孩可能会出现烫伤。烫伤可位于臀部呈环状。没有进入水中或被压在较凉浴缸底部的皮肤上看不到烫伤痕迹。溅起的热水可能在身体的其他部位造成小的烫伤。

婴儿可能因现在所称的虐待性头部创伤 (AHT) 而造成脑损伤。AHT 是由于剧烈摇晃和/或用坚硬物体撞击儿童头部造成的。虐待性头部创伤已取代术语“摇晃婴儿综合征”,因为可能涉及到的不仅仅是摇晃。出现 AHT 的婴儿可能会不安或呕吐,或可能没有明显的损伤迹象,但似乎在深睡。这种嗜睡是由于大脑和颅骨之间出血(硬膜下出血)引起的脑部损伤和肿胀。婴儿可能出现眼底视网膜出血。肋骨和其他骨骼可能出现骨折。

长期受虐待的儿童可能会感到恐惧和烦躁。他们通常睡眠不佳。他们可能会抑郁和焦虑,并有创伤后应激症状。他们更可能以暴力或自杀的方式行事。

性虐待

行为改变是性虐待的常见迹象。这些改变可能突然发生,而且是极端的。儿童可变得具有攻击性,退缩,出现恐惧症或睡眠障碍。受到性虐待的孩子可能会表现出性行为,例如过度触摸自己或以不合适的方式触摸他人。被家长或家庭其他成员性虐待的儿童可能产生矛盾的情绪。他们可能在情感上与施虐者亲密无间,但却被施虐者背叛。

性虐待可导致肉体伤害。儿童的生殖器、肛门或口腔周围区域可能有瘀伤、撕裂或出血。生殖器和直肠区域损伤最初可能使行走和坐下变得困难。女孩可能有阴道分泌物、出血或发痒。可能存在性传播疾病,例如淋病衣原体人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染或其他感染。可能会怀孕。

情感虐待和忽视

一般说来,由于需求没有得到一贯的,可以期待的满足,被情感虐待的儿童同其他人接触时常感到不可靠或者焦虑不安。其他发现因儿童遭受情感虐待的特定方式而异。儿童自尊心可能较低。被恐吓或威胁的儿童可能会表现出恐惧和退缩。他们可能没有安全感,不信任人,缺乏自信,并且极度渴望取悦成人。他们会以不当方式接触陌生人。不允许与他人互动的孩子在社交场合可能会很尴尬,难以建立正常的人际关系。其他人可能会犯罪或滥用酒精、药物或两者兼有。大一点的孩子可能无法定期上学,上课时表现不好,或者可能难以与老师和同学建立关系。

情感上被忽视的婴儿通常发育停滞,可能表现出情绪低落或不关注周围环境。他们的行为可能被误认为是智力障碍或身体疾病。这些儿童可能缺乏社交技巧,或出现表达和语言发育迟缓。

你知道吗……

  • 大多数性虐待受害者都认识施虐者。

诊断

  • 医生的检查

  • 损伤的照片

  • 对于身体虐待,有时进行实验室检查或影像检查,例如 X 线检查和计算机断层扫描 (CT)

  • 对于性虐待,进行感染检测,有时还采集体液、毛发和其他物质的样本作为证据

忽视和虐待通常很难识别,除非儿童看起来严重营养不足,有明显的损伤或者忽视和虐待的行为被其他人发现。忽视和虐待可能多年无法识别。忽视和虐待未被识别的原因有很多。有些被虐待的儿童以为虐待是正常生活的一部分而不被注意。有些儿童感到羞耻或被威胁报复或感觉他们应该承受虐待,而不愿意提供有关信息。会说话的身体受虐儿童常会认出他们的施虐者,如直接询问,可以描述他们经历的事情。但是,遭受性虐待的儿童可能会起誓保密或遭受极大创伤,以致于他们无法谈论虐待,甚至在接受特别询问时也可能否认虐待。

当医师怀疑存在忽视或任何一种虐待时,他们会寻找其它类型虐待的迹象。并全面评估受害儿童的身体、环境、情感和社会需求。医生会尽可能观察孩子与看护人之间的互动。医生通过写下确切的引述,并为任何损伤拍照来记录孩子病史。

忽视和情感虐待

可以由医疗从业人员在评估不相关的问题(例如损伤、疾病或行为问题)时识别被忽视的孩子。医师可能发现儿童的身体和情感发育没有按正常的速度进展,或者错过了很多次预防接种和与医师的预约见面。教师和社会工作者通常是第一个识别忽视的人。情感忽视也可因频繁的缺课被老师发现。

通常在评估另一个问题(例如在学校表现不佳或行为问题)时会发现情感虐待。被情感虐待的儿童同时要检查有无肉体和性虐待的表现。

生理虐待

尚未巡行(抓着家具走路)的婴儿出现瘀伤或严重损伤,或面部和/或颈部似乎受到轻微损伤时,可能怀疑身体虐待。对反常嗜睡或昏睡的婴儿进行脑损伤的评估。当学步儿或更大一点的孩子在不寻常部位(例如,腿后侧和臀部)有瘀伤时,可能会怀疑虐待。当孩子学走路时,经常会造成瘀伤,但是这种瘀伤通常会发生在身体前部的骨性突出区域,例如膝盖、胫骨、下巴和前额。

当父母似乎对孩子的健康知之甚少,或者对明显的损伤不关心或过于担心时,也可能怀疑虐待。虐待儿童的父母一般不愿意对医师和朋友描述损伤是如何发生的。其描述可能与年龄和损伤的性质不符,也可能每次讲述的情况都不同。虐待儿童的父母可能不会立即就孩子的损伤寻求治疗。

如果医生怀疑身体虐待,他们通常会为损伤处拍照。医生可以对大脑进行成像(计算机断层扫描 [CT] 或磁共振成像 [MRI])。必要时行 X 线检查以寻找以前的损伤。通常情况下,如果孩子不到 3 岁,则需要对所有骨骼进行 X 线检查,以检查骨折情况。

性虐待

一般根据儿童或目击者的叙述做出性虐待的诊断。然而,由于很多儿童不愿意谈论性虐待,所以有可能只有儿童的行为变得不正常时而怀疑其可能性。如果幼儿患有性传播疾病,医生应怀疑性虐待。

如果孩子在到达医疗机构前 96 小时内遭受性虐待,医生会检查孩子以收集可能发生性接触的法律证据,例如体液和皮肤表面拭子样本。通常使用所谓的强奸试剂盒收集这些证据。对任何可见的损伤都要拍照。在某些社区,由经过专门培训以评估对儿童性虐待的医疗从业人员进行此项检查。医生通常还会对性传播疾病进行检查,并在适当时进行妊娠检查。

预防

防止虐待和忽视儿童的最佳方法是在其发生之前就将其制止。为父母提供支持并传授积极的育儿技能的计划非常重要和必要。父母可学习如何积极沟通,适当管教以及对孩子的生理和情感需求做出回应。防止儿童虐待和忽视计划还有助于改善亲子关系并为父母提供社会支持。

这些针对父母的支持计划可以在父母家中、学校、医疗诊所或精神健康诊所或其他社区环境中进行。计划可能涉及一对一或小组课程。

治疗

  • 损伤的治疗

  • 确保儿童安全的措施,有时包括搬离家庭

所有的躯体损伤和障碍都应该治疗。损伤、严重营养不良或其他障碍的儿童需要住院治疗。严重的创伤必要时行手术治疗。可能有虐待性头部创伤的婴儿通常会住院。有时,健康儿童会住院以保护他们免遭进一步虐待,直到可以确保找到安全场所。身体虐待,尤其是头部创伤可能对发育产生长期影响。应评估所有患头部创伤的儿童,因为他们可能需要早期干预服务,例如言语和语言治疗以及职业治疗。

部分被性虐待的儿童需要给予药物以预防性传播疾病,有时包括 HIV 感染。怀疑受虐待的儿童需要立即得到支持。性虐待由于存在一些长期的问题,所以被性虐待的儿童,即使开始没有受到影响,都应介绍给心理保健人员。通常,他们需要长期的心理咨询。如果遭受其他类型虐待的儿童出现了行为和情感问题,医生会转介他们进行心理咨询。

儿童的即时安全

法律要求与儿童接触的医生和其他医疗从业人员应及时向儿童保护服务中心报告可疑的儿童忽视或虐待情况。医疗从业人员应该(但不是必须)告知父母,正依法进行报告,并且可能与父母联系、访谈且很可能前往其家中拜访。根据情况的不同,也可以报告当地执法机构。照顾 18 岁以下儿童的工作人员也要求迅速报告。这些人包括老师、育儿机构的工作者、警察和法律机构职员。鼓励任何得知或怀疑疏忽或虐待的人举报,但法律没有要求此类举报。任何基于合理原因和善意举报虐待行为的人均不得被逮捕或起诉。人们可以拨打 1-800-4-A-CHILD (1-800-422-4453),联系全国虐待儿童热线以举报虐待或寻求帮助。

对所报告的虐待儿童病例进行筛查,以进行进一步调查。需要进一步调查的已报告病例由当地儿童保护服务机构代表进行调查,由他们确定事实并提出建议。机构代表可能会建议社会服务(针对儿童和家庭成员)、临时住院以提供保护、在亲戚家临时安置或临时寄养。医生和社会工作者根据儿童的即时医疗需求、损伤的严重程度以及进一步被忽视或虐待的可能性,帮助儿童保护服务机构代表决定该做什么。

随访关怀

一个由医生、其他医疗从业人员和社会工作者组成的团队试图解决忽视和虐待的原因和影响。该团队与法律体系一起协调对儿童的照料。治疗小组帮助家庭成员了解儿童的需要并帮助他们利用当地的资源。例如,父母不能承担儿童卫生保健费用时可以获得国家卫生援助。其他社会团体和政府项目能够提供食物和居所的援助。有物质滥用或精神问题的父母可指导给予适当的治疗。在某些地区,可以提供育儿计划和支持小组。家庭可能需要社会工作者、受害者的支持者或两者的定期或持续联系。

脱离家中环境

儿童保护服务的最终目标是使儿童重返安全、健康的家庭环境。根据虐待的性质和其他因素,孩子可能会与家人一起回家,或者可能被带离家与亲戚同住,或者在看护人有能力保护孩子免受进一步虐待的情况下对其寄养。这种安置是暂时性的,直到父母能够得到住宅,找到工作,或社会工作者定期随访发现情况稳定时为止。不幸的是,经常反复发生疏忽和/或虐待。在重度疏忽或虐待的情况下,可以考虑长期搬家或永久终止父母的权利。在这种情况下,孩子将一直被寄养,直到孩子被人收养或成年。

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