默沙东 诊疗手册

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治疗疼痛

作者:

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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治疗基础疾病可消除或减轻部分患者的疼痛。例如,对骨折进行固定或对感染的关节给予抗生素治疗,均有助于减轻疼痛。然而,即使基础疾病得到了治疗,仍然需要止痛剂来快速缓解疼痛。

(另请参见疼痛概述)

应根据疼痛性质、持续时间、以及风险-收益比,来选择镇痛药。大多数镇痛药对伤害感受性疼痛(由普通的组织损伤引起)有效,对神经病理性疼痛(由神经、脊髓或脑组织损伤或功能障碍引起)疗效较差,神经病理性疼痛常需要不同的药物来止痛。对某些疼痛类型,尤其是慢性疼痛非药物治疗也很重要。

Did You Know...

  • 实际上,疼痛通常至少可以部分缓解。

止痛药分为三类:

  • 非阿片类镇痛药

  • 阿片类(麻醉)镇痛药

  • 辅助止痛药(通常用于治疗其它问题,例如癫痫发作时疼痛但有时减轻疼痛)

非阿片类镇痛药

有多种非阿片类镇痛药可用。它们通常对轻度至中度疼痛有效。这些药物通常是治疗疼痛的首选药物。患者不会生理依赖这类药物,或耐受其止痛作用。

阿司匹林和对乙酰氨基酚无需医生处方(非处方药,OTC)。其它几种非阿片类镇痛药(例如布洛芬、酮洛芬和萘普生)提供非处方制剂和处方制剂两种形式,处方制剂通常含更高剂量,每剂量的活性成分高于非处方制剂。

OTC镇痛药短期使用是相当安全的,但其说明书上注明在用于治疗疼痛时,不宜超过7~10天。如果症状加重或无好转,应咨询医师。

非甾体类抗炎药

大多数非阿片类镇痛药都归类为非甾体类抗炎药(NSAID)。NSAID常用于治疗轻到中度疼痛,还可和阿片类药合用,以治疗中至重度疼痛。NSAID不仅可缓解疼痛,还可减轻常伴随疼痛出现并加重疼痛的炎症。然而,为了减少炎症,NSAID通常需要高剂量和较长时间服用。

所有NSAID都可口服。酮咯酸和双氯芬酸两种NSAID也可以通过静脉注射或肌肉注射给药。吲哚美辛以栓剂形式通过插入直肠给药。双氯芬酸也可用做乳膏。

NSAID应用广泛,但也有副作用,有时甚至是严重副作用。

  • 消化道副作用: 所有NSAID都可刺激胃黏膜,引起消化道不适(如烧心感、消化不良、恶心、腹胀、腹泻和胃痛),消化性溃疡和消化道出血(胃肠道出血)。与其它NSAID相比,昔布类药物(COX-2抑制剂)较少刺激胃黏膜,也较少引起消化道出血。然而,如果昔布类药物与阿司匹林合用,则更容易发生这些副作用。NSAID与食物同时服用或使用制酸药,有助于减少胃黏膜刺激。米索前列醇也可减少胃黏膜刺激和胃溃疡,但可引起其它副作用,包括腹泻。用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂(如奥美拉唑)或组织胺-2(H2)受体阻滞剂(如法莫替丁)也有助于预防由NSAID引起的胃部副作用。

  • 出血: 所有NSAID都会干扰血小板的凝固趋势(血液中的细胞样颗粒,有助于血管受损时止血)。因此,NSAID可增加出血风险,尤其在胃黏膜因NSAID受刺激时,更易引起消化道出血。相比其它NSAID,昔布类药物更不容易引起出血。

  • 与体液潴留相关的副作用: NSAID有时会导致液体潴留和肿胀。经常服用NSAID还会增加患肾病的风险,有时甚至导致肾衰竭(称为镇痛药性肾病)。

  • 增加患心脏病和血管病的风险: 研究表明,除阿司匹林外,其它所有NSAID均可增加心脏病发作、中风、下肢血栓的风险。服用剂量越大,时间越长,风险似乎越高。某些NSAID的风险比其它的NSAID更高。这些副作用与药物对凝血的作用直接相关,与药物导致的轻微但持续的血压升高间接相关。

短期服用NSAID较少引起严重问题。如果长期服用NSAID,问题就更有可能发生。这些人需要定期与医生预约检查高血压、肾衰竭、溃疡或消化道出血,并评估他们患心脏病和中风的风险。

某些人群的副作用风险可能会增加,例如:

  • 对老年患者,服用NSAID出现副作用的风险更高,尤其是吲哚美辛和酮咯酸。

  • 对长期饮用含酒精饮料、并服用NSAID的患者,更易发生消化道不适、溃疡和肝脏损害。

  • 对于患有冠心病、其它心脏和血管(心血管)疾病或这些疾病的风险因素的人来说,心脏病发作和中风的风险可能更高。

老年患者和心力衰竭、高血压病、肝肾疾病患者,需在医师监控下才可服用NSAID 。服用NSAID可能会降低某些治疗心脏疾病和控制血压药物的疗效。

Did You Know...

  • 长期服用NSAID,包括非处方类NSAID,可产生严重的副作用。

NSAID的起效时间和药效持续时间因种类而异。尽管NSAID的药效大致相同,但患者对药物的反应却不同。患者可找到一个比其它NSAID更有效、副作用更少的特效NSAID。

阿司匹林

阿司匹林(乙酰水杨酸)已使用了约100年。阿司匹林口服给药,用于治疗中度疼痛,药效可持续4~6小时。

阿司匹林对胃有刺激作用,应联合应用制酸剂(一种缓冲剂),以减轻其对胃的刺激。制酸剂可形成一个碱性环境,有助于阿司匹林溶解,减少阿司匹林和胃黏膜的接触时间。然而,缓冲型阿司匹林对胃黏膜仍有刺激作用,因为阿司匹林也减少了一些对胃黏膜有保护作用的物质的合成。这些物质是一种前列腺素,类似于激素。

肠溶阿司匹林在胃部不溶解,到达小肠后才溶解,这就最大限度地降低了其对胃的直接刺激。(肠道指小肠。)然而,肠溶阿司匹林可能被不稳定地吸收。如与食物同时服用,由于食物延迟了胃排空,阿司匹林吸收延缓。因此,疼痛缓解也延迟。

阿司匹林可降低血小板(血液中有助于凝血的细胞片段)的功能,因而增加了全身出血的风险。容易受瘀伤的人尤其容易出现这种情况。除非有医师的监控,有出血性疾病和未控制高血压病的患者不宜服用阿司匹林。应严密监控同时服用阿司匹林和抗凝剂(如华法林)的患者,以避免发生致命性出血。(抗凝剂也会干扰凝血。)通常在手术前一周不应服用阿司匹林。

阿司匹林可加重哮喘。鼻息肉患者服用阿司匹林可诱发喘息。少数对阿司匹林敏感(过敏)的人可能会有严重的过敏反应(超敏反应),导致皮疹、瘙痒、严重的呼吸问题,或休克。出现这种情况,应立即采取急救措施。

极大剂量的阿司匹林可产生严重副作用,如呼吸异常、发热和神志恍惚。药物过量的首发症状之一是耳中出现噪音(耳鸣)。

大多数儿童和青少年不应该服用阿司匹林,因为如果他们已经或刚刚战胜流感或水痘,他们可能会患上雷伊综合征。尽管罕见,但雷伊综合征可能会造成严重后果,包括死亡。

局部NSAID

一些NSAID可以制成霜剂或凝胶,直接涂在疼痛部位的皮肤上。例如,双氯芬酸可用于关节,以减轻骨关节炎引起的疼痛,并帮助改善运动。双氯芬酸也是一种贴剂,可用于缓解因轻微扭伤、拉伤和擦伤引起的急性疼痛。

布洛芬、酮洛芬和萘普生

尽管几乎没有这方面的比较,但目前普遍认为,NSAID(如布洛芬、酮洛芬和萘普生)对胃的刺激比阿司匹林少。上述药物和阿司匹林一样,也可引起消化道不适、溃疡和胃肠道出血。它们可加重哮喘,升高血压。口服上述药物可轻度增加脑中风、心脏病发作、下肢动脉血栓的风险。萘普生的风险可能低于其它NSAID。因此,当有这些疾病高风险的患者需要使用NSAID时,萘普生可能是更好的选择。

尽管布洛芬、酮洛芬和萘普生这些药对凝血的影响常比阿司匹林小,但在没有医师的密切监控下,仍不应将其与和抗凝药合用。

对阿司匹林过敏者可能也会对布洛芬、酮洛芬和萘普生过敏。如果出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、或休克,需要立即采取医疗措施。

昔布类药物 (COX-2抑制剂)

昔布类药物,例如塞内昔布,与其它NSAID不同。其它NSAID 同时阻断两种酶:

  • COX-1,其参与合成的前列腺素可保护胃黏膜,并在凝血过程中起关键作用。

  • COX-2,其参与合成的前列腺素可促进炎症作用。

昔布类药物主要抑制COX-2酶。因此昔布类药物在治疗疼痛和炎症方面与其它NSAID同样有效。但昔布类药物较少引起胃损害、恶心、腹胀、烧心、出血、消化性溃疡。与其它NSAID相比,它们也不太可能干扰凝血。

由于有这些不同,昔布类药物适用于那些不能耐受其它类型NSAID的患者和易于出现NSAID并发症(如胃肠道出血)的高危人群。这包括下列人员:

  • 老年人

  • 正在服用抗凝剂的人

  • 有溃疡病史的人

  • 必须长期服用止痛药的人

然而,与其它NSAID一样,昔布类药物似乎会增加心脏病发作、中风和腿部血栓的风险。因此,在给患有某些疾病的人服用环氧化酶抑制剂前,他们会被告知风险和需要密切监测。这些情况包括

  • 心血管疾病(例如冠状动脉疾病)

  • 中风

  • 这些疾病的风险因素

与其它NSAID一样,昔布类药物不适合于心力衰竭或心力衰竭风险增加的人(例如心脏病发作者)。

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How Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Work

非甾体类抗炎药(NSAID)通过两条途径发挥作用:

  • 减轻疼痛感。

  • 在较高剂量时,它们可减轻常伴随疼痛且加剧疼痛的炎症。

NSAID可减少一种称之为前列腺素的激素样物质的合成,从而发挥上述作用。不同的前列腺素具有不同的功能,例如,使神经细胞更有可能对疼痛信号作出反应,并导致血管扩张。

多数NSAID通过抑制两种环氧化酶(COX-1和COX-2)而减少前列腺素合成,这两种酶是前列腺素合成的关键酶。昔布类药物(COX-2抑制剂)是NSAID的一种类型,主要阻断COX-2的作用。

具有促进炎症反应和导致疼痛作用的前列腺素只有在COX-2酶参与下才能合成。机体各种损伤的反应(如烧伤、撕裂伤、扭伤、拉伤或微生物感染)都可促使前列腺素释放,从而导致炎症。结果是导致发炎,这是一种保护性反应:受损组织的血液供应增加,组织液和白细胞渗出,后者可吞噬损伤组织、清除侵入的微生物。

由COX-1酶参与合成的前列腺素可保护消化道免受胃酸侵蚀,而且在凝血过程中起关键作用。因为大多数NSAID阻断COX-1酶,从而减少这些前列腺素的产生,它们可能刺激胃内层。这种刺激会导致消化不良、消化性溃疡和消化道出血。

因为昔布类药物主要阻断COX-2酶,所以它们不太可能由于胃刺激而引起问题。但昔布类药物同时也抑制某些COX-1酶,所以仍有出现上述副作用的可能。

表格
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Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

类型

药物

水杨酸类

阿司匹林

三水杨酸胆碱镁

二氟尼柳

双水杨酯

昔布类药物

塞来昔布

其它

双氯芬酸

依托度酸

非诺洛芬

氟比洛芬

布洛芬

吲哚美辛

酮洛芬

酮咯酸

甲氯灭酸盐

甲灭酸

美洛昔康

萘丁美酮

萘普生

奥沙普嗪

吡罗昔康

舒林酸

甲苯酰吡啶乙酸

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的镇痛和解热作用与阿司匹林大致相当。

但与NSAID不同,对乙酰氨基酚具有以下特征:

  • 几乎没有有效的抗炎活性

  • 不影响血液的凝集能力

  • 对胃几乎没有不良影响

对乙酰氨基酚的作用机理尚不清楚。

对乙酰氨基酚有口服片剂或栓剂(通过插入直肠给药)两种,药效一般持续 4~6小时。

对乙酰氨基酚是一个非常安全的药物。然而,大剂量应用可导致不可逆性肝损害。肝病患者的使用剂量应低于正常处方剂量。小剂量长期用药是否会损害肝脏尚不能确定。长期大量饮酒患者过度使用对乙酰氨基酚,出现肝脏损害的风险最大。正在服用对乙酰氨基酚的患者在因严重感冒、流行性感冒或其它原因而停止服药后,更易出现肝脏损害。

阿片类镇痛药

阿片止痛剂(有时称为麻醉剂)对许多不同类型的疼痛都有效。通常,它们是最强的止痛剂。

阿片类物质与吗啡有化学联系,吗啡是从罂粟中提取的一种天然物质。一些阿片类药物是从其它植物中提取的,而其它阿片类药物则是在实验室中生产的。

阿片类药物是治疗以下疾病的主要药物:

  • 严重的突发的、相对短暂的(急性)疼痛,例如手术后发生的或烧伤或骨折造成的

  • 癌症或其它缩短寿命的疾病(晚期疾病)引起的慢性疼痛

  • 接受临终关怀的人的慢性疼痛

阿片类药物是治疗这些疾病的首选药物,因为阿片类药物在控制疼痛方面非常有效。

阿片类药物在这些情况下可能使用不足,因为医生

然而,对于因癌症或其它晚期疾病而疼痛的人或在临终关怀机构的人来说,对副作用的担忧不应限制阿片类药物的使用,因为副作用通常是可以预防或控制的,而成瘾则不那么令人担忧。

如果慢性疼痛不是由于癌症或晚期疾病导致,阿片类药物通常不是首选治疗方法,因为长期阿片类药物治疗的副作用可能很严重。阿片类药物副作用包括阿片类药物使用障碍(成瘾)、用药过量、危险的呼吸减缓(呼吸抑制)和死亡。因此,当慢性疼痛不是由癌症或晚期疾病引起时,首先使用其它治疗方法,例如非阿片类药物非药物治疗。如果这些治疗无效,医生可能会考虑使用阿片类药物,但前提是缓解疼痛和改善功能的需要超过阿片类药物的风险。

并非每一个人都适合阿片类药物。

医生在给患者开阿片类药物前会问一些问题。这些问题旨在确定患者是否有可能

  • 误用或滥用药物

  • 将它们用于其它目的(例如出售或使用它们入睡)

  • 来自药物的副作用

医生还会解释阿片类药物的风险和副作用,以及如何正确服用和储存阿片类药物。

治疗期间,阿片类药物的剂量应逐渐增加,直至疼痛缓解或出现不能耐受的副作用。老年人或新生儿对阿片类药物较敏感,常常减量使用。

阿片类药物在疼痛严重之前,按照时间表服用最有效。

如果单独的阿片类药物不能提供足够的疼痛缓解,则可增加剂量或添加另一种药物(例如NSAID或辅助镇痛药),例如以下情况:

  • 疼痛暂时性恶化。

  • 患者需要锻炼,而运动会增加疼痛。

  • 即将更换伤口敷料。

对于慢性疼痛患者,增加阿片类药物的剂量不一定会导致额外的疼痛缓解,并可能增加副作用的风险。

对于慢性疼痛,阿片类药物通常与非阿片类镇痛药(例如非甾体类抗炎药 [NSAID])或辅助止痛药(例如加巴喷丁[抗惊厥药]或三环抗抑郁药)一起使用。非阿片类镇痛药,例如对乙酰氨基酚,有时与阿片类药物在一片片剂中合用。

医生通常会监测阿片类药物的反应,以确定阿片类药物是否能有效控制疼痛和/或是否有副作用。基于这一信息,医生决定继续阿片类药物治疗是否合适。随着疼痛减轻,医生逐渐减少阿片类药物的剂量,如果可能的话,会停用阿片类药物,转而服用或继续服用非阿片类镇痛剂。

阿片类药物仅为某些接受治疗的人提供长期缓解,通常只能部分缓解疼痛。有些人决定停止服用阿片类药物,因为疼痛缓解不足或者因为他们不能忍受其副作用。

阿片类药物的副作用

阿片类药物有许多副作用。副作用更可能发生在患有某些疾病的人身上:肾功能衰竭肝脏疾病慢性阻塞性肺病(CODP)、未经治疗的睡眠呼吸暂停痴呆或其它脑部疾病。

使用阿片类药物时通常会出现以下情况:

  • 嗜睡

  • 精神模糊或思维混乱

  • 恶心和呕吐

  • 便秘

阿片类药物较少见的副作用包括

  • 尿潴留

  • 肌肉的无意识收缩(称为肌阵挛

  • 瘙痒

  • 危险的呼吸减缓

  • 死亡

嗜睡是阿片类药物的常见副作用。对于一些服用阿片类药物的人来说,嗜睡会在几天内消失或减少。如果继续感到困倦,可以尝试不同的阿片类药物,因为不同阿片类药物引起的困倦程度不同。在需要警觉的重要事件发生之前,患者可能会服用兴奋剂(例如哌甲酯或莫达非尼)来消除睡意。对一些人来说,喝含咖啡因的饮料有助于消除睡意。服用阿片类药后有嗜睡症状的患者应避免驾驶,并应格外小心,以防止跌倒和意外事故。

思维混乱也可能由服用阿片类药物引起,特别是当年龄较大时。阿片类药物会增加老年人跌倒的风险。

恶心有时发生在疼痛患者身上,阿片类药物会增加恶心。口服、栓剂或注射用止吐药都有助于防止和减轻恶心。常用止吐药有甲氧氯普胺、羟嗪和氯丙嗪。

对于服用类鸦片引起的瘙痒,可以通过口服或静脉注射苯海拉明等抗组胺剂来缓解。

便秘经常发生,尤其是在老年人中。刺激性轻泻药,例如番泻叶,有助于预防或减轻便秘。增加液体和饮食中纤维素摄入也有所帮助。渗透剂如聚乙二醇也可以有用。这些药物将大量的水吸入大肠,刺激排便。部分患者需要灌肠治疗。当这些措施无效时,医生可以开出一种药物(如甲基纳曲酮),这种药物只阻断胃和肠中阿片类药物的作用,而不会影响疼痛的缓解效果。

服用阿片类药物会导致尿潴留,尤其是前列腺肥大的男性。可在短暂停顿后尝试第二次排尿(二次排空),或在排尿时,在下腹部(膀胱区域)轻柔施压,可能有所帮助。有时,可应用膀胱肌肉松弛剂(如坦洛新)。

多数患者的恶心和瘙痒在数日后减轻或消失,但是便秘和尿潴留通常减少得更慢(如果有)。

当服用过量的阿片类药物时,会产生严重的副作用。这些副作用包括危险的呼吸减缓(呼吸抑制)、昏迷甚至死亡。下列因素增加了发生呼吸抑制和死于呼吸停止的风险:

  • 患有某些疾病(如肝脏、肾脏或呼吸系统疾病)

  • 服用其它引起嗜睡的药物(如苯二氮卓类)

  • 饮酒

纳洛酮可以逆转一些副作用,纳洛酮是一种通常静脉注射或喷入鼻中的解毒剂。

对于阿片类药物副作用(包括呼吸抑制)风险增加的患者,医生可能在开具阿片类药物处方时开出纳洛酮。护士和家属或护理人员应观察阿片类药物的严重副作用,如果出现这种副作用,可以准备注射纳洛酮或将其喷入患者鼻中。医生或药剂师通常会教授服用阿片类药物的患者和家属或护理人员的人如何给予纳洛酮。

随着时间的推移,一些反复服用阿片类药物的人会产生耐受性。他们需要更高的剂量,因为他们的身体已经适应药物,因此对药物的反应不太好。然而,对大多数人来说,相同的阿片类药物剂量长期有效。通常,对更高剂量的需求意味着疾病正在恶化,而不是产生了耐受性。

长期服用阿片类药物的人通常会产生身体依赖性。也就是说,如果停药,就可出现戒断症状。戒断症状包括发冷、腹部绞痛、腹泻、入睡困难和神经过敏。当长期使用阿片类药后,在打算停药时,必须在一段时间内逐渐减少剂量,以最大限度降低戒断症状的出现。

身体依赖和成瘾不同,后者的特征是渴望得到药物,情不自禁地、无法控制地服用对正常使用者或其它人是有害的药物。大多数服用阿片类药物来控制疼痛并且以前没有药物滥用问题的人不会对阿片类药物上瘾。尽管如此,医生还是会定期监测服用阿片类镇痛药的人是否有成瘾迹象。

阿片类药物的管理

如果可能,通过经口服用(口服)阿片类药物。口服阿片类药物时,服用剂量和时间可以更容易地调整。当需要长期服用时,可以通过口腔或皮肤(透皮)贴片给药。急性疼痛或不能口服或不宜使用皮肤贴剂时,可注射(入肌肉或静脉)给药。

如果需要长期服用阿片类药物,并得到口服阿片类药物的帮助,但不能忍受其副作用,可以通过泵(向鞘内)将阿片类药物直接注射到脊髓周围的空间。这样可使脑部有高的药物浓度。

吗啡是这类药物的原型,可以口服或注射用药。吗啡以持续,控制和立即释放的形式口服。

吗啡的速释形式提供了短暂的缓解(约4小时),通常用于治疗急性疼痛。

控释和缓释形式提供8至24小时的缓解。当非阿片类镇痛药不能充分缓解疼痛时,这些形式已被广泛用于治疗慢性疼痛。然而,如果疼痛与癌症无关,专家建议限制这些长效(控制和持续释放)阿片类药物的使用。

速效阿片类药物(锭剂或可溶性片剂)被放置在舌下或牙龈和面颊之间。在那里,它们被溶解,并通过面颊或舌下的黏膜被吸收。这些形式的药剂不应吞咽。它们非常迅速地提供缓解。因为它们可迅速发挥效力,所以,副作用的风险可能更大。它们用于癌症患者的爆发性疼痛。爆发性疼痛是一种短暂的、通常是剧烈的疼痛爆发,当常规治疗无法控制疼痛时可能会发生。

在注射形式中,需要的吗啡比速释口服形式少3倍,因为当口服吗啡时,大部分药物在到达血流之前被肝脏化学改变(代谢)。通常,即使不同的给药途径所用药物剂量不同,但给药途径并不影响药物疗效。

注射剂起效较口服制剂快,但药效持续时间并不长。

吗啡可静脉注射、肌肉注射,也可皮下注射。

  • 静脉注射:几乎即刻起效,但药效持续时间不长。

  • 肌肉注射:起效较静脉注射稍慢,但药效持续时间稍长。肌肉注射可引起注射部位疼痛,且止痛效果不如预期的好,故很少用。

  • 皮下注射:起效最慢,但持续时间最长。

注射给药每隔数小时一次,但重复注射较麻烦。另一方法是将持续输液泵的导管插入静脉或皮下,以连续地输注吗啡。在持续输注过程中,也可以根据需要,辅以额外补充剂量。有时,患者可通过设备上的按钮自己控制药物的释放。然而,由医生决定释放多少药物和多久释放一次。这种技术称患者自控式镇痛法。通常,持续输注用于住院的患者,以及手术后或因癌症或镰状细胞危象等严重疾病而出现严重疼痛的患者。

表格
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Opioid Analgesics

药物

药效时长

注释

吗啡

通过静脉(静脉内)注射或肌肉(肌内)注射给药:约3~4小时

口服速释制剂:约4小时

口服控释剂或缓释剂:8~24小时

吗啡起效快。口服治疗慢性疼痛非常有效。它较其它阿片类药更易出现瘙痒。

丁丙诺啡

通过注射到静脉、皮下或肌肉:约6小时

通过皮肤贴片:最长1周

牙龈和脸颊之间:12小时

丁丙诺啡具有阿片样物质的一些作用,但也阻断阿片样物质的一些作用。它偶尔被用来缓解慢性疼痛,也可以替代更强的阿片类药物来帮助阿片成瘾的人停止服用。它可能是老年人的首选阿片类药物,因为它的副作用(如便秘和呼吸抑制)较少,在肾脏疾病患者中也可以更安全地使用。然而,丁丙诺啡给药系统中有阿片类药物的人时,会引起戒断症状。

皮肤(透皮)贴片每周重新贴敷一次。

对于疼痛,最常用的形式是皮肤(透皮)贴片或放置在舌下的薄膜。

可待因

口服:约 4小时

药效次于吗啡。它通常与阿司匹林或对乙酰氨基酚一起服用。

芬太尼

含片或可溶性片剂:2~4小时

通过喷鼻或舌下:2~4小时

通过皮肤贴片:最长72小时

芬太尼含片和可溶解片剂可用于治疗爆发性疼痛(慢性疼痛治疗期间可能出现的短暂、通常严重的疼痛突发)。

芬太尼含片还可用于儿童止痛和镇静(在导致疼痛的操作或手术之前服用)。

芬太尼贴片常用于治疗慢性疼痛。

氢可酮

口服:4~6小时

氢可酮的药效与可待因类似。

氢吗啡酮

静脉或肌肉注射:4~6小时

口服:4~6小时

直肠栓剂:6至8小时

延长释放形式:24小时

氢吗啡酮起效快。它可用于代替吗啡,对慢性疼痛有效。

直肠栓剂在睡前使用。

Levorphanol

静脉或肌肉注射:6~8小时

口服:约6~8小时

口服药效很强。它可用于代替吗啡。

哌替啶

静脉或肌肉注射:约4小时

口服:不太有效

哌替啶短期使用有效。但是不鼓励长期使用,因为哌替啶有副作用,例如肌肉痉挛、颤抖、癫痫发作、精神错乱或谵妄(尤其是在老年人中)。一些卫生保健从业者不喜欢使用它。

美沙酮

口服:6~8小时,有时更长

通过静脉或肌肉注射或皮肤下(皮下)注射:6~8小时

美沙酮用于治疗海洛因和其它阿片类药物的成瘾性。它也常用于治疗慢性疼痛。

美沙酮会有严重的副作用,尤其是刚开始使用的时候。例如,它会在开始服用后几天内导致呼吸变得危险缓慢或停止,即使服用剂量没有增加。为了防止严重的副作用,必须小心按照指示服药。

Oxycodone

短效口服:约4~6小时

长效,口服控释:约12小时

羟考酮可以代替吗啡来治疗慢性疼痛。短效制剂常与阿司匹林或对乙酰氨基酚合用。

羟吗啡酮

口服:约4小时

口服控释剂:12小时

静脉或肌肉注射:约6小时

直肠栓剂:4至6小时

羟吗啡酮可以用来代替吗啡来治疗慢性疼痛。

喷他佐辛

口服:3~4小时

静脉或肌肉注射:3~4小时

喷他佐辛可以阻断其它阿片类药物的止痛作用。其药效与可待因相当。喷他佐辛的用途有限,大剂量并不能提高镇痛效果,却可引起精神恍惚和焦虑,老年患者更易出现。因此,本药不是老年患者的好选择。

他喷他多

短效口服:3 ~ 6小时

长效口服:12小时

他喷他多用于治疗糖尿病引起的神经性疼痛,以及中度至重度急性疼痛和中度至重度慢性疼痛。

曲马多

短效口服:4 ~ 11小时

口服控释剂:12~24小时

曲马多的滥用可能性小于其它阿片类药物。它不如其它阿片止痛剂有效。

使用阿片类药物的问题

阿片类药物目前是美国意外死亡和致命药物过量的主要原因。使用阿片类药物的问题包括阿片类药物误用、转移和滥用。

阿片类药物误用可能是故意或无意的。它包括与处方不同的任何用途。

转移是指销售或给予他人处方药。

滥用是指药物的娱乐性使用。也就是说,因药物产生的愉悦感或感觉而服药,而不是治疗疼痛或其它疾病。

多达三分之一长期服用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者可能误用这些药物。

阿片类药物使用障碍是之前称为阿片类药物成瘾的首选术语。它指强迫使用阿片类药物,尽管服用它们会引起问题。此外,患有此疾病的患者可能需要更高和更大剂量才能达到相同的效果,而且在停止服用阿片类药物时可能出现戒断症状。他们可能会尝试停止服用阿片类药物或减少他们正在服用的数量,但不能成功。长期服用高剂量阿片类药物会增加出现阿片类药物使用障碍的风险。

在开具阿片类药物处方之前,医生应评估患者服用阿片类药物出现问题的风险因素。危险因素包括

  • 既往酒精或毒品问题

  • 家庭成员有过酒精或毒品问题

  • 精神疾病,如控制不良的焦虑、抑郁或双相情感障碍

  • 使用影响脑功能的其它药物

  • 年龄低于45岁

当首次开具阿片类药物时,医生会解释阿片类药物的风险和确保药物安全使用的措施。如果出现问题,也会告诉患者可能会将其转诊给一名该类药物使用专家。

医生密切监测所有接受阿片类药物治疗的患者,以确保安全使用阿片类药物。例如,他们可能会检测其它消遣性药物。医生还监测相互连接的追踪阿片类药物处方的州数据库以检查患者是否在多个药房获得阿片类药物。为了防止误用,医生通常将患者限制在单个药房以填写阿片类药物处方。

为避免其他人误用药物,患者应将阿片类药物保存在安全的地方,并将其归还给药房,以处理任何未使用的药物。

辅助性镇痛剂

辅助性镇痛剂是通常用于治疗其它问题的药物,可用于缓解疼痛。

据认为辅助性镇痛药通过改变神经处理疼痛的方式起作用。

辅助性镇痛剂日益成为第一种也是唯一一种用于治疗由神经损伤(神经性疼痛)和纤维肌痛等疾病引起的疼痛的药物。

最常用于疼痛的辅助性镇痛剂是

  • 抗抑郁药(例如阿米替林、安非他酮、地昔帕明、度洛西汀、去甲替林和文拉法辛)

  • 抗惊厥药物(如加巴喷丁和普瑞巴林)

  • 口服和外用局部麻醉药

抗抑郁药

抗抑郁药通常可以减轻疼痛,即使没有抑郁症。为此,三环抗抑郁药(如阿米替林、去甲替林和地昔帕明)可能比其它抗抑郁药更有效,但较新的抗抑郁药,如选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 和 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI,包括度洛西汀、文拉法辛和米那普仑)的副作用可能较少,从而限制了药物的服用量。

三环抗抑郁药对神经性疼痛头痛纤维肌痛和内脏(器官)过敏综合征(如慢性腹痛或骨盆痛)有效。用于治疗疼痛的三环抗抑郁药的剂量通常太低,不足以治疗抑郁或焦虑。因此,如果使用三环抗抑郁药来治疗疼痛,通常需要额外的药物来治疗抑郁或焦虑(如果有的话)。

度洛西汀似乎对糖尿病引起的神经性疼痛(称为糖尿病性神经病)、纤维肌痛、慢性下腰痛、慢性肌肉骨骼疼痛和化疗引起的神经疼痛有效。用于治疗疼痛的度洛西汀剂量也足以治疗抑郁症或焦虑症(如果有的话)。文拉法辛有类似的效果。米那普仑对纤维肌痛有效。

患者可能对某一种抗抑郁药反应良好,而对其它抗抑郁药则无效。

抗惊厥药物

抗惊厥药可用于缓解神经病理性疼痛。加巴喷丁和普瑞巴林最常用,但许多其它药物,包括卡马西平、氯硝西泮、拉科沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英、托吡酯和唑尼沙胺,有助于减轻某些人的疼痛。

加巴喷丁可用于治疗带状疱疹(疱疹后神经痛)引起的疼痛和许多其它类型的神经性疼痛

普瑞巴林可用于缓解由纤维肌痛或糖尿病(糖尿病神经病变)引起的神经损伤、带状疱疹后神经痛或由大脑或脊髓问题引起的神经病性疼痛引起的疼痛。

抗惊厥药,如托吡酯,可以预防偏头痛

麻醉剂

局部麻醉剂,例如利多卡因,可以注射到皮肤中以控制由于损伤引起的疼痛或甚至是神经性疼痛。局部麻醉剂也可以注射到神经周围来止痛,这一过程称为神经阻滞。例如,交感神经阻滞包括在脊柱附近的一组神经周围注射局部麻醉剂 - 在颈部用于治疗上身疼痛,或者在下背部用于治疗下身疼痛。

局部麻醉剂,例如利多卡因作为洗液、软膏或皮肤贴剂,可用于控制某些情况下的疼痛。

美西律,常用于治疗心律失常,有时也可用于治疗神经病理性疼痛。

这些麻醉药常限于短期使用。例如,每天用少量麻醉漱口水漱口几次可以减轻口腔溃疡引起的疼痛。但是,一些慢性疼痛患者长期使用局部麻醉剂会受益。例如,利多卡因贴剂或凝胶可以帮助缓解带状疱疹后神经痛

其它药物

如果炎症引起剧烈疼痛(例如痛风),可口服皮质类固醇,例如泼尼松和地塞米松。

一些证据表明,巴氯芬(一种肌肉松弛剂)可以帮助缓解三叉神经痛引起的神经性疼痛。

帕米膦酸钠(用于治疗某些骨骼疾病)可以帮助缓解神经性疼痛复杂区域疼痛综合征

当其它治疗无效时,有时需要在医院静脉给予低剂量氯胺酮(麻醉剂)来治疗复杂区域疼痛综合征患者。

口服替扎尼定(一种肌肉松弛剂)和口服可乐定(用于治疗高血压)或作为贴剂应用于皮肤,可帮助缓解神经性疼痛或预防偏头痛。

高强度辣椒素(一种在辣椒中发现的物质)被制成贴剂,有助于缓解带状疱疹后神经痛引起的神经性疼痛。低强度辣椒素乳膏也有助于减轻带状疱疹后神经痛和骨关节炎等其它疾病引起的疼痛。这种乳膏最常被关节炎引起的局部疼痛患者使用。这种乳膏必须一天用几次。

非药物性止痛治疗

除药物治疗外,很多其它治疗方法也有助于缓解疼痛。

疼痛部位直接冷敷或热敷常有助于缓解疼痛(参见疼痛与炎症的治疗)。

经皮神经电刺激 (TENS) 对一些患者有益。通过置于皮肤表面的电极施加微弱电流。TENS可产生刺痛感,但不增加肌张力。可持续应用或一天几次,每次使用20分钟至几小时。由于每个人的反应不同,刺激时间和时长有所不同。常常要求患者学会自己使用TENS仪,以便需要时使用。

脊髓刺激通常用于缓解背部手术后神经损伤或复杂区域疼痛综合征患者的神经性疼痛。这种治疗包括在皮肤下植入脊髓刺激器,通常是在臀部或腹部。像心脏起搏器一样,该装置产生电脉冲。来自该装置的小电线(导线)被放置在脊髓周围的空间(硬膜外空间)。这些导线向脊髓传递脉冲。该脉冲改变了疼痛信号发送到脑部的方式,从而改变了不愉快症状的感知方式。

神经阻滞常用于治疗由特定大神经损伤引起的疼痛。对于该过程,通过执行以下操作之一,传输疼痛信号的神经通路被中断:

  • 在神经周围注射局部麻醉剂,以防止神经发出疼痛信号(医生通常使用超声波来帮助他们定位要治疗的神经)

  • 注射附近称为神经节的神经细胞集合周围的区域,帮助调节疼痛信号的传递

  • 向神经中注入腐蚀性物质(如苯酚)来破坏它

  • 冷冻神经(冷冻疗法)

  • 用射频探针烧灼神经

当药物不能缓解疼痛时,神经阻滞也可用于治疗生命末期的严重癌症疼痛和严重、持续的神经性疼痛。

针灸包括将细小的针插入身体的特定部位。针灸治疗的作用机制目前尚不清楚,有人对其疗效尚有怀疑。但是,针灸治疗对部分患者确有缓解疼痛的作用,至少在一段时间内有效。

生物反馈治疗其它认知治疗技术(例如放松训练、催眠治疗和分心技术)通过改变集中注意力的方式,可以帮助控制、减轻或应对疼痛。分心技术就是要求患者学会在疼痛时,想象自己在一个安静、舒适的地方(如在吊床上或在海滩边)。

镜像疗法可能有益于中风后患复杂区域疼痛综合征幻肢痛神经性疼痛的患者。这种疗法由保健医生教授操作方法。患者坐着,大镜子面对着未受影响的腿。镜子反射未受影响肢体的图像,并隐藏受影响(疼痛或缺失)肢体,给人的印象是他们有两条正常的肢体。然后,指示患者移动未受影响的肢体,同时观察其反射图像。人们感觉他们好像在移动两条正常的肢体。如果能够连续4周每天这样锻炼30分钟,疼痛通常会大大减轻。这种疗法可改变脑部中控制身体感知(或感觉)的路径。

不应忽视对疼痛患者予以心理支持的重要性。朋友和家庭成员应该理解患者的痛苦,了解患者的需要,懂得疼痛可导致抑郁和焦虑。

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