默沙东 诊疗手册

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多发性硬化(MS)

作者:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

最后一次全面审校 9月 2018| 内容末次修改日期 9月 2018
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小知识
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多发性硬化时,脑、视神经以及脊髓的髓鞘(多数神经纤维表层的物质)和其下层的神经纤维出现斑片状损害或破坏。

  • 病因不明,但可能与免疫系统对自身组织产生反应有关。

  • 在大多数多发性硬化患者中,相对健康的时期与症状恶化的时期交替出现,但是随着时间的推移,多发性硬化逐渐恶化。

  • 患者常有视力障碍、感觉异常,动作乏力、笨拙。

  • 通常,医生会根据症状和体检结果以及磁共振成像来诊断多发性硬化症。

  • 治疗包括皮质类固醇、有助于防止免疫系统攻击髓鞘的药物以及缓解症状的药物。

  • 除非病情特别严重,否则寿命不受影响。

术语“多发性硬化”是指包绕在神经纤维周围的组织(髓鞘)在遭受破坏后产生的疤痕(硬化)斑块。这种破坏称之为脱髓鞘。有时,传到信息的神经纤维(轴索)也可受损。随着病程进展,由于轴索破坏,可出现脑萎缩。

在美国,约有40万多发性硬化患者,其中绝大多数为年轻人。每年约有 10000 例新病例被确诊。

全世界大约有 250 万人患有多发性硬化症。

最常见的是,多发性硬化症始于 20 至 40 岁,但也可能始于 15 至 60 岁之间的任何时候。在女性中更多见。多发性硬化症在儿童中并不常见。

大多数多发性硬化症患者的健康状况相对较好(缓解),但症状恶化(突发或复发)的时期交替出现。发作期的临床表现可轻可重。缓解期恢复良好,但通常不完全。因此,多发性硬化症会随着时间慢慢恶化。

病因

多发性硬化的原因尚不清楚,但一个可能的解释是,人们在生命早期暴露于病毒(可能是疱疹病毒或逆转录病毒)或某种未知物质,这些物质会以某种方式触发免疫系统攻击身体自身组织(自身免疫反应)。自身免疫反应导致炎症,从而损伤髓鞘和其下层的神经纤维。

基因在多发性硬化发病中似乎亦起一定的作用。例如,如有父母或同辈(兄弟姐妹)患有多发性硬化,则患病风险增加数倍。此外,多发性硬化症更有可能发生在细胞表面带有某些基因标记的人身上,这些标记被称为人类白细胞抗原。通常,这些标记帮助身体区分自我和非自我,从而知道攻击哪些物质。

环境因素在多发性硬化的发病中也起一定作用。人们最初15年的居住地直接影响着人们患多发性硬化的几率。它的发病率如下所示:

  • 在温带气候下成长的 300 到 1000 人中大约有 1 人

  • 在热带气候中成长的 5000 到 20000 人中只有 1 人

  • 在赤道附近成长的人通常不太常见

种差异可能与体内维生素 D 水平相关。当皮肤暴露在阳光下时,机体便会合成维生素 D。因此,生长在温带地区的人体内维生素 D 水平较低,更易患多发性硬化。此外,在患有这种疾病和维生素 D 水平低的人群中,症状出现得更频繁、更严重。但是,维生素 D 是如何保护机体免受多发性硬化的,尚不清楚。

不管气候如何,人们晚年生活的地方不会改变他们患多发性硬化症的几率。

吸烟似乎也增加了患多发性硬化症的机会。原因不明。

你知道吗……

  • 生命中的第一个15年生活在温带地区(而不是热带地区)将增加患多发性硬化的危险。

  • 3/4 的多发性硬化患者从不需要轮椅。

症状

症状因人而异、因时而异,具体取决于脱髓鞘的神经纤维:

  • 如为传导感觉信息的神经纤维发生脱髓鞘,则导致感觉障碍(出现感觉症状)。

  • 如为运动神经纤维发生脱髓鞘,则导致运动障碍(出现运动症状)。

多发性硬化的形式

多发性硬化可能意外进展和消退,但有几个典型症状形式:

  • 复发-缓解型: 复发(症状恶化)与缓解(症状减轻或没有恶化)交替。缓解期可持续数月或数年。复发可以是自发的,也可由感染诱发,如流行性感冒。

  • 原发性进展型: 病程逐渐进展,没有缓解或明显的复发相。

  • 继发性进展型: 这种类型始于与缓解交替出现的复发(复发-缓解模式),随后疾病会逐渐发展。

  • 进展复发型: 病程呈逐渐进展,期间出突然现复发,从而打断了原有的病程。此型罕见。

平均而言,每两年大约复发一次,但复发频率差别很大。

多发性硬化的早期症状

由脑内脱髓鞘引起的模糊症状有时始于本病诊断前很长时间。最常见的早期症状如下:

  • 手臂、腿部、躯干或脸部刺痛、麻木、疼痛、灼热和瘙痒,有时触觉减弱

  • 一条腿或一只手丧失力气或灵巧,可能变僵硬

  • 视力异常

可能有视物暗淡或视力模糊。多数患者丧失直视能力(中心视力)。外周(周边)视力影响较少。多发性硬化症患者也可能有以下视力问题:

  • 核间眼肌麻痹:当眼睛水平移动(从一边看向另一边)时,协调眼睛的神经纤维受到损伤。一只眼睛不能向内转动,当看向受影响眼睛对面的一侧时会导致复视。未受影响的眼睛可能会不由自主地移动,快速重复地向一个方向移动,然后慢慢向后漂移(一种称为眼球震颤的症状)。

  • 视神经炎(视神经炎症):一只眼睛可能部分失明,当眼睛移动时会疼痛。

行走和平衡可能会受到影响。头晕和眩晕很常见,疲劳也很常见。

过热,例如温暖的天气、热水澡或淋浴,或者发烧,可能会暂时使症状恶化。

颈段脊髓背侧受累,向前屈曲颈部时,患者可出现电击感或刺痛感,并可向下放射到背部、双下肢、一侧上肢、一侧躯体(称之为 Lhermitte 征)。通常,症状仅持续片刻,颈部伸直后症状即可消失。这种感觉往往在向前屈曲颈部时持续存在。

多发性硬化的晚期症状

随着多发性硬化的进展,可能出现震动样、不规则、无效运动。患者可能部分或完全瘫痪。受累肌肉可出现不自主性收缩(称之为痉挛),有时可导致痛性痉挛。肌无力及肌痉挛可影响患者的行走,最终使患者丧失行走能力,即使使用助行器或其他辅助设施也无法行走。有些患者可能必须借助轮椅。无法行走的患者可能出现骨质疏松症(骨密度降低)。

还可出现语流变慢、口齿不清、言语含糊。

多发性硬化症患者可能无法控制情绪反应,可能会不恰当地笑或哭。常见抑郁,可能出现轻度思维障碍;

多发性硬化经常影响控制排尿或排便的神经。因此,大多数多发性硬化症患者在控制膀胱方面存在问题,例如:

  • 频繁强烈的排尿欲望

  • 尿液不自主排出(尿失禁)

  • 排尿困难

  • 无法完全排空膀胱(尿潴留

残留的尿液可能会滋生细菌,更容易导致尿路感染。

患者也可能便秘,或者偶尔会不由自主地排便(大便失禁)。

罕见情况下,在晚期出现痴呆

如复发频率增加,患者自主能力进行性下降,有时可出现永久性病残。

表格
icon

多发性硬化的常见症状

受累部位

举例

神经(感觉神经)

麻木

刺痛

触觉减退

疼痛或烧灼感

皮肤瘙痒

眼睛

复视

一只眼睛部分或完全失明和疼痛

视物模糊或视力模糊

注视不能、直视障碍

眼球运动不协调

生殖器官

性高潮困难

性区感觉缺失

男性出现勃起功能障碍

肌肉和协调运动

肌无力和动作笨拙

行走或维持平衡困难

震颤

运动不协调

肌肉僵直、站立不稳、异常疲劳

肠和膀胱

尿便功能障碍

便秘

语言

言语迟缓、不清、犹豫

情绪

情绪波动

不适当的兴奋或眩晕(欣快)

抑郁

情绪控制不能(如无理由大哭或大笑)

轻度或明显的认知功能损害

记忆力减退

判断力下降

注意力不集中

其他

头晕或眩晕

诊断

  • 医生的评估

  • 磁共振成像

  • 有时需要额外的测试

多发性硬化的症状变化多端,早期很难识别。当一个年轻人突然出现视物模糊、复视或运动异常以及与运动异常无解剖关系的身体其他部位的感觉异常时,应该考虑多发性硬化。症状波动以及复发-缓解的病程支持多发性硬化的诊断。患者应该向医生清楚描述所有症状,特别是当就诊时不存在症状的时候。

当医生怀疑多发性硬化症时,他们会在体检中彻底评估神经系统(神经检查)。使用检眼镜检查眼睛的后部(视网膜)。视盘(视神经连接视网膜的部位)可能异常苍白,表明视神经受损。

磁共振成像(MRI)是检测多发性硬化最好的影像学检测手段。可显示脑和脊髓内脱髓鞘病灶的部位。在做 MRI 前,医生可能会将钆(一种顺磁性造影剂)注射到患者血流中。钆有助于新发脱髓鞘病灶、活动性炎性病灶以及陈旧性脱髓鞘病灶的鉴别。有时,在多发性硬化引起任何症状之前,针对其他原因进行 MRI 时,可能会检测到脱髓鞘。

额外的测试

基于当前症状、复发和缓解史、体检和 MRI 结果,可以确诊多发性硬化。如果仍不能确定,可应进行一些其他检查以获取进一步证据:

  • 脊椎穿刺(腰椎穿刺): 提取并分析脑脊液样本。脑脊液的蛋白质含量可能高于正常水平。抗体浓度增高,多数多发性硬化患者可检出特异性抗体(称作寡克隆区带)。

  • 诱发反应 在这个测试中,感官刺激(例如闪光灯)被用来激活大脑的某些区域,大脑的电反应被记录下来。多发性硬化症患者的大脑对刺激的反应可能很慢,因为脱髓鞘的神经纤维不能正常传导神经信号。这种检测方法也可用于检测视神经的轻微损害。

其他测试可以帮助医生区分多发性硬化症和引起类似症状的疾病,例如艾滋病热带痉挛性麻痹血管炎、颈部关节炎、格林巴利综合征遗传性共济失调狼疮莱姆病脊髓椎间盘破裂梅毒和脊髓囊肿(脊髓空洞症)。例如,血液测试可以排除莱姆病、梅毒、艾滋病、热带痉挛性麻痹和狼疮,成像测试可以帮助排除颈部关节炎、椎间盘破裂和脊髓空洞症。

预后

多发性硬化的结局以及其病程进展速度变异极大且无法预期。缓解期可以持续数月至10年或更长。但某些患者可能迅速病残,如中年患病和发作频繁的男性患者。尽管如此,约 75% 的多发性硬化患者无需轮椅,约 40% 可维持正常的活动。

吸烟可能会加快疾病的发展。

除非多发性硬化症非常严重,否则寿命通常不受影响。

治疗

  • 皮质激素

  • 有助于防止免疫系统攻击髓鞘的药物

  • 控制症状的措施

对多发性硬化,目前尚无统一、有效的治疗方法。

皮质激素

急性发作时最常用皮质类固醇治疗,可能通过抑制免疫系统而起治疗作用。可短期使用,以缓解影响功能的急性症状(如视力丧失、无力或不协调);如口服泼尼松或静脉注射甲基泼尼松龙。尽管皮质类固醇激素可缩短多发性硬化的发作期,减缓其病程进展,但是并不能终止疾病进展。

由于皮质类固醇激素有许多副作用,如对感染、糖尿病、体重增加、疲惫、骨质疏松症以及溃疡病的易感性增加,因此极少长期应用,应在必要时才应用,且必须及时停药。

药物帮助控制免疫系统

通常还可使用防止免疫系统攻击髓鞘的药物。这些药物可帮助减少未来复发的次数。此类药物包括:

  • β-干扰素注射剂可降低复发频率,还有助于延缓残疾发展。

  • 醋酸格拉默注射液可能对早期轻度多发性硬化症患者有类似的益处。

  • 米托蒽醌,一种化疗药物,可以减少复发的频率,减缓疾病的发展。由于该药最终可导致心脏损害,因此,用药时间不得超过 2 年,且只有在其他药物无效时,才可使用。

  • 那他珠单抗是一种静脉内给药的抗体,每月输注一次。在减少复发次数,预防脑部进一步损害方面较其他药物更为有效。然而,那他珠单抗可能会增加脑和脊髓罕见致命感染的风险(进行性多灶性白质脑病)。

  • 阿仑珠单抗(用于治疗白血病)可有效治疗复发型多发性硬化(复发-缓解型和进行性复发型)。给药方式为静脉输注。然而,它增加了严重自身免疫疾病和某些癌症的风险。因此,阿仑珠单抗通常仅在用两种或多种其他药物治疗无效时使用。

  • 在其他药物无效时,每月静脉注射一次免疫球蛋白偶尔会有所帮助。免疫球蛋白由从免疫系统正常的人的血液中获得的抗体组成。

  • 芬戈莫德、特立氟胺和富马酸二甲酯可用于治疗复发型多发性硬化。这些药物通常可口服给药。芬戈莫德和富马酸二甲酯也增加了进行性多灶性白质脑病的风险,尽管这一风险远低于那他珠单抗。

  • Ocrelizumab 是一种单克隆抗体,用于治疗复发或原发性进展型多发性硬化。每 6 个月注射一次。它会引起输液反应,包括皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉咙肿胀、头晕、低血压和心率加快。

可增加进行性多灶性白质脑病风险的药物(那他珠单抗、芬戈莫德和富马酸二甲酯)仅由受过专门训练的医生使用。此外,服用这些药物的患者必须定期检查进行性多灶性白质脑病的迹象。JC 病毒可导致进行性多灶性白质脑病,应针对该病毒定期进行血液化验。

其他治疗

对于皮质类固醇无法控制的严重复发,一些专家建议进行血浆置换。然而,血浆置换治疗的益处并未得到证实。血浆置换时,先将血液抽出;去除血液中的异常抗体;然后将血液重新输入患者体内。

干细胞移植在干细胞移植专业中心进行,对于严重的、难以治疗的疾病可能有些用处。

症状控制

其他用于缓解或控制特异性症状的药物有:

  • 肌肉痉挛:肌松剂巴洛芬或替扎尼定

  • 尿失禁:奥昔布宁、坦索罗辛或其他药物,取决于失禁的类型

  • 由神经纤维受损引起的疼痛:抗惊厥药物(如加巴喷丁、普瑞巴林或卡马西平),有时也可用三环类抗抑郁药(如阿米替林)

  • 震颤:β-受体阻滞剂普萘洛尔

  • 疲惫:金刚烷胺(常用于治疗帕金森病)或用于治疗睡眠过多的药物(如莫达非尼、阿莫达非尼或苯丙胺),后者较少应用

  • 抑郁:抗抑郁剂如舍曲林或阿米替林,心理咨询或联合应用

  • 便秘:定期服用粪便软化剂或泻药

尿潴留患者可以学会给自己插管,从而排空膀胱。

一般措施

尽管多发性硬化患者容易疲劳,而且不能按要求完成锻炼计划,但仍需保持一种积极的生活方式。鼓励和保证帮助。

有规律的锻炼,如骑固定的自行车、散步、游泳、力量训练,可减轻痉挛,并有助于维持心血管、肌肉和精神健康。

物理治疗有助于维持平衡、行走能力、运动范围,同时有助于减轻痉挛状态和肌肉无力。患者应该尽可能独自行走,这样做可改善患者的生活质量,也有助于预防抑郁。

避免高温,如洗热水澡,因为高温可加重症状。吸烟者应戒烟。

由于低维生素 D 水平患者往往有更严重的多发性硬化以及服用维生素 D 可降低出现骨质疏松症的风险,医生通常推荐患者服用维生素 D 补充剂。维生素 D 补充剂是否能帮助减缓多发性硬化症的进展正在研究中。

身体虚弱且不能轻易移动的人可能会产生压疮,因此他们及其护理人员必须格外小心以防止压疮。

如果患者是残疾人,职业、物理和语言治疗师可以帮助康复。尽管多发性硬化症导致残疾,但他们可以帮助患者学习各种功能。社会工作者可推荐和帮助安排需要的服务和器械。

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