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血管性痴呆症

作者:

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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血管性痴呆症是指由脑供血减少或阻断导致脑组织破坏,从而引起的认知功能障碍。其病因通常为脑中风引起,即可以是由大面积梗死引起,也可以由多发性小中风引起。

  • 各种影响到脑部的血液供应的血管疾病,特别是中风,都能导致血管性痴呆症。

  • 血管性痴呆症常呈阶段性发展,而非渐进性发展。

  • 如果痴呆症患者存在中风的病史或中风的危险因素,常首先考虑血管性痴呆症。

  • 早期控制中风的危险因素能延缓或预防中风以及血管性痴呆症的发生。

(另请参见谵妄和痴呆症概述以及痴呆症概述。)

血管性痴呆症是老年患者的第二大常见痴呆症原因。

痴呆症是一种包括记忆、思维、判断和学习能力在内的精神功能缓慢而渐进的衰退。痴呆症不同于谵妄,后者的特征是不能集中注意力、定向障碍、无法清晰地思考和意识水平的波动。

  • 痴呆症主要影响记忆力,而谵妄主要影响注意力。

  • 痴呆症通常逐渐开始,没有明确的起点。谵妄会突然开始,常有明确的起点。

血管性痴呆症类型

血管性痴呆症类型很多,其中一些存在重叠:

  • 多发性腔隙性脑梗死: 阻塞发生于位于脑部深部的几个小血管。

  • 多发脑梗死性痴呆症: 由多次中风引起,通常与中型血管相关。

  • 宾斯万格氏痴呆症: 患有严重的、控制不良的高血压和影响全身血管的疾病的人,有几条小血管被阻塞(腔隙性梗塞)。

  • 关键部位梗死性痴呆症: 指由关键脑部区域损伤引起的痴呆症。

血管性痴呆症往往会伴发阿尔茨海默病(混合性痴呆症)。

病因

一系列的中风可导致血管性痴呆症。这类中风在男性更常见,年龄通常在 70岁以上。

血管性痴呆症的危险因素包括:

高血压、糖尿病和动脉粥样硬化损伤脑血管。房颤患者易发生心源性中风。导致过度凝血的疾病也会增加中风的风险。与其他类型的痴呆症不同,血管性痴呆症有时可以通过纠正或消除中风的危险因素来预防。

Clots and Clogs: Causes of Ischemic Stroke

当脑供血动脉阻塞或动脉内有栓子时,可发生缺血性中风。动脉阻塞也可能是由于动脉粥样硬化造成脂肪沉积(动脉粥样硬化斑块、或粥样斑)所致。颈动脉,特别是颈内动脉,是动脉粥样硬化斑块的常见部位。

动脉也可能会被血栓阻塞(栓塞)。血栓可能会在动脉粥样硬化斑块上形成。动脉内血栓也可能在心脏病人的心脏中形成。血栓的一部分可破裂,并随血流移行(栓子)。然后,栓子可能造成脑动脉供血中断,如阻塞任一脑部动脉。

Clots and Clogs: Causes of Ischemic Stroke

中风阻断了部分脑部的血液供应,进而破坏脑组织。受破坏的脑组织区域被称为梗死灶。

很多微小的中风或数个大面积中风都可以导致血管性痴呆症。其中一些中风很轻微或可能不会引起注意。然而,患者可能持续出现小面积中风,并在破坏足够多脑组织后出现痴呆症。因此,在中风引起其他严重症状或有时甚至显著症状之前,患者可能已发生血管性痴呆症。

症状

与其他痴呆症不同(通常持续进展),血管性痴呆症可能会逐步进展。症状可能突然恶化,但随后出现一定程度的稳定或减轻。数月或数年后当又一次发生中风时,症状随即再次恶化。相比于由数个大中风引起的痴呆症,由许多小中风引起的痴呆症通常更倾向于逐渐进展。小中风可能不明显,因此痴呆症可能逐渐持续形成,而非呈阶段性。

血管性痴呆症的症状(记忆力丧失、计划和启动行动或任务困难、思维迟缓和易走神)与其他痴呆症相似。然而与阿尔茨海默病相比,血管性痴呆症的记忆丧失出现较晚,而且人格改变较小。血管性痴呆症比阿尔茨海默病更早引起以下困难。

  • 计划、解决问题、处理复杂任务和正确判断(称为执行功能)

  • 开始行动

思考可能会明显变慢。

脑部受损的部位不同,其临床表现可能有所不同。由于中风仅破坏了部分脑组织,某些精神功能通常不受损害。因此血管性痴呆症患者常常清楚其功能缺损,比其他类型痴呆症患者更易发生抑郁。

随着中风的增加和痴呆症的进展,患者可能出现由中风引起的其他症状。上肢或下肢可能无力或瘫痪。患者可能说话困难。例如可能言语不清。视力可能模糊,或视力部分或完全丧失。协调功能可能丧失,导致行走不稳。患者可表现为不当地大笑或哭泣。患者可能膀胱控制功能下降,导致小便失禁。

约6/10的患者在症状开始后5年内死亡,通常是由中风或心脏病发作引起的。

诊断

  • 医生对痴呆症的评估

  • 计算机断层扫描或磁共振成像

血管性痴呆症的诊断与其他痴呆症相似。

医生必须确定患者是否患有痴呆症,如果是,痴呆症是否为血管性痴呆症。

痴呆症的诊断

痴呆症的诊断依据如下:

  • 通过询问患者和其家庭成员或其他照料人员相关问题,了解症状

  • 体检结果

  • 精神状态测试结果

  • 其他测试结果,例如计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)

精神状态测试,由简单的问题和任务组成,帮助医生确定患者是否患有痴呆症。

有时需要更详细的测试(称为神经心理学测试)。这项检查涵盖了情绪等所有主要的精神功能,通常需耗时1~3小时。这项测试有助于医生区分痴呆症和其他可能导致类似症状的疾病,例如与年龄相关的记忆障碍轻度认知障碍抑郁症

来自上述来源的信息通常可以帮助医生排除谵妄作为症状的原因(参见表谵妄和痴呆症的比较)。这样做非常必要,因为谵妄不同于痴呆症,如果及时治疗,通常可以逆转。

血管性痴呆症的诊断

一旦确诊为痴呆症,医生便怀疑有中风危险因素或症状的患者患血管性痴呆症。然后,医生通过彻底评估来检查中风。做CT或MRI也是为了检查中风的证据。实验室检查可以检查糖尿病、高脂水平以及其他可增加中风风险的疾病和影响血管和血流的疾病(血管疾病)。这些检查的结果可支持血管性痴呆症的诊断,但不能确诊。

治疗

  • 安全和支持措施

  • 对可增加风险的病情进行管理

与所有痴呆症一样,血管性痴呆症的治疗包括在精神功能下降时提供安全和支持的一般措施。

安全和支持措施

一般来说,环境应该是明亮、愉悦、安全、稳定的,并且有助于改善定向力。一些刺激,如收音机或电视机,会有帮助,但是应该避免过度刺激。

有组织的安排和日常流程可帮助血管性痴呆症患者保持定向力,并使他们有安全感和稳定感。环境、日常流程或照护人员的任何改变,都应对患者做出清晰简单的解释。

遵循每天例行的任务,例如洗澡、吃饭和睡觉,有助于血管性痴呆症患者的记忆。遵循一个规律的作息时间,可以帮助患者改善睡眠。

定期安排的活动可以通过将注意力集中在愉快或有用的任务上,帮助患者感到独立和需要。这些活动应该包括身体和精神活动。随着痴呆症的加重,活动应分成几个小部分或进行简化。

对可增加风险的病情进行管理

治疗增加血管性痴呆症风险的疾病(糖尿病、高血压和高胆固醇水平)有助于预防和减缓或阻止血管性痴呆症的进展。

为了帮助预防未来的中风,医生建议采取措施来控制中风的风险因素(如更好地控制高血压糖尿病高胆固醇水平),以停止吸烟,如果超重则减肥,并增加体力活动。

医生可能会开一种使血栓不易形成的药物,例如阿司匹林,或者,如果患者患有房颤或导致血栓过多的疾病,则开华法林(一种抗凝血剂)。这些药物有助于降低中风再发的风险。

药品

血管性痴呆症无特殊治疗手段。有时服用胆碱酯酶抑制剂(例如利斯的明)和美金刚(用于治疗阿尔茨海默病的药物),是因为一些血管性痴呆症患者也患有阿尔茨海默病。

如果患者有增加中风和血管疾病风险的疾病(如糖尿病和高脂水平),则根据需要给予治疗这些疾病的药物。

如果存在抑郁症,使用抗抑郁药治疗。

照护者的照护

照料痴呆症患者压力较大而且要求苛刻,护理人员可能会出现抑郁和精疲力竭,通常忽略了自己的身心健康。以下措施可帮助看护者(参见表照顾看护者):

  • 了解如何有效地满足痴呆症患者的需求以及对患者的要求: 照护者可以从护士、社会工作者、组织以及出版和在线材料中获得这些信息。

  • 必要时寻求帮助: 照护者可以与社会工作者(包括当地社区医院的那些人)谈论适当的帮助来源,例如日托计划、家庭护士的探访、兼职或全职家务助理以及住宿助理。咨询和支持团体也能有所帮助。

  • 自我照料: 照护者应记住照料自己,他们不应该放弃他们的朋友、爱好和活动。

临终事宜

在患有血管性痴呆症的人严重失去能力之前,应该就医疗保健做出决定,并做出财政和法律安排。这些安排被称为预先指示。痴呆症患者应该委托一名代理人,其获得法律授权,代表患者利益做出治疗决定(医疗授权书)。他们应该和患者及其医生讨论他们的医疗保健愿望。在对这些问题作出决定以前,应尽早与所有相关人员进行充分讨论。

随着血管性痴呆症的恶化,治疗倾向于保持患者的舒适,而不是试图延长寿命。

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