默沙东 诊疗手册

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风湿热

作者:

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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风湿热是由于未经治疗的咽喉链球菌感染引起的并发症,是关节、心脏、皮肤和神经系统的炎症。

  • 这种疾病是对未经治疗的链球菌性喉感染产生的反应。

  • 儿童可以有关节痛、发烧、胸痛或心悸,舞蹈症、皮疹和皮下结节等的联合表现。

  • 诊断依据临床症状。

  • 迅速有效的运用抗生素对于任何咽部链球菌感染都是预防风湿热发生的最好方法。

  • 阿司匹林可用于缓解疼痛,抗生素用于消除链球菌感染。

尽管风湿热是在链球菌性喉感染(链球菌性喉炎)后发生,但它不是感染。相反,它是对链球菌感染的炎性反应。人体中最常受炎症影响的部位包括

  • 关节

  • 皮肤

  • 神经系统

大多数患者可完全治愈,少部分人可遗留心脏永久性损害。

风湿热可以在任何年龄发生,但最常见于 5 岁至 15 岁之间。在美国,风湿热很少在 3 岁之前或 21 岁之后发生,并且不如发展中国家常见,这可能是因为在早期阶段广泛使用抗生素治疗链球菌感染所致。在同一地区,该病的发病率也可能时高时低。过度拥挤的生活条件、营养不良以及较低的社会经济地位似乎增加风湿热的风险。遗传似乎起一定作用,因为风湿热趋于在家族中遗传。

在美国,患有链球菌性喉感染但未接受治疗的儿童发生风湿热的概率只有不到 1-3%。但是,如果不进行治疗,患风湿热的儿童中约有一半在再次出现喉部链球菌感染后可再次发展为风湿热。

风湿热发生在喉链球菌感染后,而不是皮肤或身体其他部位的链球菌感染(脓疱病)后。尚不清楚原因。

(另见儿童细菌感染概述。)

症状

风湿热症状表现由受累部位的不同而各异。通常,症状在喉咙症状消失后 2 至 3 周开始。风湿热最常见的症状是

  • 关节疼痛

  • 发烧

  • 心脏发炎(心脏炎)引起的胸痛或心悸

  • 颤抖、无法控制的动作(小舞蹈病)

  • 皮疹

  • 皮肤下小肿块(结节)

孩子可能有一种或多种症状。

关节

关节疼痛和发热是最常见的首发症状。一个或多个关节突然出现疼痛,有触痛感。还可能出现温暖感、肿胀和发红。关节可能僵硬,可能含有液体。脚踝、膝盖、肘部和手腕通常会受到影响。肩膀、髋部和手、脚部位的小关节也可能会受到影响。随着一个关节的疼痛减轻,另一关节疼痛开始(称为迁移性疼痛)。

关节痛可能是轻度或重度,通常持续约 2 周,很少超过 4 周。

所幸的是,该病并不会造成长期的关节损害。

一些患有心脏炎症的儿童没有症状,数年后发现心脏损害时才意识到炎症。有些儿童感觉到心跳加速。其他孩子有因心脏周围的囊发炎引起的胸痛。儿童可能发高烧、胸痛或两者兼有。

心脏杂音是随着血液流过心脏而发生的声音。儿童的心脏杂音通常较轻。但是,较响的杂音或变化的杂音有时表示孩子患有心脏瓣膜疾病。当风湿热累及心脏时,心脏瓣膜通常会受影响,这会导致新的、较响的或不同的杂音,医生可使用听诊器听到这些杂音。

可能会出现心力衰竭,使孩子感到疲倦和呼吸急促,伴有恶心、呕吐、胃痛和干涩刺耳的干咳。

心脏炎症通常在 5 个月内逐渐消失。但可能造成永久性的瓣膜受损,引起风湿性心脏病。发生风湿性心脏病的可能性随初期心脏炎症的严重程度而变化,并且还取决于复发性链球菌感染是否得到治疗。

二尖瓣是最常受累的瓣膜,可造成二尖瓣反流(见)、二尖瓣狭窄(见)或两者同时发生。瓣膜可能渗漏(二尖瓣返流)、异常狭窄(二尖瓣狭窄)或两者兼有。瓣膜的病变可产生特殊的心脏杂音,有利于医师听诊以诊断风湿性心脏病。在生命后期,通常在中年期,瓣膜损伤可能会导致心力衰竭和心房颤动(异常心律)。

皮肤

当其他症状消退时,可能会出现扁平无痛的皮疹,边缘呈波浪状(环形红斑)。持续时间较短,有时持续时间不到 1 天。

患有心脏或关节炎症的儿童的皮肤下可能会形成小而坚硬、无痛的肿块(结节)。结节通常出现在受累关节附近,并在一段时间后消失。

神经系统

风湿热患儿通常会逐渐发生颤抖、无法控制的运动,通常是手臂和腿,尤其是脸、脚和手,称为小舞蹈病,但通常只有在其他所有症状消失后才开始。或许病程 1 个月后,患儿才有明显的临床表现去就医。这时,典型的患儿表现为快速、无目的、时有时无的身体运动而在睡眠时消失。这些运动可能涉及眼部之外的任何肌肉。这些运动可能始于手,然后扩散至脚和脸。做鬼脸(面部表情扭曲)很常见。儿童可能会咂舌,或者反复吐舌头。

在轻微情况下,儿童可能显得笨拙,可能在穿衣和吃东西时稍有困难。在严重情况下,可能必须防止儿童因其自身摆动的胳膊或腿而伤到自己。舞蹈病持续 4 个月至 8 个月。

诊断

  • 已确立的临床标准

  • 喉咙培养

  • 血液化验

  • 心电图和通常进行超声心动图检查

医生根据症状和检查结果的组合(称为改良琼斯标准)来诊断风湿热(请参见医生如何诊断风湿热?)。

医生进行血液检查,以寻找高水平链球菌抗体。医生还通过拭子擦拭孩子的喉咙,并将拭子送到实验室进行检查来寻找链球菌。

其他血液检查,例如红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白可帮助医生确定体内是否存在炎症以及炎症的扩散程度。存在炎症时,ESR 和 C 反应蛋白升高。

医生进行心电图检查(ECG,记录心脏的电活动),以查找由心脏发炎引起的异常心律。医生可能会做超声心动图检查(使用超声波在心脏中产生结构影像)来诊断心脏瓣膜异常和心脏发炎。

如果医生不确定关节发红、肿胀是由关节感染引起的,而不是由风湿热引起的,则可使用针头从关节中抽取积液(关节穿刺)并对液体进行检查。

医生如何诊断风湿热?

如果有链球菌感染且满足 2 个主要标准 1 个主要和 2 个次要标准,则医生诊断儿童患有风湿热:

  • 风湿热的主要标准

    • 心脏发炎(心脏炎)

    • 颤抖、无法控制的动作(小舞蹈病)

    • 皮疹(环形红斑)

    • 多个关节发红、疼痛和肿胀(关节炎)

    • 皮肤下肿块(结节)

  • 风湿热的次要标准

    • 多个关节疼痛(无发红或肿胀)

    • 红细胞沉降率或 C 反应蛋白升高

    • 发烧

    • 心律异常

预后

风湿热及其引起的某些问题(例如心脏发炎和小舞蹈病)会复发。小舞蹈病发作通常持续数月,并在大多数人中可完全消失,但这种疾病在约三分之一的人中复发。关节问题(例如疼痛和肿胀)不是永久性的,但心脏炎症可能是永久性的并且是重度,尤其是如果链球菌感染再次出现并且得不到治疗时。

风湿热引起的心脏杂音最终在某些人中会消失,但是大多数人会出现永久性杂音,并对心脏瓣膜造成一定程度的损害。

治疗

  • 抗生素

  • 阿斯匹林

  • 必要时可使用皮质类固醇

风湿热的治疗有三个目标:

  • 消除任何剩余的链球菌感染

  • 减轻炎症,尤其是关节和心脏的炎症,从而缓解症状

  • 预防未来感染

医生给患风湿热的孩子抗生素治疗,以消除任何残留感染。长效青霉素单次注射给药,或青霉素或阿莫西林口服给药 10 天。

服用大剂量阿司匹林数周,以减轻炎症和疼痛,尤其是在炎症已经到达关节和心脏时。

某些其他非甾体类抗炎药 (NSAID)(如萘普生)可能与阿司匹林一样有效,但在大多数儿童中,阿司匹林是治疗风湿热的首选药物。

如果心脏发炎很重,除了阿司匹林外,还建议使用皮质类固醇,如泼尼松,可通过静脉(经静脉)或口服给药,以进一步减轻炎症。

如果儿童患有关节痛、舞蹈病或心力衰竭,则应限制其活动。没有心脏发炎的孩子在疾病消退后不需要限制自己的活动。长时间卧床没有任何帮助。

预防性治疗(抗生素预防)

预防风湿热最有效的方法是对于咽喉部链球菌感染迅速有效地应用抗生素治疗。

此外,患有风湿热的儿童应每天口服或每月一次肌肉注射药物(通常是青霉素),以帮助预防另一种链球菌感染。将抗生素给予尚未感染的人时,这种预防性治疗称为疾病预防。这种预防措施要持续多久并不清楚。它取决于疾病严重程度,通常持续至少 5 年或直到 21 岁(以较长者为准)。一些医生建议某些人应终身使用,例如心脏瓣膜持续受损并与幼儿密切接触的人(因为这些儿童可能携带链球菌,这可能会使这些人再次受感染)。

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