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默沙东 诊疗手册

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谵妄

作者:

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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谵妄为突发的、波动的,且可以逆转的心理功能失调。谵妄的特点为注意力下降、定向障碍、不能细致思考、以及伴有意识水平改变。

  • 许多疾病、药物和毒物都会引起谵妄。

  • 医师主要依据症状及查体来诊断,并通过血液、尿液和影像学检查来查找病因。

  • 针对病因进行诊治通常可以纠正谵妄。

(另请参见谵妄和痴呆症概述

谵妄是指精神状态的异常,并不是一种独立的疾病。尽管该术语有特定的医学意义,但常常被用作描述任何类型的意识障碍。

虽然谵妄和痴呆症都影响思维,但它们是不同的。

  • 谵妄主要影响注意力,而痴呆症主要影响记忆力。

  • 谵妄会突然开始,常有明确的起点。痴呆症通常逐渐开始,没有明确的起点(参见表谵妄和痴呆症的比较)。

谵妄并不属于正常状态,通常表明存在严重的新发情况,尤其是在老年人中。谵妄患者需要立即就医。一旦诊断为谵妄需要立即治疗,如果病因能够得到迅速纠正,谵妄常可治愈。

由于谵妄是一种暂时性疾病,很难确定患者人数。15%-50%的住院患者都有谵妄。

谵妄可发生于任何年龄,但老年人中多见。谵妄在疗养院患者中很常见。年轻人发生谵妄多由于药物或罹患危重疾病。

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What Is Confusion?

神智错乱对不同的人有不同的含义,医师使用该术语描述不能正常处理信息的人。

神智错乱的患者不能

  • 理解谈话

  • 恰当地回答问题

  • 知道自己身处何地

  • 对影响安全的事件作出迅速判断

  • 记忆重要的事件

神智错乱有多种病因,包括使用药物(处方药、非处方药以及违禁药物)或多种疾病所致。尽管谵妄和痴呆症是不同类型的疾患,但都可导致神智错乱。

当出现神智错乱时,应寻找病因,尤其是谵妄和痴呆症所致的神智错乱。

如果突然神智错乱或程度加重,病因可能是谵妄。在这种情况下,需要立即就医,因为谵妄可能是由严重疾病引起的。另外,一旦确诊便行病因治疗,通常也能逆转谵妄。

如果神智错乱进展缓慢,病因可能是痴呆症。需要就医,但不急迫。治疗可减慢痴呆症患者精神功能下降,但不能使之逆转,通常也不能阻止精神功能下降。

病因

许多疾病的进展或加重都能导致谵妄。任何病情严重的患者或服用影响脑功能药物(精神药物)的患者都会出现谵妄状态。

总体而言,谵妄的最常见病因包括:

其它原因包括住院、手术、已长时间服用的药物的停药、某些疾病和中毒。

谵妄可能是由老年人、中风患者、痴呆症患者、帕金森病患者或因其它疾病导致脑损伤的患者的不太严重的健康状况引起的。可引发谵妄的不太严重的健康状况包括

  • 轻微疾病(例如尿路感染)

  • 严重便秘

  • 疼痛

  • 使用膀胱导管(用于从膀胱排出尿液的细管)

  • 长时间睡眠不足

  • 感官剥夺(包括被社会孤立,无法获得所需的眼镜或助听器)

在某些患者中,无法确定病因。

住院

处于不熟悉的环境,如医院,特别是在重症监护室(ICU),会导致或触发谵妄。

在ICU病房,没有窗户和钟表,因此,患者被剥夺了正常的感觉刺激并可出现定向障碍。在夜间由于监护和治疗而唤醒患者的工作人员、监护仪器响亮的蜂鸣声、内部通话系统、走廊说话声和警报会干扰睡眠。此外,大多数ICU病房患者有严重疾病,可能需要接受药物治疗,这些药物可导致谵妄。

重症监护室中的患者可能有不会引起抽搐的癫痫发作(称为非惊厥性癫痫发作)。这些癫痫发作会引起谵妄,但癫痫发作可能无法识别,因为它们不会引起惊厥或癫痫发作的其他典型症状。如果癫痫发作得不到识别,就可能得不到适当和及时的治疗。

手术

谵妄在外科手术后也很常见,可能是由于手术的精神压力、手术期间使用麻醉药物、以及手术后使用镇痛药物所致。

当即将接受手术的人无法接触到他们一直在使用的物质,例如娱乐性药物、酒精或烟草时,也会发生谵妄。当患者停止使用这些物质时,他们可能会出现戒断症状,包括谵妄。

药物使用

药物是最常见的可逆性谵妄病因。在年轻人中,使用违禁药物和急性酒精中毒是常见原因。在老年人中,处方药是常见原因。

影响精神活动的药物直接影响脑部神经细胞,有时可导致谵妄。它们包括:

其它药物也有可能导致谵妄,例如:下面是一些例子:

  • 具有抗胆碱能作用的药物,包括许多非处方药(OTC)抗组胺药

  • 安非他明可卡因等兴奋剂

  • 甲氰咪胺

  • 降压药物(降压药,包括β-受体阻滞剂)

  • 皮质类固醇

  • 地高辛和用于治疗心脏病的某些其它药物

  • 左旋多巴

  • 肌松药

药物戒断

长时间服用镇静药物后突然戒断(如苯二氮卓类和巴比妥类药物),也可导致谵妄。

谵妄通常发生在突然停止饮酒的酗酒者(称为谵妄震颤)和突然停止使用海洛因的海洛因使用者中。

疾病

血液电解质水平异常,例如钙、钠或镁,会干扰神经细胞的代谢活动,导致谵妄。水电解质异常可能是使用利尿药物、脱水或肾衰竭、癌症广泛转移等原因造成。

极高血糖(高血糖症)或极低血糖(低血糖症)常可导致谵妄。

甲状腺功能不全(甲状腺功能减退)会导致谵妄伴迟缓(嗜睡)。甲状腺过度活跃(甲状腺机能亢进)会导致谵妄伴多动。

如果发生肝衰竭肾衰竭,并且未被诊断,那么患者长期服用的药物会导致谵妄,即使它以前没有引起任何问题。这类疾病患者的肝或肾通常无法处理和清除药物。因此,药物可能在血液中积累并进入脑部,从而导致谵妄。

年轻人中(一旦排除药物和酒精),谵妄的原因通常是

  • 一种直接影响脑部的疾病,例如脑部感染,例如脑膜炎脑炎

老年人中, 原因往往是

这种感染可间接影响脑部。

韦尼克脑病是由维生素B硫胺素严重缺乏引起的,可引起神智错乱和谵妄。如果不进行治疗,韦尼克脑病可导致严重脑损伤、昏迷或死亡。

某些疾病(如中风脑肿瘤,或脑脓肿)通过直接损害脑部引起谵妄症状。

毒物

在年轻者中,中毒(如涂抹酒精或防冻剂)是谵妄的常见原因。

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Spotlight on Aging: Delirium

谵妄较常见于老年人。这是老年人的家人向医生或在医院寻求帮助的常见原因。约15%~50%的老年住院患者发生过谵妄。

病因

诱发年轻人发生谵妄的原因同样可以导致老年人谵妄。但一些不严重疾病也能诱发老年人谵妄,如:

某些与年龄相关的变化使老年人更容易发生谵妄。这些变化包括

  • 对药物的敏感性增加

  • 脑部的变化

  • 存在增加谵妄风险的疾病

药物:老年人对许多药物敏感。镇静剂等影响脑功能药物是最常见诱发谵妄的药物。但是,不影响脑功能的药物,包括许多非处方药(尤其是抗组胺药)也可诱发谵妄。老年人对许多这些药物的抗胆碱能作用更加敏感。其后果之一是会导致神智错乱。

脑部中与年龄相关的变化:谵妄更常见于老年人,部分原因是一些年龄相关的脑部变化致使其更易患病。例如,老年人往往脑细胞减少,乙酰胆碱(一种能使脑细胞相互沟通的物质)水平降低。任何刺激(由于药物、疾病或境遇)如果导致脑内乙酰胆碱水平降低,都能影响脑功能,诱发谵妄。因此,在老年人中,这种刺激尤其可能引发谵妄。

其它情况:另外,老年人更可能患有其它疾病,致使其更易出现谵妄,这类疾病包括:

  • 中风

  • 痴呆症

  • 帕金森病

  • 其它可导致神经退行性变的疾病

  • 使用三种或更多药物

  • 脱水

  • 营养不良

  • 瘫痪

谵妄通常是另一种,有时是严重紊乱的第一个迹象。

症状

老年人中谵妄往往持续时间较长,

神智错乱是一种非常明显的症状,但在老年人却很难识别。谵妄的年轻人多表现为激越,而超高龄老年人多表现为安静和孤僻,在这种情况下,发现谵妄甚至更难。

如果老年人出现精神病,通常是谵妄或痴呆症。由精神障碍引起的精神病极少始于老年期。

老年人常同时罹患痴呆症,使得谵妄难以被发现。两者同时出现令诊断困难。医生可通过确定神智错乱出现的急缓、既往的精神功能情况,来区分谵妄和痴呆症。医生也可通过提问来评价患者思维功能的各个方面(精神状态检查)。对于神智错乱突然加重的患者,即使患者有痴呆症,但在确诊其他疾病之前,医师也应按照谵妄来处理。患有痴呆症会增加发生谵妄的风险,有些人会同时存在这两种病症。

治疗

谵妄及其通常需要的住院治疗会导致许多其他问题,例如营养不良脱水压疮。这些问题可能会给老年人带来严重后果。因此,老年人可以受益于跨学科团队管理的治疗,该团队包括医生、物理和职业治疗师、护士和社会工作者。

预防

为了帮助防止老年人在住院期间发生谵妄,家庭成员可以要求医院工作人员提供帮助,方法如下:

  • 鼓励患者定期到处走动

  • 将时钟和日历放在房间里

  • 尽量减少夜间的干扰和噪音

  • 确保患者有充足的饮食

家人还可通过探望和与患者交谈,帮助其保持定向感。谵妄患者易受惊吓,家人的声音有令其平静的效果。

症状

谵妄通常突然发生,并在数小时或数天内加重。谵妄患者的行为多变,但形似醉酒越来越深。

谵妄的标志是

  • 不能集中注意力

谵妄患者不能集中注意力,因此处理新信息困难,也不能复述新近发生的事件。因此,也不了解周围发生的事情,出现定向障碍。突然发生时间和地点(所在位置)错乱可能是谵妄的早期体征。如果谵妄严重,患者可能不知道自己或他人是谁。神智错乱,四处乱逛,有时语无伦次。

意识水平可能有波动。即,患者可能一时意识过度亢奋,一时迟钝瞌睡。其它症状也常在数分钟内变化,往往在夜间加重(称作日落现象)。

谵妄患者经常在睡眠时动作不停,或者睡眠-觉醒周期颠倒,白天睡觉或夜间清醒。

谵妄患者可能被奇异的视幻觉所惊吓,看到一些不存在的人或事物。某些患者出现偏执(被迫害的无端感觉)或妄想(错误信念,通常指对感知或经历的误解)。

人格和情绪可能发生改变,一些患者非常安静、性格孤僻,没有人注意到他们处于谵妄状态。另一些患者则躁动不安或来回踱步。服用药物所致的谵妄可能表现为昏昏欲睡和性格孤僻。服用安非他明或停止服用镇静药物的患者可能表现出攻击性和活动过多。有些患者交替出现这两种行为。

谵妄可能持续数小时、数天甚至更长时间,这取决于严重程度和病因。如果不能迅速确定和治疗谵妄的原因,患者可能逐渐嗜睡或反应迟钝,需要强烈的刺激才能唤醒(这种情况称为昏睡)。昏睡可发展为昏迷或死亡。

Did You Know...

  • 老年期开始的精神病通常提示谵妄或痴呆症。

诊断

  • 医生的评估

  • 精神状态测试

  • 血液、尿液和影像检查,以检查可能的原因

医生可根据症状怀疑谵妄,尤其当患者不能集中注意力以及集中注意力的能力不时波动时。轻度谵妄较难识别,对各种住院谵妄患者的误诊率高。

大部分被认为患有谵妄的患者应该住院评估和治疗,医院应迅速和安全地采取措施进行诊断,并尽快治疗被检出的任何疾病。

由于谵妄可能由任何严重的疾病(可迅速致死)所致,应尽可能地找出病因,一旦明确病因后,应立即治疗病因,常常可以逆转谵妄。

医生会首先区分谵妄和其它影响精神功能的疾病。医生会尽可能地采集更多的既往病史,并进行体格检查和检测。

病史

询问朋友、家人或其他观察者相关信息,这是因为谵妄患者通常不能回答。包括以下问题:

  • 神智错乱的开始情况(突然出现还是逐渐出现)

  • 进展速度

  • 患者的身体和精神状况如何

  • 患者使用的药物(包括酒精和非法药物,尤其是年轻人)和膳食补充剂(包括草药)

  • 剂量、是否有近期加减药物史

可以从病历、警察、急诊医务人员或药瓶、其它记录等证据中获取信息。支票簿、近期信件、账单或失约等记录能提示精神功能的改变。

如果谵妄伴有激动和幻觉、妄想或偏执狂,则必须将其与精神障碍引起的精神病相区别,例如躁郁症精神分裂症。因精神障碍所致的精神病患者不会出现神智错乱或记忆丧失,意识水平也不会发生改变。老年期开始的精神病通常提示谵妄或痴呆症。

表格
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Delirium or Psychosis?

特征

谵妄

由精神障碍引起的精神病

定向力

当前时间、日期、地点或身份错乱

通常知道时间、日期、地点和身份

注意力

严重损害

不受影响

近事记忆

失忆

保留

计算能力

不能做简单计算

保留

幻觉

如果存在,大部分为视觉或相关触觉

如果存在,大部分为听觉

其它疾病

通常存在,可能很严重

既往精神障碍病史

药物使用

通常,最近药物使用的证据

不一定涉及

体格检查

在体格检查时,医生可检查可引起谵妄的疾病体征,如感染和脱水。有时还需要进行神经系统检查

精神状态测试

对可能患有谵妄的人进行精神状态测试。首先,询问患者问题,以确定对主要问题是否不能集中注意力。例如要求患者在听完名单后予以重复。医生必须确定患者是否能领会(表达)告诉他们的内容。谵妄患者不能。精神状态测试还包括其它问题和任务,例如测试短期和长期记忆、命名对象、写句子和复制形状。谵妄患者可能会过度神智错乱、激动或无法对此测试做出反应。

测试

通常采集和分析血样和尿样,以检查医生认为可能会引起谵妄的疾病。例如电解质和血糖异常及肝肾疾病是谵妄的常见原因。因此,医生通常通过验血检测电解质和血糖水平,并评估肝肾功能的健康状况。如果医生怀疑甲状腺疾病,可通过检查,来评估甲状腺功能的健康状况。或者,如果医生怀疑可能是某些药物所致,可通过检查,以检测血中药物水平。这类检查可帮助确定药物水平是否高到对患者有害、及是否用药过量。

培养可能是为了寻找感染。胸部 X 线检查可以用来确定肺炎是否可能是谵妄的原因,尤其是在呼吸急促的老年人中,无论是否有发热或咳嗽。

通常需要进行脑部CT或MR 检查。

有时会进行一项记录脑部电活动的测试(脑电图或EEG),以确定谵妄是否由癫痫发作引起。

有时可能需要心电图、脉搏血氧(使用可检测血氧的传感器)和胸部X射线检查,来评估心肺功能的健康状况。

对于高烧或头痛患者,可以进行脊椎抽液(腰椎穿刺)以获取脑脊液进行分析。这种分析可帮助医生排除脑和脊髓周围感染或出血为可能的原因。

治疗

  • 病因治疗

  • 一般措施

  • 对情绪激动进行管理的措施

大部分谵妄的患者应住院进行治疗。但是,当谵妄的病因明确且容易纠正(例如低血糖),患者在急诊室短期观察后可以回家进行治疗。

病因治疗

一旦病因确定,应立即纠正或治疗。例如,使用抗生素治疗感染、静脉补充液体和电解质治疗脱水、苯二氮卓类药物(同时采取措施戒酒)治疗酒精戒断所致的谵妄。

正确的治疗能避免发生脑的永久性损伤,患者可以完全康复。

尽可能停服任何可致使谵妄加重的药物。

一般措施

一般措施同样重要,

应尽可能保持环境安静舒适,应该有充足的光线,使患者认识到房间里有什么和谁在他们的房间里,以及他们在哪里。在房间里放上时钟、日历、和家人的照片,可以帮助患者改善定向力。工作人员和家人应尽量保证患者的安全和提醒他们时间及地点。治疗方法应提前进行详细解释。需要佩戴眼镜或助听器的患者应提供眼镜或助听器。

谵妄患者容易出现许多问题,包括脱水营养不良失禁跌倒压疮。需要格外小心防止这些并发症。因此,患者,特别是老年人,可以从医师、物理和职业治疗师、护士和社工组成的跨学科团队管理的治疗中受益。

对情绪激动进行管理

表现极度不安或出现幻觉的患者可能会伤害自己或其照护者。下列措施可帮助预防这类伤害:

  • 鼓励家人与患者待在一起。

  • 将患者安置于靠近护士站附近的房间。

  • 医院应派护工照顾患者。

  • 尽量避免使用静脉输液管、膀胱导尿管、或带衬垫的约束装置之类的设备,因为它们会加重患者神智错乱和不适,从而增加受伤的风险。

但是,有时为了避免患者拔除静脉输液管及跌倒,必须在住院期间对患者使用带衬垫的约束装置。应由经过培训的工作人员小心使用约束装置,并在频繁的间隔松开,并尽快停止使用,因为约束装置可使患者不安并加重躁动。

只有在所有其它措施都无效后,才能使用药物来控制焦虑。通常选择两类药物,但都不是理想药物:

  • 抗精神病药物是最常使用的药物。然而,它们可能延长或加重焦虑,有些具有抗胆碱能作用,包括神智错乱、视力模糊、便秘、口干、头晕、开始和继续排尿困难以及膀胱失控。较新的抗精神病药物(例如利培酮、奥氮平和喹硫平)比旧的抗精神病药物(例如氟哌啶醇)的副作用更少。但是如果长时间使用,新药可能会导致体重增加和脂肪(脂质)水平异常(高脂血症)并增加患者的 2 型糖尿病风险。在老年精神病和痴呆症患者中,这些药物可能会增加中风和死亡的风险。

  • 苯二氮卓类药物(一种镇静药物),例如劳拉西泮,可用于因戒断镇静剂或酒精引起的谵妄。但不能用于治疗由其它疾病引起的谵妄,因为它们可以加重意识障碍或/和反应迟钝,在老年人尤为明显。

在开这类药物的处方时,医生应加以小心,尤其是对老年人。他们应尽量使用最低的剂量,并尽快停药。

预后

如果引起谵妄的原因能迅速被识别并给予治疗,大部分谵妄患者可完全康复。任何延误都会降低完全康复的几率。即使在治疗开始后,一些症状仍可能持续数周或数月,症状改善可能较为缓慢。在一些患者中,谵妄逐步发展为近似痴呆症的慢性脑功能不全。

谵妄住院患者在住院期间发生并发症(包括死亡)的几率高于无谵妄的住院患者。大约35%到40%的谵妄住院患者在一年内死亡,但是死亡的原因通常是另一种严重的疾病,而不是谵妄本身。

住院的谵妄患者,尤其是老年患者住院时间更长、治疗费用更昂贵、出院后的康复时间也较长。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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