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默沙东 诊疗手册

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亚急性和慢性脑膜炎

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
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亚急性脑膜炎是覆盖脑部和脊髓(脑膜)的组织层以及脑膜之间充满液体的空间(蛛网膜下腔)的炎症,它在数天至数周内发展。慢性脑膜炎发展缓慢,通常持续4周或更长时间。

  • 很多感染和炎症性疾病可导致慢性脑膜炎。

  • 免疫功能低下可增加慢性脑膜炎的发生风险。

  • 症状通常与急性细菌性脑膜炎相似(头痛、发烧和颈部僵硬),但也可能包括精神错乱、听力丧失和复视。

  • 若要确诊慢性脑膜炎,医生通常需要做头部成像,如磁共振成像(MRI)、然后再做脊椎穿刺(腰穿)和脑脊液分析。

  • 治疗病因。

(另请参见脑膜炎简介

脑部和脊髓被称为脑膜的三层组织覆盖。蛛网膜下腔位于覆盖脑部和脊髓的脑膜中间层和内层之间。这个空间包含脑脊髓液,它流经脑膜,填充脑内部的空间,为脑和脊髓提供缓冲。

Tissues Covering the Brain

在颅骨内,脑部被称为脑膜的三层组织覆盖:

  • 硬脑膜(外层)

  • 蛛网膜(中间层)

  • 软脑膜(内层)

蛛网膜与软脑膜之间是蛛网膜下腔。这个腔隙内含有脑脊液,脑脊液可流经各层脑膜,充满脑内腔隙,为脑和脊髓提供缓冲。

Tissues Covering the Brain

亚急性脑膜炎比急性脑膜炎起病慢,但比慢性脑膜炎起病快,通常在几周内起病。它的病因、症状、诊断和治疗与慢性脑膜炎相似。有些细菌性脑膜炎可以亚急性起病,而非急性起病。

慢性脑膜炎发展缓慢,通常在数周或更长时间内逐渐出现,病程持续数月至数年。少数情况下,慢性脑膜炎仅导致轻微症状,并自行消退。

病因

亚急性或慢性脑膜炎通常由感染引起。许多微生物会导致亚急性或慢性脑膜炎。其中最重要的微生物为

  • 导致结核病的细菌(结核分枝杆菌)

  • 导致莱姆病的细菌(伯氏疏螺旋体

  • 真菌,包括新生隐球菌加特氏隐球菌粗球孢子菌荚膜组织胞浆菌芽生菌

导致结核病的细菌可导致慢性脑膜炎快速发展(称为结核性脑膜炎)。脑膜炎可能在患者第一次被感染时发生。或者细菌可能会在体内保持不活跃状态,随后重新激活并导致脑膜炎。

高达 8% 的患有莱姆病的儿童和一些成人发展成脑膜炎。莱姆病引起的脑膜炎可能是急性的,也可能是慢性的。通常,它开始比急性病毒性脑膜炎慢。

西半球慢性脑膜炎最常见的原因是

这些真菌更有可能导致免疫系统因人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染或艾滋病等疾病而削弱的人或服用抑制免疫系统药物的人患脑膜炎。新生隐球菌引起的脑膜炎症状开始逐渐微妙,它们可能时有时无。

不太常见的是,慢性脑膜炎由以下原因引起:

  • 其它细菌(例如可导致梅毒的细菌)

  • 真菌,例如粗球孢子菌(可导致球孢子菌病

  • 寄生虫,例如原生弓形虫(可导致弓形体病),通常在HIV感染者或艾滋病患者体内

  • 病毒,例如HIV和肠道病毒

慢性脑膜炎在HIV感染者中较常见。脑膜炎可能由HIV感染引起。但是许多其它生物(包括新型隐球菌结核分枝杆菌和几种真菌)也能导致HIV感染者患慢性脑膜炎。

非感染性疾病也能导致慢性脑膜炎。它们包括

一些人在接受甲基强的松龙(皮质类固醇)注射到下背部(例如,缓解坐骨神经痛)脊髓周围的空间(称为硬膜外注射)后,会出现慢性真菌性脑膜炎。在所有这些病例中,所注射的药物在制备时均未采用无菌术。患者的症状包括头痛、意识模糊、恶心和/或发烧。大多数患者也存在颈部僵硬,但约有三分之一不存在。注射后6个月内可能会出现症状。如果接受腰背部皮质类固醇激素注射的患者在注射后数周或数月内出现上述任何症状,应立即致电医生。

偶尔,慢性脑膜炎会持续数月甚至数年,但没有发现任何有机体,也不会导致死亡。这种类型的脑膜炎被称为慢性特发性脑膜炎。用抗真菌药物或皮质类固醇治疗没有帮助。然而,一些慢性特发性脑膜炎患者最终不经治疗便可康复。

症状

亚急性或慢性脑膜炎的症状与急性细菌性脑膜炎相似,不同之处在于它们的发展更缓慢和逐渐,通常是几周而不是几天。而且,它们的发烧通常相对较轻。慢性脑膜炎的症状可能会持续数年。有些患者可暂时好转,然后又加重(复发)。

头痛、意识模糊、颈部僵硬和腰背痛是常见症状。患者可有行走困难。肌肉无力、麻刺感、麻木、面瘫以及复视也很常见。当脑膜炎影响脑神经(脑神经直接从脑部进入头、颈和躯干的不同部位)时,会出现面瘫、复视和听力丧失。

由结核杆菌导致的脑膜炎通常会快速加重(在数天至数周内),但起病可能更快或更慢。它可导致严重的后果。颅内压可以升高。血管可以发炎,有时会导致中风。视力、听力、面部肌肉和平衡能力可受到影响。

诊断

  • 脑部成像

  • 脊椎穿刺和脑脊液分析

医生询问患者是否有慢性脑膜炎的高危因素,比如免疫功能低下(可由HIV感染或艾滋病导致)、或前往莱姆病或某些真菌感染高发地区旅行。医生也会询问和查找能够提供病因线索的症状。

为了确认诊断,医生会进行磁共振成像(MRI),或者,如果MRI不可用,对头部进行计算机断层扫描(CT),然后进行脊椎穿刺(腰椎穿刺)以获取脑脊液样本。

脑脊液分析

脑脊液将送往实验室进行检查和分析。分析结果通常有助于医生鉴别慢性和急性脑膜炎。在慢性脑膜炎中,脑脊液内的白细胞数量高于正常水平,但低于急性细菌性脑膜炎的水平。而且,两者的白细胞通常以不同类型的白细胞为主。导致慢性脑膜炎的某些感染性微生物(如新型隐球菌)可在显微镜下看到,但很多(比如结核杆菌)都难以检测。

脑脊液也可送去培养。如果脑脊液中存在微生物,通过培养可以鉴定它们的类别。不过,培养需要花费数周。有些特殊技术可以缩短检测时间,可用于鉴定真菌以及结核杆菌和梅毒螺旋体。例如,可以进行测试来检测新生隐球菌释放的蛋白质(称为抗原测试)。聚合酶链式反应(PCR)技术可对基因进行扩增,可以识别导致结核病的细菌的独特DNA序列。医生也可以使用世界卫生组织(WHO)推荐用于结核性脑膜炎诊断的名为Xpert MTB/RIF的自动化测试,检测脑脊液样本中结核细菌的遗传物质(DNA)。

根据所怀疑的疾病类型,还可对脑脊液进行其它检查。例如,若怀疑癌症,则可检查脑脊液中是否有癌细胞。

慢性脑膜炎的病因可能较难确定,部分原因是脑脊液中的微生物难以检测。因此,可能需要重复进行脊椎穿刺,以获取更多脑脊液进行培养。如果可以的话,可快速分析大量遗传物质的测试可以用来识别脑脊液中其它测试检测不到的微生物。

其它测试

为了确定病因,医生可能还需要培养血液和尿液样本,或者对感染的脑膜或其它组织进行活组织检查,这可以通过MRI或CT来确定。即使在全面检查之后,也常常无法确定病因。

治疗

  • 病因治疗

治疗以病因治疗为主。根据病因的不同,可采取以下治疗:

  • 对于结核病、梅毒、莱姆病或其它细菌感染:对这种细菌有效的抗生素

  • 对于真菌感染:通常使用抗真菌药物,如两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑或伏立康唑,以静脉或口服方式给药。

  • 对于非感染性疾病,如结节病和白塞氏综合征:皮质类固醇激素或其它抑制免疫系统的药物(免疫抑制剂),有时需要长期服用

  • 对于扩散至脑脊膜的癌症:根据癌症的类型,可采用头部放疗联合或不联合化疗

新型隐球菌导致的慢性脑膜炎常采用两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑进行治疗。当真菌感染特别顽固时,有时可通过Ommaya囊向脑脊液内直接注射两性霉素B。Ommaya囊是一种植入在头皮下的装置。Ommaya囊内含有大量药物,它们可通过一个细管缓慢释放至脑内腔隙中,持续释放数天或数周。

预后

亚急性或慢性脑膜炎患者的预后取决于

  • 致病原因

  • 在许多情况下,免疫系统的功能强度

梅毒和莱姆病在治疗后通常消退。由真菌或寄生虫感染导致的脑膜炎更难治疗,且可能复发,特别是当患者合并 HIV感染时。

如果脑膜炎是由白血病、淋巴瘤或癌症导致,预后往往很差。在这些情况下,脑膜炎可以致命。

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