默沙东 诊疗手册

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植物人状态

作者:

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识

当大脑(脑中控制思想和行为的部分)不再起作用,但下丘脑和脑干(脑中控制重要功能的部位,例如睡眠周期、体温、呼吸、血压、心率和意识)继续起作用时,就会出现植物人状态。因此,患者可睁开眼睛,看起来很清醒,但对任何刺激均无有意义的反应。

  • 最常见的是,植物人状态是由头部受伤或脑部缺氧引起的严重脑损伤引起的,例如心脏或呼吸停止。

  • 植物人可以睁开眼睛,但他们不能说话或做需要思考或有意识的事情,他们对自己或环境没有意识。

  • 医生只有在观察一段时间,并且不止一次没有发现任何意识证据后,才诊断植物人状态。

  • 植物人需要全面护理,包括良好的营养和预防因不能活动而导致的问题(如压疮)的措施。

植物人状态很罕见。通常,植物人状态是一种长期持续(慢性)疾病。也就是说,如果患者起初看起来处于植物人状态,但在几周内恢复了一些精神(认知)功能,那么患者就永远不会处于植物人状态。

持续超过 1 个月的植物人状态被认为是持续性植物人状态。大多数持续性植物人无法恢复任何精神功能或以有意义的方式与环境互动的能力。然而,一些持续性植物人的病情有了足够的改善,诊断结果变成了微意识状态处于微意识状态的人,意识受到严重但不是完全的损害。当任何恢复发生时,原因通常是头部受伤(创伤性脑损伤)造成的脑损伤,而不是导致脑部缺氧的疾病。此外,恢复往往非常有限。例如,患者可能伸手去拿任何和所有的东西,或者一遍又一遍地说同一个词。很少情况下,由于头部受伤而处于持续植物人状态的人会在几个月到几年内继续缓慢好转。

有多少人处于植物人状态不得而知,但是美国大约有25000名成年人和近10000名儿童被认为患有这种疾病。

病因

大脑(脑的最大部分)严重受损(使大脑功能无法实现),但网状激活系统仍有功能(使清醒成为可能)时,就会出现植物人状态。网状激活系统控制一个人是否清醒。它是位于脑干上部深处的神经细胞和纤维系统(脑中连接大脑和脊髓的部位)。

植物人状态的最常见原因是由下列原因引起的严重脑损伤

然而,任何严重损害脑部的疾病,如脑部出血(脑溢血)或脑部感染,都可能导致植物人状态。

症状

植物人患者可做一些事情,因为某些脑区的功能仍然正常:

  • 他们能睁开眼睛,

  • 具有相对规律的睡眠和觉醒模式(但不一定与日夜相关),

  • 可呼吸、吮吸、咀嚼、咳嗽、作呕、吞咽并发出喉咙声音,

  • 甚至可被大声噪音惊吓,微笑或皱眉。

由于这些反应,他们可能显得知道周围的事物。然而,他们对自己或环境没有意识。他们对周围环境的明显反应是不由自主的基本反射,而不是有意识的行动。例如,患者可能会像婴儿一样本能地抓住手所触碰到的物体。

处于植物状态的患者无法做需要思考或有意图的事情。他们不能说话、执行指令、有目的地活动四肢或避开疼痛刺激。

大多数处于植物状态的患者丧失了所有意识、思考和自觉行为的能力。然而,在少数人身上,功能磁共振成像(fMRI)和脑电图(EEG)检测到一些脑部活动的证据,表明可能有意识。在这些人中,原因通常是头部受伤,而不是导致脑部缺氧的疾病。当要求患者想象移动某个身体部位时,这些检查显示此动作的相应脑部活动(尽管患者不能做该动作)。但这些检查无法检测这些患者还有多少意识。只有通过这些测试才能检测到的意识被称为隐蔽(隐藏)意识。

处于植物人状态的患者无法控制排尿和排便(失禁)。

Did You Know...

  • 处于植物人状态的患者睡眠和觉醒时间规律,眼睛能睁开和运动,但通常丧失了所有思考和自觉行为的能力。

诊断

  • 医生的评估

  • 磁共振成像和脑电图等测试

医生依据症状怀疑植物状态。但在诊断植物状态之前,医生会多次对患者进行一段时间的观察。如果观察患者的时间不够长,可能会错失患者存在意识的证据。有些意识的患者可能处于微意识状态,而不是植物人状态。

进行MRI或CT等成像检查,以检查可能导致问题的疾病,尤其是可治疗的疾病。如果诊断可疑,医生可进行其它成像测试,正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射计算机断层扫描(SPECT)。这些测试可以显示脑部的功能状况。

有时可能需要进行脑电图(EEG),以检查提示癫痫发作的异常脑电活动,其可损害意识。

功能MRI(fMRI)可以用来检查脑部活动,从而确定意识是否完全受损。该测试可以检测患者何时对问题和命令做出反应,即使反应不明显,也就是说,当患者没有说话或做出反应时(隐性意识)。EEG也能检测到这种脑部活动。这些测试的结果会影响长期护理的决定。

预后

某些患者可从植物状态自行恢复。恢复的可能性取决于脑损伤的原因和程度以及患者的年龄,如下所述:

  • 如果病因是头部损伤、可逆代谢异常(如低血糖)、药物过量,而不是严重中风或心脏骤停,则更有可能恢复。

  • 相比于老年患者,年轻患者可恢复更多的肌肉活动功能,但精神功能、行为和语言恢复差异不显著。

  • 如果植物状态持续超过数月,则患者不可能恢复意识。如果患者恢复,可能会严重残疾。

如果原因不是头部损伤,在1个月后不太可能从植物状态恢复。如果原因是头部损伤,12个月后不可能恢复。但少数患者在数月或数年内改善。罕见情况下,改善发生较晚。在5年后,约3%的患者恢复沟通和理解能力,但极少能独立生活,不能恢复正常功能。

大多数保持植物人状态的人在最初脑损伤后6个月内死亡。其他患者大部分可生存约2-5年。死亡原因通常为呼吸道或尿路感染或多器官严重功能障碍(衰竭)。但可能突然死亡,原因可能未知。

治疗

  • 采取措施预防因身体不动导致的问题

  • 良好的营养

长期护理

昏迷的人一样,植物人需要全面的护理。

提供良好的营养(营养支持)很重要。他们通过插入鼻子和胃的管子进食(称为管饲)。有时,他们通过腹部切口直接插入胃或小肠的管子进食。也可通过这些导管给药。

许多问题是由于不能移动(不动)造成的,必须采取措施防止它们(参见卧床休息引起的问题)。例如,可能会发生:

  • 压疮 躺在一个位置会切断身体某些部位的血液供应,导致皮肤破裂并形成压疮。

  • 挛缩: 缺乏活动也能导致永久性肌肉硬化(挛缩),造成关节永久性弯曲。

  • 血栓: 缺乏活动使得腿部静脉更容易形成血栓,称为深静脉血栓

通过频繁地重新定位患者并在与床接触的身体部位(例如脚跟)下放置保护垫来防止压疮。

为了防止挛缩,物理治疗师会轻轻地将关节向各个方向移动(被动活动范围练习)或在某些位置用夹板固定关节。

预防血栓包括使用药物和压迫或抬高双腿。像被动活动范围练习一样,移动肢体也有助于防止血栓。

因为患者会大小便失禁,所以应该注意保持皮肤清洁干燥。如果患者膀胱功能障碍导致尿潴留,则可以在膀胱中放置一根导管(导尿管)以排出尿液。导管经过仔细清洁和定期检查,以防止尿路感染。

其它问题

如果不可能恢复,医生、家属、有时甚至是医院伦理委员会应讨论如何积极应对未来的医学问题,以及何时和是否应停止维持生命的治疗。应考虑患者对这类治疗的明确意愿,例如如果在预先医疗指示(生前遗嘱)中提出意愿。

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