默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

加载中

蛛网膜下腔出血

作者:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

最后一次全面审校 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
点击此处进入专业版
小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
主题资源

蛛网膜下腔出血是在覆盖大脑(脑膜)的组织内层(软脑膜)和中间层(蛛网膜)之间的空间(蛛网膜下腔)出血。

  • 最常见的原因是动脉瘤破裂。

  • 通常动脉破裂造成突然发生的严重的头痛,紧接着常发生意识障碍。

  • 计算机断层扫描或磁共振成像,有时脊椎穿刺和血管造影术被用来确认诊断。

  • 可使用药物缓解头痛并控制血压,并行手术止血。

(另请参见卒中概述出血性卒中概述

蛛网膜下腔出血是严重威胁生命的急重症,可迅速造成严重的永久性残疾。这是唯一的在女性多发的脑卒中类型。

爆发和破裂:出血性卒中的病因

当脑血管存在异常,变得薄弱,或血压过高时,可发生出血性卒中。出血性卒中时,出血可发生于脑实质内(脑出血)或脑周围结构(蛛网膜下腔出血)。或许为覆盖脑组织的内层和中间层之间的出血(蛛网膜下腔出血)。

爆发和破裂:出血性卒中的病因

病因

蛛网膜下腔出血通常由头部受伤引起。然而,头部损伤引起的蛛网膜下腔出血会导致不同的症状,诊断和治疗方式也不同,不被视为卒中。

仅自发性蛛网膜下腔出血才属于卒中,即,当出血不是由意外伤害或跌倒等外力导致时。自发性出血通常由以下原因引起:

  • 大脑动脉动脉瘤突然破裂

动脉瘤 是动脉壁薄弱区域的凸起。动脉瘤常出现在动脉分支处。动脉瘤可以是出生时就有(先天性),或后天长期高血压造成动脉壁薄弱才形成,多数蛛网膜下腔出血是先天性动脉瘤造成的。大脑动脉中的动脉瘤可能会家族遗传。大约 6% 到 20% 的脑动脉瘤可能是由动脉壁的遗传缺陷造成的。

动脉瘤破裂引起的出血可以发生在任何年龄,但最常见于 40 至 65 岁的人群。

少见情况,蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉和静脉的异常联系造成(动静脉畸形)。动静脉畸形可能是先天性的,但通常情况下直到症状出现后才被发现。蛛网膜下腔出血也可以由出血障碍引起。

极其罕见的情况下,心脏瓣膜形成的感染性栓子移行至颅内动脉,造成动脉感染,然后动脉可能减弱并破裂。

症状

破裂前,动脉瘤通常不会引起任何症状。但是,如果有下列情况之一,就会引起症状:

  • 压迫神经(通常控制眼球运动,导致复视)

  • 少量血液泄漏,导致头痛,典型的头痛不同于以往的头痛

以下是大破裂前的预警信号:

  • 复视

  • 突然而严重的头痛,不同于以往的头痛

蛛网膜下腔出血的这些警告信号可能发生在破裂前几分钟到几周。如果患者报告有异常的头痛,应及时就医。

当大动脉瘤破裂时,会导致以下症状:

  • 头痛,可能异常突然和严重(有时称作爆裂样头痛)

  • 面部或眼部疼痛

  • 复视

  • 视力模糊

  • 颈部僵硬

  • 意识丧失

破裂引起的突发剧烈头痛在几秒钟内达到顶峰。经常被患者描述为最严重的头痛。头痛后通常会短暂失去知觉。一些患者在到达医院之前便已死亡。有些人仍然处于昏迷或无意识状态。一些患者清醒,感觉意识模糊和嗜睡,可能有不安感。在醒转后数小时或仅仅数分钟,患者可能再次陷入意识模糊状态,可能无反应,很难被唤醒。

24小时内蛛网膜下腔内的出血与脑脊液混合,并刺激脑被膜(脑膜),引发颈项强直及持续性头痛。

心跳节律和呼吸频繁波动也很常见,有时伴有抽搐。

严重损害可能出现,并在数分钟或数小时内变成永久性的。在开始 5-10 天内常见发烧、持续头痛和意识模糊。

蛛网膜下腔出血可导致其他严重问题(并发症),例如:

  • 脑积水:24 小时内,蛛网膜下腔出血可能会形成血凝块。血凝块可能会妨碍脑周围脑脊液的正常流动。因此,血液在脑内累积,使颅压增高。脑积水也可造成头痛、睡眠障碍、意识障碍、恶心及呕吐,也可增加昏迷及死亡的风险。

  • 血管痉挛: 血管痉挛是指血管突然收缩(痉挛),见于约 25% 患者,常出现在出血后约 3-10 天。血管痉挛可限制脑部血流。然后,脑组织可能无法获得足够的供氧,并可能死亡,此过程类似于缺血性卒中。血管痉挛可能导致类似缺血性卒中的症状,例如身体一侧虚弱或失去知觉、语言使用或理解困难、头晕和协调能力受损。

  • 再破裂:有时动脉瘤会第二次破裂,通常在一周内,并会带来灾难性的后果。

诊断

  • 计算机断层扫描或磁共振成像

  • 血管造影

突然发生的严重的头痛,在数秒钟内达到高峰,或伴发意识丧失、意识模糊或任何提示卒中症状时均应及时就医。应尽快进行蛛网膜下腔出血测试。然后,应尽快开始治疗。

尽快进行 CT 以检查出血。也可进行 MRI 检查出血,但可能无法立即可行。

如果 CT 检查结果不明确或不可行,则需进行脊椎穿刺(腰穿)。它可以检测大脑和脊髓周围液体(脑脊液)中的任何血液。如果医生怀疑颅内压增高可能导致危险时,不能行脊椎穿刺检查。

尽早进行脑血管造影,以确认诊断并确定动脉瘤或动静脉畸形导致出血的部位。还可进行磁共振血管造影CT 血管造影。脑血管造影时,将一根细而柔韧的管子(导管)插入动脉,通常在腹股沟,并穿过主动脉到达颈部的动脉。然后,注射一种可以在 X 射线上看到的物质(不透射线的造影剂)来勾画动脉轮廓。脑血管造影术比磁共振血管造影术或 CT 血管造影术更具侵袭性,但它提供了更多的信息。然而,由于 CT 血管造影术的侵入性较小,它已经在很大程度上取代了脑血管造影术。

预后

大约 35% 的动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的人在到达医院之前死亡。另有 15% 的人因为动脉瘤又开始出血而在几周内死亡。治疗动脉瘤的手术可以降低动脉瘤再次出血的风险。如果不治疗,存活 6 个月的人每年再次破裂的几率为 3%。

如果出血是由于动静脉畸形所致则预后相对好一些。

有时,出血是由脑血管造影未检出的小缺陷引起的,此时缺陷已经自我闭合。这种情况下,预后很好。

有一部分患者在发生蛛网膜下腔出血后可基本完全恢复脑功能障碍,但是大部分患者的症状会有一定程度的残留。然而,尽管及时治疗,许多人仍然有虚弱、瘫痪、身体一侧失去知觉或语言使用和理解困难等症状。

治疗

  • 药物缓解头痛

  • 治疗或预防并发症的措施

  • 手术治疗动脉瘤

如发生蛛网膜下腔出血应立即就医。尽可能将患者送到专业治疗卒中的中心。发病后绝对卧床非常关键。

不使用抗凝血剂(例如肝素和华法林)和抗血小板药物(例如阿司匹林),因为它们会使出血更严重。

止痛药(止痛剂),例如阿片类药物(但不包括阿司匹林或其他非甾体类抗炎药,它们会加重出血)用于控制严重头痛。可使用大便软化药物保持大便通畅。这种过度紧张会给颅骨内的血管带来压力,并增加脆弱的动脉破裂的风险。

发病后可口服钙离子拮抗剂(如尼莫地平)防止血管痉挛及继发缺血性卒中。由医生将血压控制在一定的范围,既不过高从而防止再出血,也不过低以致影响大脑血供。

高血压仅在极高时才进行治疗。

有时,可将一根塑料管(分流管)插入脑室,将脑脊液从颅内排除。此方法可缓解压力和防止脑积水。

手术治疗动脉瘤

有动脉瘤的患者应行手术处理,处理方法包括动脉瘤分离、夹闭、或瘤壁加固从而降低致命性出血风险。上述处理方式,不管选用哪一种,都是有较高风险的,尤其是在那些有昏睡或昏迷的患者当中。

手术的最佳时机至今仍有争议,必须根据患者的情况确定。大多数的外科医师认为起病后24小时内,未发生脑积水及血管痉挛的时候是最佳时机。如果不能及时手术,手术应推迟 10 天,从而减少手术风险,但出血更有可能复发,因为等待时间更长。

以下手术程序之一(称为血管内手术)用于修复动脉瘤:

  • 血管内盘绕

  • 血管内支架植入术

  • 较少见的是使用金属夹

通常使用血管内盘绕。它包括将线圈插入动脉瘤。在该手术中,将导管插入动脉,通常在腹股沟,并穿入大脑中受影响的动脉。注射造影剂使医生能够在 X 光片上看到动脉瘤。然后使用导管将线圈放置在动脉瘤中。因此此程序不需开颅。植入的弹簧圈可减慢动脉瘤内血流速度,造成瘤体内血栓形成,从而封闭出血点,防止再破裂。当诊断动脉瘤时,血管内弹簧圈可在行脑血管造影术同时植入。线圈永久保持在原位。

血管内支架置入术中,使用导管将金属丝制成的管(支架)放置在动脉瘤开口处。支架改变动脉瘤周围的正常血流,防止血液进入动脉瘤,并消除破裂的风险。支架会永久保持在原位。

少见情况下,在动脉瘤上放置金属夹。在该手术中,外科医生在头部皮肤上做一个切口,取出一块头骨,以便可以看到动脉瘤。然后将夹子放在动脉瘤开口处。此治疗方法可防止血液进入动脉瘤,消除破裂风险。血管夹永久保持原位不动。手术放置夹子后,需要留院观察几天。

多数血管夹是在 15 到 20 年前放入的,这种血管夹可在行磁共振时发生移位,因此考虑 MRI 时,有血管夹植入史的患者就医时应向医生说明。新型血管夹不受磁力影响。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
脑血管造影:导管插入
视频
脑血管造影:导管插入
血管造影用于获取为机体各部分供血的血管的诊断信息,特别是血管是否存在血栓阻塞或因动脉粥样硬化而狭窄的信息。 在这项检查过程中,医生会将细长的导管通过腹股沟动脉插入需评估的部位...

最新

顶部