默沙东 诊疗手册

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偏头痛

作者:

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校 5月 2020| 内容末次修改日期 5月 2020
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小知识
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偏头痛通常为搏动性疼痛或跳痛,程度从中度到严重不等,偏头痛可累及一侧或双侧头部。体力活动、光线、声音或气味通常可使头痛加重,伴有恶心、呕吐,以及对声音、光线和/或气味敏感。

  • 睡眠缺乏、气候改变、饥饿、过度感觉刺激、压力、或其它因素均可触发偏头痛发作。

  • 偏头痛会因体力活动、光线、声音或气味的刺激而加重。

  • 医生诊断主要依据典型的症状。

  • 偏头痛无法根治,但可使用药物预防疼痛发作、缓解疼痛、及减少疼痛发作的次数和严重程度。

(另请参见头痛概述

偏头痛可见于任何年龄,但以青春期和成年早期发病较常见。大多数偏头痛呈周期性发作(每月发作天数不超过15天)。50岁以后,头痛的严重程度通常明显减轻,甚至完全缓解。女性偏头痛人数约3倍于男性。在美国,每年有18%的女性和6%的男性至少经历过一次偏头痛发作。

偏头痛可以演变成慢性头痛。即每月头痛天数超过15天或以上。过度使用药物治疗偏头痛的患者经常会出现慢性偏头痛。

偏头痛有家族发病倾向。超过半数偏头痛患者的近亲也有偏头痛病史。

病因

偏头痛多见于神经系统比其他人敏感的人群。在这些人群中,脑内的神经细胞易于受刺激而产生电活动。由于电活动波及整个脑部,导致诸如视觉、感觉、平衡、肌肉协调运动、语言等各种脑功能的短暂功能失调。这些功能失调产生的症状常出现于头痛发作之前(称之为先兆)。当第5对脑神经(三叉神经)受到刺激时,便出现头痛发作。三叉神经把来自眼睛、头皮、前额、上眼睑、口腔、上颌的各种刺激(包括疼痛刺激)传导到脑部。受到刺激时,三叉神经便释放某些物质,使脑部血管(脑血管)以及覆盖脑表面的组织层(脑膜)产生痛性炎性反应。炎症会导致头部跳痛、恶心、呕吐以及对光、声音敏感。

雌激素(一种主要的女性激素)似乎可以触发偏头痛,可能可以解释为什么偏头痛在女性中尤其多见。当 雌激素水平升高或波动时,可导致偏头痛。青春期(此时 雌激素水平增高),女生偏头痛发生率远高于男生。某些女性在月经周期的前、中、后出现偏头痛发作。当 雌激素水平相对稳定时,偏头痛发生的频率较低,在妊娠的最后三个月变得不那么严重,当 雌激素水平迅速下降时,偏头痛在分娩后恶化。女性患者在接近绝经期时(此时 雌激素水平出现波动),偏头痛发作变得难以控制。

口服避孕药(含有 雌激素)和雌激素疗法可能会使偏头痛恶化,并可能增加有先兆偏头痛的女性患中风的风险。

其他触发因素包括:

  • 睡眠不足,包括失眠

  • 气候变化,特别是气压改变

  • 红酒

  • 某些食物

  • 饥饿(连续多餐未进食)

  • 过度的感觉性刺激(如各种闪光或各种强烈的气味)

  • 精神压力

各种食物都与偏头痛有关,但是它们是否会引发偏头痛还不清楚。这些食物包括

  • 含有酪胺的食物,例如陈年奶酪、大豆制品、蚕豆、硬香肠、熏鱼或干鱼以及一些坚果

  • 含有硝酸盐的食物,例如热狗和午餐肉

  • 含有味精的食物,味精是快餐、肉汤、调味品和香料中的增味剂

  • 咖啡因(包括巧克力中的咖啡因)

哪些食物会引发偏头痛因人而异。

有时,颅脑损伤、颈部疼痛、下颌关节病变(颞下颌关节紊乱病)也可触发或加重偏头痛发作。

家族性偏瘫型偏头痛是偏头痛中的一种罕见亚型,其发生与1、2或19号常染色体基因缺陷有关。基因在常见偏头痛类型中的作用尚待研究。

在某些家庭中,家庭成员有不同的偏头痛症状。有些主要为头痛。有些主要有眩晕(一种头晕)或身体一侧无力。有些患者仅有偏头痛先兆,无头痛。这些研究结果表明,偏头痛可能不仅仅是头痛疾病。

症状

通常,偏头痛表现为一侧头部搏动性疼痛或跳痛,但疼痛也可出现于双侧头部。可为中度疼痛,但重度疼痛更常见,患者常不能忍受。体力活动、光线、声音或气味均可加重头痛。由于敏感性增高,在头痛缓解前,许多患者喜好躺在黑暗、安静的房内。偏头痛常在入睡后消失。

头痛常伴有恶心,有时伴有呕吐及对光、声音和/或气味过敏。患者在发作期间难以集中精力。

发作频率及严重程度有很大差异。许多人患有几种类型的头痛,包括轻度发作而不伴恶心或对光敏感。这些发作可能类似于紧张性头痛,但属于轻度偏头痛。

偏头痛发作一般持续数小时到几天(典型者为4小时到几天)。严重的发作会使家庭和工作生活丧失能力并受到干扰。

在偏头痛发作前,患者常出现前驱症状。前驱症状提示患者偏头痛马上就要发作。这些感觉包括情绪改变、颈部疼痛、饥饿感、食欲减退及恶心。

约25%的偏头痛有先兆。先兆包括短暂的、可逆的视觉、感觉、平衡、肌肉协调运动、或语言功能障碍。患者可能看到锯齿状闪光、微光闪烁或闪光,或出现边缘摇动的盲点。在较少见的情况下,患者会出现上肢或下肢刺痛、平衡障碍、手脚无力、或语言障碍。先兆持续几分钟到一个小时,在头痛开始后可能还会持续。有些患者虽有先兆,却仅出现轻度头痛,

往往随着年龄的增长,偏头痛的严重程度减轻。但是,老年人中更常出现无头痛的影响视力的先兆。

Did You Know...

  • 有时偏头痛导致视力或平衡障碍等症状,而不引起头痛。

  • 止痛药服用过多也能使偏头痛加重。

诊断

  • 医生的评估

  • 有时,需要进行计算机断层扫描或磁共振成像检查。

如果症状典型,体检结果(包括神经检查)正常,医生会诊断为偏头痛。

尚无客观依据可证实偏头痛的诊断。如果最近发生头痛或如果出现某些警示征象(如突然发生的严重头痛),头痛的原因可能是另一种更严重的疾病。在这些情况下,通常会对头部进行计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI),有时还会进行脊椎穿刺(腰穿)以排除其它疾病。

如果患过偏头痛的病人出现头痛,且和他们之前的偏头痛相似,医生很少进行其它检查。然而,如果头痛跟以往不同,特别是如果出现警示体征,通常需要医生检查和化验。

预防

当治疗不能减少偏头痛发作频率或减轻头痛严重程度时,应每天服用其它药物以预防偏头痛发作(参见表治疗偏头痛的一些药物)。预防性服药有助于患者减少止痛药或其它抗偏头痛药物的使用,从而有助于避免药物过度使用性头痛

预防性药物的选择基于药物的副作用和存在的其它疾病,如下例所示:

  • β-受体阻滞剂,例如普萘洛尔,经常被使用,特别是在患有焦虑症或冠心病的人群中。

  • 超重患者可以使用抗惊厥药托吡酯,因为它可以促进减肥。

  • 抗惊厥药双丙戊酸钠有助于稳定情绪,如果偏头痛造成功能行使障碍,它可能有用。

  • 阿米替林可以用于抑郁症或失眠症患者。

  • 当其它药物无效时,可使用肉毒杆菌毒素A(用于阻断神经活性)或新药物(如双丙戊酸钠和单克隆抗体)。

治疗

  • 消除触发因素

  • 行为干预

  • 瑜伽

  • 在偏头痛开始时阻止其发作或阻止其进展的药物

  • 控制疼痛和恶心的药物

  • 预防偏头痛的药物

目前尚不能根治偏头痛,但可控制其症状。

医生应鼓励患者记录头痛日记。头痛日记的内容包括头痛发作次数和持续时间、可能的触发因素、对治疗的反应。有了这些信息,便可确定触发因素,如有可能,还可以消除这些触发因素。然后,患者可通过避免触发因素进行治疗,而医生也能更好地计划和调整治疗方案。

行为干预(如放松疗法、生物反馈疗法、减压治疗)也常被医生推荐用于控制偏头痛发作,尤其是压力是触发因素、或患者为了控制偏头痛发作而服用过多的药物时。

瑜伽可以降低偏头痛的强度和频率。瑜伽将增强和拉伸肌肉的身体姿势与深呼吸、冥想和放松结合起来。

药品

一些药物可以在偏头痛开始时阻止它的发展。某些药物可控制疼痛。某些药物可预防偏头痛。

对于已经或正在变严重的偏头痛,使用可以中止偏头痛的药物。应在患者感觉偏头痛发作时尽快服用。它们包括:

  • 曲坦类药物(5-羟色胺受体激动剂[5-HT]或称血清素):曲坦类药物可防止神经释放可引起偏头痛的物质。偏头痛发作后立即服用曲坦类药物最有效。它们可以通过口腔或鼻腔喷雾给药,也可以皮下注射。

  • 地坦类药物是一种新的药物,可以中止头痛。它们像曲坦类药物一样,但可能会减少涉及心脏的副作用(例如血压或心率变化)。拉米地坦,口服,目前是唯一使用的地坦类药物。拉米地坦在24小时内不得服用超过一剂。

  • Gepants是另一种新型药物,可以中止头痛。Gepants可阻断血液中触发偏头痛的蛋白质。这些药物(瑞美吉泮和ubrogepant)是口服的。

  • 单克隆抗体可阻断可触发偏头痛的物质的作用。这些药物(erenumab、fremanezumab和galcanezumab)通过注射给药,可用于中止偏头痛。

  • 二氢麦角胺有静脉注射剂、皮下注射剂和喷鼻剂,可防止严重的持续性偏头痛。通常与常用止吐类药物(止吐药)一起使用,如甲哌氯丙嗪,静脉给药。

  • 某些止吐药(例如丙氯拉嗪或甲氧氯普胺)可用于缓解轻度至中度偏头痛。当患者无法耐受曲坦类药物或二氢麦角胺时,甲哌氯丙嗪口服剂或栓剂,也可用于预防偏头痛。

由于曲坦类药物或二氢麦角胺类药物可引起血管狭窄(血管收缩),所以,对有心绞痛、冠心病、或未控制高血压的患者不推荐使用。对老年患者或有冠心病危险因素的患者,如果确实需要使用此类药物,则必须在严密监控下才能使用。但是,有一种疾病的患者可以使用拉米地坦、瑞美吉泮或ubrogepant。

肉毒杆菌毒素A(注射到头皮、额头和颈部)或单克隆抗体可用于治疗慢性偏头痛。

如果偏头痛常伴有恶心,则在症状开始时,服用止吐药和曲坦类药物是有效的。单独应用止吐药(如丙氯拉嗪或甲氧氯普胺)也可防止轻度至中度偏头痛进展。

对于严重的偏头痛,静脉补液可帮助缓解头痛,并使患者感觉好受,尤其是患者因呕吐出现脱水时。

对于轻度至中度偏头痛,止痛药(止痛剂)可以帮助控制疼痛。通常使用非甾体类抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚。在偏头痛期间,它们可按需服用、与曲坦类药物并用、或替代曲坦类药物。对于偶尔出现的轻度偏头痛,含有咖啡因的镇痛药、阿片类药物或巴比妥酸盐可能有所帮助。然而,过量使用镇痛药、咖啡因(在止痛制剂或含咖啡因的饮料中)或曲坦类药物会导致日常更严重的偏头痛。当每月服用这些药物超过15天,连续超过3个月时,可发生这种头痛,称为药物过度使用性头痛

漏服或减少预防偏头痛药物的剂量或延迟服药,都可触发或加重偏头痛。

当其他治疗方法对患有严重偏头痛的人无效时,阿片类镇痛药可作为最后手段使用。

表格
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Some Drugs Used to Treat Migraines

类型

举例

一些不良反应

预防

双丙戊酸钠

丙戊酸

脱发、胃部不适、肝功能障碍、出血倾向、颤抖和体重增加

不适用于患有偏头痛的孕妇

托吡酯

体重减轻、意识模糊和抑郁

阿替洛尔

美托洛尔

纳多洛尔

普萘洛尔

噻吗洛乐

气道痉挛(支气管痉挛)、异常缓慢的心率(心动过缓)、疲劳、失眠、心力衰竭恶化和性功能障碍

血糖水平的变化(可能使医生很难知道糖尿病患者的血糖水平何时变得过低)

有些β-受体阻滞剂对血脂水平有不利影响

肉毒毒素(常用于阻断神经活动)

肉毒杆菌毒素A

颈部疼痛和强直

面部及有时颈部肌肉无力

异搏定

眩晕、血压降低、无力

便秘

地坦

拉米地坦

头晕和嗜睡

Gepants

瑞美吉泮

Ubrogepant

最小的

单克隆抗体

Erenumab

Fremanezumab

Galcanezumab

注射部位疼痛和刺激及便秘

过敏反应(非常少见)

三环类抗抑郁药

阿米替林

困倦、体重增加、心率加快、口干、精神错乱和便秘

严重偏头痛的治疗

止吐类药物(常用于止吐)

胃复安

甲哌氯丙嗪

血压降低、困倦、不自主活动和肌肉痉挛

麦角衍生物

Dihydroergotamine

用药过于频繁引起的药物过度使用性头痛(反跳性头痛)

恶心、呕吐和轻微肌肉痛性痉挛

罕见因心肌供血不足引起的胸痛(心绞痛)

曲坦类药物(5-羟色胺受体激动剂[5-HT]或血清素)

阿莫曲坦

依来曲坦

夫罗曲坦

那拉曲坦

利扎曲坦

舒马曲坦

Zolmitriptan

用药过于频繁引起的药物过度使用性头痛

脸红、刺痛、头晕、困倦、恶心、以及喉咙或胸部有压迫感或疼痛感

可待因

哌替啶

Oxycodone

用药过于频繁引起的药物过度使用性头痛

呼吸减慢、便秘、尿潴留、嗜睡和恶心

轻至中度偏头痛的治疗

镇痛药

对乙酰氨基酚

用药过于频繁引起的药物过度使用性头痛

偶尔出现皮疹

止吐药

胃复安

甲哌氯丙嗪

血压降低、困倦、不自主活动和肌肉痉挛

非甾体类抗炎药 (NSAID)

阿司匹林

布洛芬

吲哚美辛

酮咯酸

萘普生

用药过于频繁引起的药物过度使用性头痛

胃炎(胃部发炎)及消化性溃疡

吲哚美辛可加重抑郁、癫痫、伴运动减少和肌肉强直的震颤,老年人还可出现眩晕、意识模糊

如果酮咯酸过度使用,可能会损害肾功能

* 当偏头痛导致严重疼痛及其它方法无效时,阿片类药物应作为最后手段使用。

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