默沙东 诊疗手册

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狂犬病

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校 3月 2019| 内容末次修改日期 3月 2019
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小知识
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狂犬病是通过动物传播的脑部病毒感染性疾病,可引起脑和脊髓炎症。一旦病毒侵犯到脑和脊髓,则可危及生命。

  • 这种病毒通常在人们被受感染的动物咬伤时传播,这种动物在美国通常是蝙蝠,在狗没有常规接种狂犬病疫苗的国家和地区通常是狗。

  • 患狂犬病时,可出现烦躁不安、精神混乱和瘫痪。

  • 皮肤活检可检测到病毒。

  • 立即清洗伤口,注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白可预防感染。

(另请参见脑部感染概述

病毒通过感染动物的唾液传播。狂犬病病毒从入口(通常是咬伤处)沿着神经侵入脊髓,接着进入脑部,并在此繁殖。然后,又从脑和脊髓沿着另外的神经被传播至唾液腺,进入唾液。一旦狂犬病病毒侵犯到脊髓和脑部,常可危及生命。然而,病毒从伤口迁徙到脑部至少需要 10 天,常需 30~50 天(迁徙时间长短取决于咬伤部位)。在此期间,可以采取各种措施阻止病毒迁徙,防止患者死亡。罕见情况下,狂犬病在被动物咬伤后数月或数年出现。

狂犬病每年在全球造成 55000 多人死亡。其中大多数发生在亚洲和非洲的农村地区。在美国每年也有极少数人死于狂犬病。

病因

在全世界,许多野生动物物种和家养动物物种都可感染狂犬病病毒。患狂犬病的动物可在数周内死亡,疾病的传播常发生在那个时间。

狂犬病病毒存在于感染动物的唾液中,被感染动物咬伤,便可感染狂犬病病毒,病毒不能穿过完整皮肤。狂犬病病毒不能穿越完整的皮肤,只能通过穿刺孔或其他皮肤破损处,或通过口、鼻吸入含病毒的空气播散飞沫进入人体(如吸入感染了狂犬病病毒的蝙蝠洞里的尘埃)。

许多哺乳动物,如狗、猫、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸,都是人类狂犬病的传播源。在美国,大多数狂犬病病例被认为是通过蝙蝠传播的。

啮齿类动物(如仓鼠、豚鼠、沙鼠、松鼠、花栗鼠、大鼠、老鼠),家兔和野兔罕见狂犬病。在美国,尚无由这些动物导致人类狂犬病的报道。狂犬病不影响鸟类和爬行动物。

在美国,疫苗接种在很大程度上消除了狗的狂犬病,狂犬病的来源几乎总是野生动物,通常是蝙蝠,还有狐狸、臭鼬或浣熊。很多情况下,蝙蝠咬伤易被忽视。因狂犬病而死亡的病例绝大多数系被感染的蝙蝠咬伤所致。

拉丁美洲、非洲、亚洲和中东的大多数国家(在这些国家很少给狗接种狂犬病疫苗),患狂犬病的狗相当多,这些狗是人类因狂犬病而死亡的主要原因。少数病例是由其他动物(包括猴)咬伤引起的,其中一些是宠物。

你知道吗……

  • 在美国,被兔子和最小的啮齿动物——如仓鼠、沙鼠、松鼠、大鼠和鼠咬伤——几乎都不需要接种狂犬病疫苗。

  • 在美国,蝙蝠是导致人类狂犬病死亡的主要原因。

症状

被咬伤的伤口处可有疼痛或麻木,蝙蝠咬伤通常没有症状。

狂犬病症状出现在狂犬病病毒到达脑或脊髓时,通常是在人被咬后 30 至 50 天。但此间隔时间可能从 10 天到超过 1 年不等。被咬部位越接近大脑(如脸部),症状出现得越早。

狂犬病可能开始于发烧、头痛和全身有患病感觉(不适)。大多数患者表现为焦躁、意识模糊和控制不住的兴奋,可能有古怪行为,可能出现幻觉和失眠。大量分泌唾液。当病毒侵犯到脑部控制吞咽、语言和呼吸的脑组织时,可出现咽喉部肌肉痉挛,痉挛极其痛苦。轻风或饮水可诱发痉挛。因此,狂犬病人不能饮水。由于这个原因,该病有时称为恐水症(恐惧水)。

当疾病遍布脑部时,患者意识混乱和不安感加重。最终导致昏迷和死亡。死亡原因可能是气道堵塞、抽搐发作、衰竭及全身瘫痪。

在 20% 的人中,狂犬病始于被咬伤的肢体的刺痛或麻痹。接着瘫痪累及全身。思维常不受影响,也不出现狂犬病的其他症状。

诊断

  • 皮肤、唾液和脑脊液样本的检查和测试(通过脊椎穿刺获得)

当患者出现头痛,精神恍惚和狂犬病的其他症状时时,特别是如果患者有被动物咬伤或蝙蝠接触史(如他们正在探索一个洞穴),医生应怀疑狂犬病。然而,很多狂犬病患者并没有意识到自己已被动物咬伤或接触过蝙蝠。

采集皮肤标本(常在颈部)在显微镜下检查(皮肤活检)以确定是否有病毒存在。还应在唾液和尿液中查找病毒。通过脊椎穿刺(腰穿)取得脑脊液样本(流经覆盖大脑和脊髓的组织的液体)。标本也被检测。

运用通过扩增基因拷贝,识别细菌独特DNA序列的聚合酶链反应(PCR)技术,在不同时间多次采集体液标本送检,可增加检测到病毒的机会。

预防

被动物咬伤前

最好避免被动物,尤其是野生动物咬伤。不要接近陌生的宠物和野生动物。野生动物感染狂犬病后,症状常不明显,但它们的行为可出现明显的异常,如:

  • 当人们接近时,野生动物没有表现出恶意攻击、胆怯或害怕的反应。

  • 夜行动物(如蝙蝠,臭鼬,浣熊和狐狸)在白天外出活动。

  • 蝙蝠发出异常的噪音或飞行困难。

  • 动物在未被激怒的情况下出现伤人。

  • 动物出现虚弱或烦躁和恶意攻击行为。

对可能患有狂犬病的动物,不要抱它或尝试帮助它,患病动物常咬人。如果动物出现狂犬症状,应联系当地的卫生部门帮助处理。

对于可能接触狂犬病病毒的人,应在接触前注射狂犬病疫苗。这包括下列人员:

  • 兽医

  • 处理可能患有狂犬病的动物的实验室工作人员

  • 在发展中国家生活或停留超过 30 天的人,在这些国家狗患狂犬病很普遍

  • 探索蝙蝠洞穴的人

肌肉注射三剂疫苗。第一剂立即注射(称作 0 天)。其他在第 7 天和 21-28 天期间注射。注射部位可能出现疼痛和肿胀,但通常仅轻微。严重过敏反应罕见。

接种疫苗可终生给大多数人提供一定程度的保护。然而,保护作用会随着时间的推移而减弱,如果暴露可能会继续,应定期接受检测,如果保护性抗体水平较低,应注射加强剂量的疫苗。

被动物咬伤后

应立即清洗伤口,用肥皂和水彻底清创,较深的穿刺伤要用自来水冲洗,然后立即就医。医生会用一种称作苯扎氯铵的杀菌剂进一步清理伤口,有时可能会修理不平的伤口边缘。

另外,医生还会尽量确定狂犬病传播的可能性。早期诊断决定非常重要,因为如果给予及时、恰当的处理,常常可以避免狂犬病发生。

迄今没有任何一种检测手段能够在被动物咬伤后立刻确定被咬者是否已染上狂犬病病毒。因此,只能通过给那些被动物咬伤的人注射免疫球蛋白或疫苗来预防狂犬病。由抗狂犬病病毒抗体组成的狂犬病免疫球蛋白具有即时保护作用,但作用持续时间短暂。狂犬病疫苗可刺激机体产生狂犬病病毒抗体,疫苗提供的保护虽起效缓慢但持续时间较长。

是否注射疫苗或免疫球蛋白取决于人们以前是否已接种过狂犬病疫苗以及咬人动物的种类和它咬人时的状态。医生可根据以下情况决定:

  • 动物是蝙蝠、狗、浣熊还是其他动物

  • 咬人的动物是否有病?

  • 动物攻击人时是否被激怒?

  • 咬人的动物是否便于观察?

哪些人应接种狂犬病疫苗?

在美国,被动物咬伤的患者是否要接种狂犬病疫苗取决于动物的种类和状态。

咬人动物是宠物狗、宠物猫或宠物雪貂: 如动物呈现健康状态,可先观察10天,在咬人动物出现狂犬病症状前,暂不注射疫苗。一旦咬人动物出现任何提示狂犬病的症状,应立即给被咬者注射狂犬病疫苗。对出现狂犬病症状的动物处死(使安乐死)并对其脑组织进行狂犬病毒检测。如果10天后咬人动物仍然健康,提示它在咬人时没有感染狂犬病,则无需注射疫苗。

如果咬人动物患有或疑似患有狂犬病,应立即注射狂犬病疫苗。

如咬人动物的健康状况无法确定,如动物逃走了,可公共卫生机构咨询以确定得狂犬病的可能性以及确定是否要接种疫苗。

被臭鼬、浣熊、狐狸、其他食肉动物及蝙蝠咬伤的人群: 这类动物常被认为患有狂犬病,除非检测证明它们体内没有狂犬病病毒。通常,应给被咬者立即接种疫苗。不推荐给野生动物10天观察期。

由于人们常常忽视被蝙蝠咬伤,因此,只要有被蝙蝠咬伤的可能,就应接种狂犬病疫苗。例如,醒来时发现有房间有蝙蝠,就应该接种狂犬病疫苗。

被家畜,大、小啮齿动物(如土拨鼠和海狸)、家兔或野兔咬伤的人群: 每一次咬伤都是一次单独事件,都应到公共卫生机构咨询。被仓鼠、豚鼠、沙鼠、松鼠、花鼠、大鼠、小鼠及其他小啮齿类动物、野兔咬伤的人,几乎都不需要接种狂犬病疫苗。

如果被咬伤的人需要预防性治疗,并且以前没有免疫过,他们会立即得到狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗(在第 0 天)。如有可能,可在伤口周围注射免疫球蛋白。应在被咬后的第 3、7 和 14 天分别再次注射免疫球蛋白。免疫功能低下患者(因患有 AIDS 等疾病或服用药物)应在第 28 天再注射一次。

如果被咬者曾接种过狂犬病疫苗,则发生狂犬病风险降低,但仍须及时清理伤口并立即注射狂犬病疫苗,并在第 3 天再注射一次。

治疗

  • 舒适措施

出现症状后,治疗没有任何作用。事实上,狂犬病毒感染都是致命的。治疗只是缓解症状,尽可能减轻患者的痛苦。罕见情况下,在重症监护室进行长期支持治疗的患者能幸存。

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