默沙东 诊疗手册

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神经检查

作者:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

最后一次全面审校 12月 2018| 内容末次修改日期 12月 2018
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主题资源

怀疑有神经系统疾病时,常需做全面的体格检查,但重点检查神经系统。神经系统检查(神经检查)包括评估以下内容:

医生可根据他们怀疑的疾病类型更彻底地评估某些部位。

神经检查也有助于确定肌肉功能障碍(例如虚弱或瘫痪)的原因,因为正常的肌肉收缩依赖于神经的刺激(见图使用大脑移动肌肉)。

神经检查与精神科检查不同,后者着重于患者的行为。然而,这两项检查有些重叠,因为大脑异常会导致异常行为。异常行为可能是大脑中身体问题的线索。

精神状态

医生评估以下内容:

  • 注意力

  • 时间、地点、人物定向力

  • 记忆力

  • 各种能力,如抽象思维、完成指令、语言运用和解决数学问题

  • 情绪

精神状态评估包括一系列问题和任务,例如命名对象、回忆短列表、写句子和复制形状。记录患者的答案,并准确评分。如病人主诉情绪抑郁,应询问患者是否有自杀的想法。

表格
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精神状态测试

可能要求患者执行的操作示例

检查评估什么内容

陈述现在的日期、地点和他们的姓名。

时间、地点、人物定向力

顺向拼写单词“world”或另一个 5 个字母的单词,然后再逆向。

集中

重复一个短列表

注意力以及将信息在记忆中储存(记录)

大约 2-5 分钟后再回忆对象短列表。

短期回忆(称为工作记忆)

叙述最近1~2天发生的一件事

近期记忆

描述来自遥远过去的事件。

远期(长期)记忆

要求患者:

  • 解读谚语(例如“滚石不生苔,转业不聚财”)。

  • 解释一个特殊的类比(例如“为什么大脑像计算机”)。

  • 识别出 3 个或 4 个物体的类别,例如苹果、桔子和香蕉都是水果。

抽象思维

描述他们对疾病及其严重程度的看法。

对疾病的认识

说出最近5位总统的名字和首都

知识储备

讲述这一天的感受和平常感受如何

情绪

执行一个涉及身体三个不同部位且需区分左右的指令(如用你右侧的大拇指触碰你左侧的耳朵,伸出你的舌头)

语言理解能力

命名简单物体、身体部位,读、写、重复短语。

语言运用能力

模仿简单和复杂建筑(如搭积木)或手指方位,画一个钟、立方体或房子

理解空间关系的能力

刷牙或从盒子中拿出并擦燃一根火柴

完成动作的能力

做简单的算术运算,例如要求他们从 100 中减去 7 并继续从得到的答案中减去 7 - 93减去 7 等于 86 减 7 等于 79 等等 - 或者询问问他们 1.35 美元里有多少枚硬币。

算数能力

询问他们在需要良好判断的假设情况下会做什么,例如“如果你在人行道上发现一封贴有邮票、写有地址的信,你会怎么做?”

判断

脑神经

共有 12 对脑神经,将大脑与眼睛、耳朵、鼻子、脸、舌头、喉咙、脖子、肩膀和一些内部器官连接起来(请参见表测试脑神经)。需检查哪几对脑神经应根据所怀疑的疾病而定。例如,脑外伤时要检查当怀疑肌肉病变时常无需检查第1对脑神经(嗅神经),而对严重颅脑外伤恢复期患者(常有嗅觉丧失)则应检查第1对脑神经。

脑神经可能因以下任何一种情况而在其长度上的任何地方受损:

  • 外伤

  • 血流受损

  • 自身免疫性疾病

  • 肿瘤

  • 感染

准确的损伤部位通常可通过检查特定脑神经功能进行识别。

运动神经

运动神经把来自脑部和脊髓的神经冲动传导至随意肌(受意识支配的肌肉),如双上肢和双下肢肌肉。肌肉无力或麻痹可能表明以下任何部位出现损伤:

  • 肌肉本身

  • 运动神经

  • 神经与肌肉的连接处(肌肉神经接头

  • 脑部

  • 脊髓

检查时,应注意是否存在以下情况:

  • 肌容积减少(消瘦或萎缩)

  • 肌容积增加

  • 震颤(身体部位有节奏的颤抖)和其他无意的(非自主的)肌肉运动

  • 肌肉抽搐

  • 肌张力增高(痉挛性或强直性)或减低

  • 无力,特别是哪些身体部位受到影响(无力形式)

  • 失去灵巧性(熟练灵活的用手能力)

肌肉检查包括肌肉容积、异常运动、肌张力、肌力和敏捷度。

肌容积变化

肌肉或其支配神经受损、或因其他原因(如绑石膏)而长达数月不运动可出现肌肉消瘦(肌肉萎缩)。

肌肉可能会变大(肥大),因为它在努力弥补另一个肌肉的无力。当正常肌肉组织被异常组织替代时,肌肉看起来会变大,例如淀粉样变性和一些遗传性肌肉疾病(例如杜兴肌营养不良症)。异常组织增加了表观尺寸,但不会增加肌肉的力量。

非自主运动

肌肉可能会出现不受人意志控制的运动(非自主)。以下是非自主运动的示例:

  • 肌束震颤是微小而微妙的肌肉抽搐,可能看起来像皮肤下的波纹。肌束震颤可能表明受影响肌肉的神经损伤。

  • 肌阵挛是指肌肉或一组肌肉的突然抽搐(收缩),例如手、臂或腿部肌肉。肌肉像刚刚受到电击一样运动。肌阵挛可能正常发生,例如入睡时,或者可能是由影响脊髓或大脑的疾病引起。

  • 抽搐是无目的、重复的但没有节奏的无意识运动,例如眨眼或摇头。抽搐通常还包括不自觉的、突然的、经常重复的声音和/或话语。

  • 偏身投掷症通常通常涉及一只手臂和/或一条腿的突然无意投掷。

  • 舞蹈症是指身体某一部位开始的快速烦躁的非自主运动,通常会突然且不可预测地移动到另一部位。

  • 手足徐动症是指持续缓慢、扭动的不自主运动。

  • 肌张力障碍是指长期的(持续的)不自主肌肉收缩,这可能会迫使患者进入异常的、有时是痛苦的姿势。

不自主运动可能表明控制运动协调的大脑区域(基底神经节)受损。

肌肉情况

要评估肌张力,医生首先要求患者某个肢体的肌肉完全放松。被动运动患者的肢体关节时,可感受到肌肉对被动运动的抵抗程度(即肌张力)。肌肉张力对运动的反应暗示了可能的原因,如下所示:

  • 肌肉张力不均匀,随着松弛肌肉的移动而突然增加(痉挛):可能是由于卒中脊髓损伤导致

  • 肌张力均匀增加:可能是由于基底神经节疾病,例如帕金森病

  • 肌张力严重下降(松弛):可能是由于大脑和脊髓之外的神经(周围神经)疾病,例如多发性神经病(影响全身许多神经的疾病)

在导致瘫痪的损伤(如脊髓损伤)后,可能会出现短暂的肌肉松弛。当这种脊髓损伤导致肌肉松弛时,肌肉张力通常会在几天到几周内逐渐增加,最终导致痉挛。

如果患者在检查过程中恐惧或感到困惑,他们可能无法使肌肉放松。在这种情况下,肌张力可能会变化,使得医生难以进行评估。

肌肉力量下降

嘱患者对抗阻力做推和拉的动作或做需要力量的动作来检查肌力,如用脚尖和脚后跟行走或从椅子上站起来。然后医生将肌肉强度从 0 (无肌肉收缩)评定为 5(完整强度)。

有时,当使用一个肢体多于另一个肢体时,会明显出现肌肉无力。例如,一个惯用右手的人在谈话中可能主要用左手做手势。无力的手臂在行走时摆动较小,或者举起手臂闭上眼睛时向下漂移。

知道身体那部分无力(无力的部位),能够帮助医生发现问题所在,如以下病例:

  • 肩膀和臀部比手和脚弱:病因可能是某种累及肌肉的疾病(肌病)。多数肌病首先累及最大的肌群,人们可能很难举起手臂梳头、爬楼梯或从坐姿站起来。

  • 手和足比肩、臂和大腿弱:问题通常是多发性神经病(全身许多周围神经的功能障碍)。多数多发性神经病首先累及最长的神经(支配手和足的神经)。抓握力可能很弱,手指的精细运动(灵巧性)也有困难。可能很难扣上扣子、打开保险栓或系鞋带。

  • 无力仅限于身体一侧:医生怀疑累及脑另一侧的疾病,例如卒中

  • 无力发生在身体的某一水平以下:病因可能是某种脊髓疾病。例如,胸椎损伤可导致下肢瘫痪而上肢并不受累,颈椎或颈椎以上部位损伤可引起四肢瘫痪。

肌肉无力也可能以其他形式出现,例如:

  • 无力仅发生在一个相对很小的部位:这类无力表明仅一个或几个周围神经受损。在这种情况下,无力也会损害灵活性。

  • 只有当反复进行同样活动的肌肉比平时更快变得无力时,无力才会非常明显。例如,一个以往能熟练使用榔头的患者,可能在使用榔头数分钟后,肌无力情况变得越来越明显。重症肌无力可引起这类无力

感觉神经

感觉神经将诸如触摸、疼痛、冷热(温度)、振动、身体部位的位置和物体形状等信息从身体传递到大脑。这些感觉都可以被测试。各种感觉异常或感觉减退提示感觉神经、脊髓或大脑某部位损害。

来自身体表面特定区域(称为皮区)的信息被传送到脊髓的特定位置(水平),然后到达大脑。因此,通过确定感觉异常或丧失的部位就能确定脊髓损害的平面。

皮节

皮肤表面被分成很多特殊区域,称为皮节,一个皮节是指接受单一脊神经根支配的皮肤区域。皮节是指仅受单个脊神经感觉根支配的皮肤区域。(感觉神经在皮肤与脊髓间传导触感、疼痛、温度和震动等信息。)

脊神经根成对发出,一侧各一根。共有31对:

  • 7 个颈椎共有 8 对感觉神经根,

  • 12 对胸椎、5 对腰椎及 5 对骶椎各有1对脊神经根。

  • 另外,在脊髓末端,有一对尾神经根,支配尾骨(尾椎)附近很小的一块皮肤区域。

以上诸神级根均存在皮节。

特定皮节的感觉信息通过感觉神经纤维传入特定脊椎的神经根。比如,腰背部皮肤、大腿外侧、小腿内侧及脚跟的感觉通过坐骨神经的感觉纤维传入第二腰椎(S2)的神经根。

皮节

测试皮肤的感觉。医生通常重点检查有麻木、刺痛或疼痛的体表部位。针对失去知觉进行的最佳筛选测试包括用大头针和钝器(例如安全别针的头部)触摸面部、身体和四肢的皮肤,看看患者是否能感觉到它们,并区分尖锐和迟钝。医生检查身体的两侧。如果医生检测到特定区域的感觉丧失,他们会测试附近的区域来估计丧失的程度。这种方法使他们能够确定异常在大脑、脊髓或周围神经系统中的位置。

用棉线测试温柔(轻)触摸

温度感(感觉冷热的能力)通过音叉进行测试。两个音叉都很冷,所以检查者通过摩擦使其中一个稍微变暖。然后每一个音叉都接触到皮肤。

振动感也用音叉进行测试。轻轻敲击音叉使其振动。然后将其放在手指的关节上,以确定患者是否感觉到振动以及感觉到振动有多长时间。

测试位置感觉时,患者闭目,然后将患者手指和脚趾向上或向下移动,并让患者说出手指和脚趾的方位。

在测试识别物体形状的能力时,患者闭目,然后医生将熟悉的物体,例如钥匙或安全别针,放在患者手中并要求患者进行识别。或者医生可以在患者手掌上书写字母或数字,并要求患者识别它们。如果患者不能识别它们,表明大脑皮层(大脑外层,脑部的最大部分)可能会受损。脑部的这一部分整合并解释来自不同来源的感觉信息。

反射

反射是对刺激的一种自动反应。当用小橡胶锤轻叩髌骨下肌腱时,小腿可急跳而起。反射传导通路(反射弧)并不直接涉及脑部。反射通路由将感觉传导至脊髓的感觉神经、脊髓内联络神经、将神经冲动传导至肌肉的运动神经组成。

通过检查反射可判断整个传导通路的功能。最常检查的反射是膝反射以及肘部和踝部的类似反射。

伸趾反射有助于诊断随意肌传导通路异常。检查时,用钥匙或其他可引起轻度不适的物件划过足底外侧缘。除了6个月或更小的婴儿外,正常反应是足趾向下屈曲。如出现趾向足背方向伸展,其余四趾扇形分开,提示脑或脊髓损害。

检查其他反射可提供重要信息。例如,医生通过注意以下几点来了解昏迷患者的受伤程度:

  • 当光线照射到瞳孔上时,瞳孔是否收缩(瞳孔光反射)

  • 当用棉花接触角膜时,眼睛是否眨眼(角膜反射)

  • 当患者头部转动或水流入耳道时,眼睛如何移动(热量测试)

  • 当用压舌板接触喉咙后部时,是否会呕吐(呕吐反射)

还可检查肛门在轻触时是否收紧(收缩)(称作肛缩)。如果脊髓损伤后瘫痪的患者出现此反射,可能是不完全损伤,恢复机会好于未出现反射的患者。

反射弧:没有脑的参与

反射弧是神经反射的传导通路,如膝反射,详解如下:

  • 1. 轻叩膝盖刺激感觉感受器,发出神经冲动。

  • 2. 这个神经冲动沿着神经传导至脊髓。

  • 3. 在脊髓,这个神经冲动由感觉神经传导至运动神经。

  • 4. 运动神经把这个冲动传导至大腿。

  • 5. 大腿肌肉收缩,导致小腿向上急跳。整个反射过程没有涉及大脑。

反射弧:没有脑的参与

协调、平衡和步态

协调和步行(步态)需要整合脑和脊髓发出的感觉和运动神经信号。

为了测试行走,医生会要求患者正常地直线行走,一只脚放在另一只脚的前面。异常可能有助于识别神经系统的哪一部分功能不正常。例如,如果走路歪斜,不稳定(称为共济失调),小脑可能会受损或出现故障。(小脑是脑中协调自主运动和控制平衡的部分。)

为了测试协调性,医生可能要求患者将食指伸出并触摸医生的手指,然后触摸患者自己的鼻子,并快速重复这些动作。可要求患者先睁眼做这些动作,然后闭眼再做。

闭目直立测试是为了测试位置感。要求患者尽量两足并拢、直立,而没有失去平衡。接着要求患者闭上眼睛。如果失去平衡,表明腿部的位置信息可能无法到达大脑,通常是因为神经或脊髓受伤所致。然而,异常也可能是由于小脑或内耳平衡系统或其与大脑连接的故障造成的

自主神经系统

自主(非自主)神经系统调节不需要有意识努力的体内过程,例如血压、心率、呼吸和通过出汗或颤抖调节温度。该系统的异常可能会导致以下问题:

医生可以进行各种测试,例如:

  • 测量卧位、坐位和站立位的血压和心率

  • 检查瞳孔对光线变化的异常反应或缺乏反应

  • 移除并检查一小块皮肤样本(皮肤穿孔活组织检查),以查看神经末梢的数量是否减少,例如某些影响小神经(包括自主神经)的多发性神经病

脑血流

脑供血动脉严重狭窄可导致脑血流下降,卒中风险增加。高龄、吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、动脉或心脏疾病患者脑卒中风险更大。

为了检查脑部供血是否有问题,医生将听诊器放在颈部(颈动脉上方),并监听通过狭窄或不规则动脉的湍流(湍流的声音称为杂音)。然而,诊断动脉疾病的最佳方法是进行成像测试,例如超声检查、磁共振血管造影 (MRA)、计算机断层造影 (CTA) 或脑血管造影

测量双上肢血压以检查从主动脉分出的大动脉是否有阻塞。这种阻塞有时可导致脑卒中。

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