默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

加载中

脑卒概述

作者:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

最后一次全面审校 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
点击此处进入专业版
小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
主题资源

卒中是指脑的某一动脉突然阻塞或破裂,因失去供血而导致局部脑组织坏死(脑梗死)并产生突发临床症状。

  • 大多数卒中为缺血性(脑血管阻塞),但有一部分是出血性卒中(动脉破裂)。

  • 短暂性脑缺血发作类似于缺血性卒中,但无永久性脑损伤发生,症状通常可在1小时内消失。

  • 症状突然发生,也许会出现肌无力、瘫痪、身体一侧感觉异常或失去感觉、言语障碍、思维混乱、视物障碍、头晕、失去平衡或不协调,以及某种突发性严重头痛。

  • 诊断主要依靠症状,但是影像学检查和血液检查也需要进行。

  • 卒中的恢复取决很多因素,比如脑损害的部位、大小,患者的年龄,是否同时伴发其他疾病。

  • 控制高血压、高脂血症、高血糖、不吸烟有助于预防卒中的发生。

  • 治疗可能包括可减少血栓或溶栓的药物,有时需行手术或血管成形术。

卒中之所以被称为脑血管病就是因为它影响大脑和向大脑供血的血管。

大脑血供

大脑血液供应的两套动脉系统:

  • 颈内动脉,从心脏沿颈前部供血

  • 椎动脉,从心脏沿颈后部供血

椎动脉在颅内合并形成基底动脉(头后部)。颈内动脉和基底动脉分为多个分支,包括脑动脉。一些血管形成了 Willis 环,连接大脑的颈内动脉和椎基底动脉。Willis 环发出血管分支就像交通网络通路,携带着血液流向大脑的每个部分。

当供应大脑的大动脉堵塞了,有些人并没有症状或仅有轻微症状。但有些同样堵塞的患者可出现大面积缺血性卒中。原因是什么? 部分的原因是因为交通动脉。交通动脉在不同的动脉之间起连接作用。这些交通动脉包括 Willis 环和各个分支血管的连接血管。有些人天生就有发达的侧支动脉,能防止其卒中,当一根血管阻塞了,通过侧支动脉提供供血,有时就避免了卒中的发生。有些人天生侧支动脉不发达,可能无法给累及脑区提供足够的血液,因此导致卒中。

机体也能通过生长新的动脉防止卒中。当堵塞缓慢逐渐形成时(如同动脉粥样硬化),新动脉可能会及时生长以保持累及脑区的供血,并因此防止卒中。如果卒中已经发生,新生的血管能帮助阻止再次的卒中事件(当时已经造成的损害是不能逆转的)。

大脑血供

在世界范围内,卒中是第二常见的死亡原因。在美国,卒中是成人的第五大致死原因及最常见的致残性神经损伤原因。在美国,每年大约有 795000 人卒中,大约有 130000 人死于卒中。

卒中在老年人中较在年轻成人中更常见,通常是因为导致卒中的疾病随着时间进展。所有卒中超过 2/3 见于 65 岁以上的患者。卒中在女性中比男性中更为常见,近 60% 的卒中死亡发生在女性身上,可能是因为卒中发生时女性平均年龄较大。

黑人、西班牙裔、美国印第安人和阿拉斯加土著人比非西班牙裔白人或亚洲人更有可能卒中。黑人第一次卒中的风险几乎是白人的两倍。黑人也比白人更有可能死于卒中。

类型

卒中有两种类型:

大约 80% 的卒中是缺血性-通常是由于血凝块堵塞血管所致。脑细胞一旦失去了血液供应,就不能获得血液中的糖和氧分。脑细胞的损害取决于血液被剥夺的时间。如果只是很短暂的时间,细胞功能会抑制,但是有可能恢复。如果脑细胞被剥夺时间较长,则可能会死亡,并可能丧失某些功能,有时是永久性的。脑细胞在被剥夺供血后多久死亡因人而异。某些脑区的脑细胞仅在数分钟后便死亡,但有些在30分钟或更长时间后也不会死亡。不过在脑细胞死亡后,不同脑区有时可以学习代替受损区域以前的功能。

短暂性脑缺血发作 (TIA),有时被称为小中风,通常是即将发生缺血性卒中的早期预警信号。是由于特定脑区血流短时间中断所致。因血液供应很快恢复,脑组织并未坏死,如同卒中时,脑功能也很快恢复。

20%的卒中是出血性-由于脑实质或脑表面出血。这种类型卒中,因血管破裂干扰正常脑血流,且流出的血液可浸入脑组织或脑外周。直接接触脑组织的血液可刺激脑组织,随着时间进展,可以引起脑内形成疤痕组织,有时可导致癫痫发作

卒中的危险因素

卒中的一些危险因素可以在一定程度上得到控制或改变,例如,通过治疗增加卒中风险的疾病。

对于这两种类型的卒中而言,主要可改变风险因素

许多这些因素也是动脉粥样硬化的危险因素,后者是缺血性卒中的常见原因。在动脉粥样硬化中,动脉壁上形成的片状脂肪沉积使动脉变窄或阻塞。

导致过度凝血的凝血障碍是缺血性卒中的危险因素,而增加出血的凝血障碍会增加出血性卒中的风险。

高血压是出血性卒中特别重要的危险因素。

对于出血性卒中,可改变的风险因素还包括

  • 抗凝剂(抑制血液凝固的药物)的使用

  • 大脑动脉隆起(脑动脉瘤

  • 颅骨内动脉和静脉之间的异常连接(动静脉畸形)

近几十年脑卒中的发病率有所下降,主要是因为人们对控制高血压和高胆固醇血症的意识有所重视。这些危险因素的控制便降低了动脉硬化的风险。

无法纠正的风险因素包括

  • 既往卒中史

  • 老年人

  • 卒中家族史

症状

卒中或短暂性脑缺血发作的症状都是突然发生的。症状根据大脑中堵塞或出血的精确位置而变化 ( 脑特定区域受损)。大脑各区由特定血管供应。例如,如果控制左下肢肌肉运动的区域血流阻断,就会出现相应左下肢的无力或瘫痪。如果支配右臂感觉的区域血流阻断,右臂感觉就会缺失或减退。

为什么脑卒中只影响身体的一侧

脑卒中通常只损伤脑的一侧。因为脑内的神经交叉到身体的对侧,所以症状出现在脑损害对侧的身体。

为什么脑卒中只影响身体的一侧

卒中的警示症状

因为中风的早期治疗有助于限制功能和感觉丧失,所以每个人都应该知道卒中的早期症状是什么。

有下列症状之一的人,即使症状很快消失,也应该立即去看医生

  • 偏侧无力或瘫痪(一侧上肢、下肢或一侧面部或躯体)

  • 偏身感觉丧失或异常

  • 突然说话困难,包括表达困难及有时语言不清

  • 突然意识模糊或理解困难

  • 突然视物模糊,失明,尤其是发生在一个眼睛

  • 突然眩晕或失去平衡而跌倒

一个或更多这类症状常见于出血性和缺血性卒中。短暂性脑缺血发作的症状也类似,但是会在数分钟内消失,但很少持续超过1小时。

脑出血包括以下症状:

  • 突发严重头痛

  • 恶心和呕吐

  • 短暂或持续意识丧失

  • 血压明显升高

其他症状

其他的早期症状包括记忆、思维、注意力和学习能力下降。有些患者可能会出现不能识别自己身体的某一部分,也许就不能意识到卒中带来的不良影响。周边视野可能减少,听力可能部分丧失。可能出现吞咽困难、头晕及眩晕

患者可能从卒中发生后数天或更长时间开始控制大小便困难。失禁可能是永久性的。

后期还可能出现不自主僵硬、痉挛以及情感失控。许多患者因卒中而出现抑郁。

卒中的影响

大多数患者卒中一旦发生,症状通常就达到了高峰。但是大约有 15%~20% 的患者是进展型的,在1~2天内症状会逐步加重。这种卒中称作进展性卒中。脑出血的患者,症状通常在数分钟到数小时达到高峰。

卒中后的数天到数月,即使脑细胞已经缺血坏死,部分神经功能也能慢慢恢复。这是因为某些脑区的细胞会向功能缺失区细胞的功能转化---这被称为可塑性。但是,卒中的早期影响包括瘫痪,能称为永久性。肌肉失用后会慢慢僵硬和痉挛,有时会发生痛性肌痉挛。走、吞咽、发音、日常活动都会受到影响。记忆、思维、注意力、学习和情感控制缺陷也许是永久性的。抑郁、听力和视力的下降或者眩晕有可能持续存在。二便失控也许是永久的。

卒中的并发症

严重的卒中会发生脑水肿,会导致颅内压增高。升高的颅内压可以导致脑在颅腔内下移而直接或间接导致脑损害。脑组织可能被压迫穿过使脑分成不同区的硬性结构,就可能导致严重的脑疝( 脑疝:受压的脑组织)。压力影响脑干(连接大脑和脊髓)中控制意识和呼吸的区域。脑疝可导致意识丧失、昏迷、呼吸不规则和死亡。

卒中可以导致其他问题。

如果患者有吞咽困难就可能误吸入食物、液体或口腔里的唾液。这种吸入(称为误吸)会导致严重的吸入性肺炎。吞咽困难后进食减少,导致营养不良和脱水。

患者可能表现为呼吸困难。

随着时间的推移,不能移动会导致压疮、肌肉萎缩、肌肉永久缩短(挛缩)以及腿部和腹股沟深静脉血栓形成(深静脉血栓形成)。血栓脱落后经过血液循环,能够堵塞肺血管(肺栓塞)。

如果小便控制能力下降就有可能发生尿路感染

诊断

  • 医生的评估

  • 计算机断层扫描或磁共振成像

  • 实验室测试,包括测量血糖的测试

体检可帮助医生确定以下情况:

  • 是否有卒中

  • 是缺血性还是出血性卒中

  • 是否需要立即治疗

  • 预防未来卒中的最佳途径是

  • 是否需要康复治疗,如果需要,应包括

应当立即检测血糖水平,因为低血糖水平(低血糖症)偶尔会导致与卒中相似的症状,例如一侧肢体瘫痪。

进行脑部计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成象(MRI),以便:

  • 确定是否发生卒中

  • 确定是缺血性还是出血性卒中

  • 找出可以被机械切除的血块堵塞的大动脉

  • 检查颅骨内压力增加的迹象(颅内压)

除了一些蛛网膜下腔出血外,这些测试可以检测出大多数出血性卒中。症状发生数小时后这些检查也能够发现大多数缺血性卒中。

其他成像测试包括磁共振血管造影计算机断层扫描 (CT) 血管造影和大脑 血管造影,用一根细而柔韧的管子(导管)插入动脉并穿入颈部动脉来完成。由于螺旋 CT 血管造影术侵入性较小,因此,已经在很大程度上取代了脑血管造影术。

如果需要确诊,一种称为弥散加权 MRI 的特殊类型 MRI 可以显示大脑组织严重受损和不起作用的区域。弥散加权 MRI 通常可以帮助医生区分短暂性脑缺血发作和缺血性卒中。但是弥散加权 MRI 并不是始终可用。

医生检查卒中患者的心脏、血管和血液,寻找可能导致卒中的问题,例如心脏感染、血氧水平低和脱水。根据需要进行检查。一旦怀疑中风,就要评估吞咽能力。有时,在患者吞咽了 X 光上可以看到的物质(不透射线的造影剂,例如)后拍摄 X 光。根据不同的卒中分型,进行更多相关检查寻找病因。

医生经常使用一套标准化的标准来确定卒中的严重程度和患者的恢复情况。包括评估意识水平、回答问题的能力、执行简单命令的能力、视力、上下肢功能和语言功能。

预后

卒中治疗越早,脑损伤可能越小,恢复的机会也越大。

某些因素可能提示卒中的预后比较差。有意识障碍或者累及左侧大脑半球大部分区域(语言中枢)的卒中可能特别严重。

通常情况下,患者在卒中后数天改善越快,最终改善便越多。通常在卒中后 6 个月内不断改善。成年人得了缺血性脑卒中,如果症状 12 个月不能好转就有可能是终生残疾了,儿童却可以在很多个月后慢慢有些恢复。老年人比年轻人恢复更差。伴发其他疾病(如痴呆)的患者,恢复也是非常有限的。

如果出血性卒中的出血量不大、颅内压不是很高,结局可能要好于出现相似症状的缺血性卒中。血肿对脑组织的损害作用没有缺氧的损害大(脑梗死)。

卒中后通常会发生抑郁症,可能会妨碍康复。然而,抑郁症可以治疗。所以,卒中患者应该告诉医生,他们是否感到异常的悲伤或者对过去喜欢的活动失去兴趣或乐趣。然后医生可以确定抑郁症是否存在,如果存在,会予以治疗。

预防

预防卒中胜于治疗。卒中最重要的预防措施就是干预危险因素。如果患者患过卒中,通常需要附加预防措施。

管理危险因素

应该控制高血压糖尿病。也应该测量胆固醇水平,如果偏高,则使用可降低胆固醇水平的药物(降脂药)来降低动脉粥样硬化的风险。

应当戒烟和戒毒(比如安非他明和可卡因),饮酒最好每天不要超过2杯。应该定期锻炼身体,如果超重了,通过减肥有助于控制高血压、糖尿病和高脂血症。

定期检查使医生能够识别卒中的危险因素,以便及时处理。

抗血小板药物

如果患者有脑梗死,服用抗血小板的药物能降低缺血性卒中复发的危险。抗血小板聚集药物可使血小板聚集倾向减低,从而减少血栓,血栓是缺血性卒中的一个常见原因。(血小板是血液中微小的细胞样颗粒,帮助血液对受损血管做出反应而凝结。)阿司匹林是最有效的抗血小板药物之一,通常是处方药。每天服用一片成人剂量的或儿童剂量的阿司匹林(儿童一片的剂量相当于成人剂量的 1/4)。其他剂量对血栓的预防作用似乎相似。服用复方制剂(由低剂量的阿司匹林和潘生丁组成)似乎比单用阿司匹林更为有效。

氯吡格雷是另一种抗血小板聚集药物,可用于无法耐受阿司匹林的患者。如果出现短暂性脑缺血发作或轻微卒中,服用氯吡格雷加阿司匹林似乎比单独服用阿司匹林更能降低未来卒中的风险,但仅限于卒中后的前 3 个月。之后,这种组合的效果不会好于单独服用阿司匹林。此外,服用氯吡格雷加阿司匹林会少量增加出血风险。

还有一些对抗血小板及其类似药物过敏的患者不能服用抗血小板药。消化道出血的患者也不能服用抗血小板药。

抗凝血剂

如果缺血性卒中或短暂性脑缺血发作是由于心源性脑栓塞引起的,就需要服用一种抗血液凝聚的药物如华法林,也可以抑制血栓形成。因为华法林联合抗血小板药物可大大增加出血风险,所以很少这样联合用药进行卒中预防。

达比加群、阿哌沙班和利伐沙班是新型抗凝血剂,有时可用于代替华法林。

治疗

  • 如果需要,采取措施支持呼吸等重要功能

  • 各种药物、血管造影术或手术

  • 康复

  • 卒中后问题的治疗

任何人一旦出现卒中症状就应该立即到医院去检查。治疗越早,康复的机会就越大。因此,紧急医疗服务和医院正在不断开发新的更好的方法,在症状出现后尽快治疗卒中患者。

医生会检测患者的生命体征,包括心率、呼吸、体温、血压,并尽量维持正常,如果不正常则需要立即采用措施。例如,如果患者昏迷或是无反应(也许是由于脑疝),也许需要机械通气(过鼻或口气管插管)帮助呼吸。如果症状提示颅内压很高,需要立即给降颅压的药物,就可能需要通过检测仪定期检测颅内压。

卒中发生后的前几个小时和前几天使用的其他治疗方法取决于卒中的类型。

治疗缺血性卒中可能包括:

  • 药物(例如抗血小板药物、抗凝剂、分解血凝块的药物和控制高血压的药物)

  • 将一根细而柔韧的管子(导管)插入动脉,通常在腹股沟,然后通过主动脉到达颈部的动脉

  • 通过导管注射药物以溶解凝块(动脉内溶栓)

  • 使用穿过导管的器械去除凝块(机械血栓切除术)

  • 手术(动脉内膜切除术)去除阻塞颈部动脉血流的脂肪沉积

出血性卒中的治疗可能包括:

  • 如果需要的话,进行可以帮助血凝块的治疗(例如维生素 K 和输注新鲜冷冻血浆或血小板)

  • 使用药物控制非常高的血压

  • 偶尔,手术去除大面积的积血或放置分流器以减轻颅骨内的压力

后来的持续治疗侧重于

  • 防止后续卒中

  • 治疗和预防卒中引起的问题

  • 帮助患者恢复尽可能多的功能(康复)

表格
icon

卒中后的预防和治疗问题

问题

措施

为了防止血栓,医生可能会给抗凝血剂,如肝素或低分子量肝素,使用弹力袜或充气袜可以改善患者腿部的血液循环,或两者都用。

移动下肢可以改善血流,也很有效。如果可能,应鼓励病人尽量步行或简单地活动他们的腿部(例如,延伸和弯曲脚踝)。如果病人不能移动自己的腿,治疗师或其他工作人员可以帮助他们活动(称为被动运动)。

护士或其他工作人员,或照顾病人的人应经常给卧床或坐轮椅的病人翻身或转换姿势。每一天都应检查可能发生压疮的部位有无压疮。

限制运动引起的肌肉缩短(挛缩)

移动手臂可以防止挛缩。如果可能,应鼓励病人移动和经常改变四肢的位置。或是治疗师及其他工作人员帮助病人移动他们的四肢,使肢体被放置在一个适当的自然静止姿势。有时夹板可用于保持肢体的这种姿势。

应评价病人是否有吞咽困难。如果病人有吞咽困难,应向他们提供足够的水和食物。有时候学习简单的技术(例如,如何固定头部,吞咽时如何呼吸)可以帮助病人安全的吞咽。在吞咽能力恢复之前,可能必须管饲。饲管可以通过腹部的小切口直接插入胃中。

如果病人吸烟,应鼓励他们戒烟。

治疗师也可以教他们练习深呼吸和咳嗽来清除气道。治疗师可以提供一个手持呼吸装置。

如果需要的时候,通过氧气面罩或经鼻或口插管来获得足够的氧气。

卫生保健从业人员定期检查泌尿系统问题的迹象。

如果可能的话,尽量不用导尿管,因为它可引起尿路感染。如果必须进行导尿,也要尽量缩短引用时间。

沮丧和抑郁

医生应该与病人和照顾他们的家庭成员讨论中风可能带来的影响。讨论内容包括病人可以预期的康复情况和应对可能出现的各种的功能限制的解决办法。病人和他们的照顾者是一个脑卒中康复的支持团体。正式的心理咨询或药物对于治疗抑郁症可能都是必要的。

康复

卒中后的强化康复可以帮助许多人克服残疾。康复锻炼或训练可以使无病变的大脑区域获得并执行大脑损伤区的功能。患者也被训练使用没有受到影响的肌肉以弥补功能的缺失。

康复的目标包括:

  • 尽可能恢复日常活动中的正常功能

  • 保持和改善身体状况,改善行走

  • 帮助患者再学习原有的技能并获取新的有用技能

康复的程度取决于大脑损伤的部位、患者整体健康状况、卒中前的功能和认知能力、社会环境、学习能力和态度。耐心和坚持是最重要的。积极的参与康复的过程可以帮助人们免于抑郁。

入院后1~2天内只要患者体能允许就应当尽快进行康复锻炼。移动受影响的肢体是康复的重要部分。定期移动四肢有助于防止肌肉变短变紧。它还有助于保持肌肉张力和力量。如果患者不能自己移动肌肉,治疗师会为他们移动四肢。鼓励患者进行其他活动,例如床上移动、转身、改变姿势以及坐起。

卒中引起的一些问题需要特殊的治疗,例如,帮助行走(步态或行走训练),改善协调和平衡,减少痉挛(肌肉不自觉收紧),或补偿视力或语言问题。

出院后应当在门诊、护理院或在家继续康复。职业咨询师或物理治疗师可以使得功能障碍的患者生活更为容易和安全。

家庭成员和朋友通过学习卒中的基本知识,从而更好理解和支持患者并鼓励患者进行康复。这些支持性团队能够给卒中患者和照料者提供情感支持和锻炼建议。

临终事宜

对于有些卒中患者,即使经过使有效治疗,也可预判其生活质量不良。对于这些患者,应当关注患者的疼痛、舒适度、提供液体和营养的支持。

卒中患者应该尽快建立预先指示,因为卒中的复发和发展不可预测。如果患者不能做出决定,生前预嘱能帮助医生决定患者需要哪种类型的医疗支持。

聚焦老龄化:中风

卒中发生后,年龄较大的患者更倾向于发生并发症,如压疮、肺炎、造成行动障碍的肌肉挛缩和抑郁症。老年人也更容易存在影响卒中治疗的情况,如血压过高或消化道出血导致无法服用抗凝药物以降低凝血风险。一些治疗方法,例如动脉内膜切除术(手术去除动脉中的脂肪沉积),更有可能导致老年人并发症。但是,治疗方案不应只根据患者的年龄,而应当根据患者的身体情况作出选择。

以下在老年人当中常见的疾病可影响卒中后的恢复:

  • 由于痴呆而不能配合康复训练。

  • 在康复期间有心衰或其他增加再次卒中及心血管事件的情况。

当老年人出现以下情况时,更有可能获得良好的康复:

  • 家庭成员或护理人员提供帮助

  • 有利于独立的居住环境(例如,一楼住宅和位于商店附近)

  • 拥有资金来源支付康复费用

综上,卒中康复有众多的如医疗、社会、经济及生活方式等因素影响,故康复计划的制定应是个体化的,并且应有一个团队来实行(包括护士、理疗师、社工、医生或康复治疗师)。团队中的成员应教育患者及其家属,在日常生活中如何获取帮助。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
Cerebral Angiography: Catheter...
视频
Cerebral Angiography: Catheter...
Angiography is used to obtain diagnostic information about the blood vessels...
3D 模型
查看全部
基底神经节:正面视图
3D 模型
基底神经节:正面视图

最新

顶部