默沙东 诊疗手册

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脑炎

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校 5月 2013| 内容末次修改日期 3月 2019
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脑炎是指脑部炎症,发生于病毒直接感染脑组织或由病毒、疫苗或其他因素触发的脑部炎症。脊髓也可受累,则称为脑脊髓炎。

  • 患者可出现发热、头痛、抽搐、也可能会感到嗜睡、麻木或精神恍惚。

  • 常需做头部磁共振成像和腰穿检查。

  • 治疗包括对症治疗和使用抗病毒药物。

脑炎的发生有下列途径:

  • 病毒直接感染脑组织。

  • 前期感染病毒再次激活导致脑损伤。

  • 病毒或疫苗触发的反应使免疫系统攻击脑组织(自身免疫反应)。

有时细菌可导致脑炎,通常表现为细菌性脑膜炎的部分症状(称作脑膜脑炎)。原生动物也可感染脑部并导致脑炎,例如阿米巴虫、可导致弓形虫病的微生物(见于AIDS患者)和可导致疟疾的微生物。罕见情况下,脑炎见于癌症患者(一种称作副肿瘤性脑炎的疾病),病因未知。

感染可直接导致脑炎并可导致流行,偶尔为孤立病例(散发)。

流行性脑炎

在美国,由虫媒病毒引起的脑炎是最常见的流行性脑炎。虫媒病毒常通过蚊子、跳蚤及蜱虫等节肢动物的叮咬传播 (虫媒病毒是以节肢动物为传播媒介的病毒的简称)。该病毒在节肢动物叮咬感染的动物或人时传播到节肢动物。许多家畜和鸟类都是该虫媒病毒携带者。

当蚊虫和感染虫媒病毒的动物数量增加时,虫媒病毒感染才会在人群中形成周期性流行。温暖季节容易被蚊子和蜱虫等节肢动物叮咬,容易发生虫媒病毒感染流行。感染从节肢动物传播到人,人群之间不会相互传播。

许多虫媒病毒都可引起脑炎。通常以首次发病的地方或携带病毒的动物种类来命名脑炎。

在美国,由蚊子传播的脑炎包括以下几种类型:

  • 拉克罗斯脑炎由拉克罗斯病毒(也称为加利福尼亚病毒)引起。在美国中西部最常见,但遍布全国。这种脑炎占大多数儿童病例。许多病例为轻度和未诊断。不到1%的感染患者因此死亡。

  • 东部马脑炎主要发生在美国东部。年幼儿童和 55 岁以上人群是其主要感染对象。在 1 岁以下儿童,可引起严重症状和永久性神经或脑损伤,一半以上感染者死亡。

  • 西尼罗河病毒性脑炎,一度仅见于欧洲和非洲,1999 年在纽约地区首次发现。现在,已蔓延到美国各地。数种鸟类是该病毒的宿主。此型脑炎主要见于老年人。不到 1% 的西尼罗河病毒性脑炎患者发展成西尼罗河热,约 10% 的西尼罗河病毒性脑炎患者死忘,而有西尼罗河热的患者常常完全康复。

  • 圣路易斯脑炎遍及整个美国,尤其是在东南地区(包括佛罗里达州)、得克萨斯州和中西部各州。约每 10 年发生一次流行,但现在已罕见。

  • 西部马脑炎可遍及整个美国,但不知什么原因,自1988年以来已经在很大程度上消失了。西部马脑炎可见于各个年龄段,但以 1 岁以下儿童为主。

在世界其他地方,脑炎可以由与虫媒病毒相关的其他病毒引起,如委内瑞拉马脑炎、日本脑炎,两者都是由蚊虫传播的。

散发性脑炎

在美国,散发性脑炎通常由 1 型单纯疱疹病毒引起。单纯疱疹病毒性脑炎约占脑炎的三分之一以上。一年中任何时候都可发病,不及时治疗,可危及生命。

人类免疫缺陷病毒(HIV)可引起缓慢进展的脑部炎症,导致 HIV 相关脑病(也称为 HIV 相关或艾滋病痴呆)。

既往感染再活化

脑炎可能是由病毒再活化所致,包括

  • 1 型单纯疱疹病毒

  • 水痘带状疱疹病毒(导致水痘的病毒)

  • JC 病毒(可引起通常致命的疾病,称作进行性多灶性白质脑病——常见于 AIDS 患者或患有可损害免疫系统的其他疾病的患者— 进行性多灶性白质脑病

  • 1 型单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒(可引起水痘),引起麻疹的病毒(常在发生麻疹后数年内出现致命性亚急性硬化性全脑炎)激活可导致脑炎。

再活化可发生在患者感染很久以后。激活后的感染可严重损害脑组织。

自身免疫性脑炎

病毒感染或接种疫苗后,机体免疫系统有时会攻击包裹于脑和脊髓内神经纤维表面的被膜组织(称之为髓鞘),这是因为髓鞘表面的蛋白和病毒蛋白类似,其结果是导致神经传导速度非常缓慢,由此产生的疾病称为急性播散性脑脊髓炎,其症状与多发性硬化类似,与后者不同的是病程不会反复发作。最常见的病毒包括肠道病毒、EB 病毒、甲型或乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)和流感病毒。

症状

脑炎症状出现之前,患者可有消化道症状,如恶心、呕吐、腹泻或腹痛,也可有普通感冒或流行性感冒症状如咳嗽、发热、喉咙痛、流涕、淋巴结肿大及肌肉酸痛。

脑炎的症状包括

  • 发烧

  • 头痛

  • 人格改变或精神恍惚

  • 癫痫

  • 瘫痪或肢体麻木

  • 思睡并逐渐进展为昏迷,甚至死亡

患者可有呕吐、颈强直,但这些症状较少见,也没有脑膜炎时严重。

单纯疱疹病毒性脑炎初期,可表现为头痛、发热、流感样症状。也可出现抽搐发作,有时伴嗅到怪味、生动的闪电样回忆或突然的情感爆发。随着病情进展,患者逐渐出现精神恍惚、语言及记忆障碍、反复抽搐,最终进入昏迷状态。

人类免疫缺陷病毒相关脑病可导致渐进性人格改变、协调障碍和痴呆。

如累及脊髓,可出现躯体和肢体麻木和无力,具体受累部位取决于脊髓受累部位( 脊髓损伤部位?)。患者可能膀胱和肠功能控制困难。如感染严重,可出现感觉丧失、瘫痪及膀胱括约肌和直肠括约肌失控。

你知道吗……

  • 感染麻疹或水痘后很长时间以后,这些病毒仍可被重新激活,引发脑部炎症。

诊断

根据患者症状,特别是在有流行趋势时,应怀疑脑炎。磁共振成像(MRI)检查显示脑内典型异常病灶,可确诊为脑炎。如果没有MRI,可做计算机断层扫描(CT)检查。CT检查有助于排除其他能引起类似症状的疾病(如脑卒中、脑肿瘤),检出那些做腰穿检查有风险的疾病。

腰穿(腰椎穿刺)取得脑脊液样本。脊髓液中常含有白细胞、红细胞或两者都有。但当脑和脑膜有炎症时,脑脊液中的白细胞数增加。为了明确致病病毒,应采集患者病初及恢复期血液和脑脊液样本并测定其病毒抗体滴度。若脑脊液中抗体滴度的增高大于血液中抗体滴度的增高,则可确诊为该病毒引起的病毒性脑炎。为了更方便地查找致病病毒,有时采用脑脊液病毒生长(培养)技术。肠道病毒易于培养,大多数其他病毒则不易培养。

如怀疑是单纯疱疹病毒性脑炎,常用聚合酶链反应(PCR)技术来确定病毒。PCR可检测单纯疱疹病毒的遗传物质。及时明确单纯疱疹病毒非常必要,因为由单纯疱疹病毒引起的脑炎病情凶险,甚至可致命。即刻治疗可帮助减轻症状的严重度和防止患者死亡。

罕见情况下,可取少量脑组织标本在显微镜检查(活检)以确定致病病毒是单纯疱疹病毒或是其他微生物。

有时,甚至在广泛检查后仍未明确病毒、细菌或其他感染原因。在这种情况下,原因可能是自身免疫性或副肿瘤性脑炎,因为检查并非总能明确这些疾病。

治疗

如不能排除单纯疱疹病毒性脑炎,应给予抗病毒药物阿昔洛韦治疗。阿昔洛韦对单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒有效。通常情况下,应同时给予多种抗生素联合治疗,以防细菌性脑炎。巨细胞病毒性脑炎可用更昔洛韦治疗。

对人类免疫缺陷性病毒相关脑病,可联合(见 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染 : 治疗)应用促进免疫功能、延迟感染进展及其他并发症,包括痴呆的药物。

对其他病毒和其他原因引起的感染,目前尚无特异性治疗。治疗常涉及症状治疗,如果需要,提供生命支持,直到症状减轻,约需 1~2 周时间。

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