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默沙东 诊疗手册

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脑炎

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校 3月 2019| 内容末次修改日期 3月 2019
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小知识

脑炎是指脑部炎症,发生于病毒直接感染脑组织或由病毒、疫苗或其它因素触发的脑部炎症。脊髓也可受累,称为脑脊髓炎。

  • 患者可出现发热、头痛、抽搐、也可能会感到嗜睡、麻木或精神恍惚。

  • 常需做头部磁共振成像和腰穿检查。

  • 治疗包括对症治疗和使用抗病毒药物。

(另请参见脑部感染概述

脑炎最常见的原因是病毒,例如单纯疱疹、带状疱疹、巨细胞病毒或西尼罗病毒。脑炎的发生有下列途径:

  • 病毒直接感染脑组织。

  • 过去感染的病毒再次激活,并损害脑部。

  • 病毒或疫苗触发的反应使免疫系统攻击脑组织(自身免疫反应)。

有时细菌可导致脑炎,通常为细菌性脑膜炎的一部分(称为脑膜脑炎)。

原虫,例如阿米巴原虫、引起弓形体病(在艾滋病患者中)的原虫和引起疟疾的原虫,也能感染脑部并引起脑炎。

有时脑部感染、疫苗、癌症或其它疾病会引发误导性免疫反应,导致免疫系统攻击脑部中的正常细胞(自身免疫反应)。结果会导致脑部发炎。如果由感染引发,这种疾病被称为感染后脑炎。由自身免疫反应引起的脑部感染有时会在癌症患者身上发生,一种叫做副肿瘤性脑炎的疾病。

脑炎类型

可直接导致脑炎的感染可能以流行病的形式发生,偶尔也可为孤立性病例(散发)。

流行性脑炎

在美国,最常见的流行性脑炎由以下原因之一引起:

虫媒病毒常通过蚊子、跳蚤及蜱虫等节肢动物的叮咬传播。(虫媒病毒是节肢动物传播病毒的简称。)当节肢动物叮咬受感染的动物或人时,病毒会传播给节肢动物。许多家畜和鸟类都携带这些病毒。

当蚊虫和感染虫媒病毒的动物数量增加时,虫媒病毒感染才会在人群中形成周期性流行。温暖季节容易被蚊子和蜱虫等节肢动物叮咬,容易发生虫媒病毒感染流行。感染从节肢动物传播到人,人群之间不会相互传播。

许多虫媒病毒都可引起脑炎。脑炎通常以首次发病的地方、或携带病毒的动物种类来命名。

在美国,由蚊子传播的脑炎包括以下几种类型:

  • 拉克罗斯脑炎由拉克罗斯病毒(也称为加利福尼亚病毒)引起。在美国中西部最常见,但遍布全国。这种脑炎大多发生在儿童中。许多病例为轻度和未确诊。不到1%的感染患者因此死亡。

  • 东部马脑炎主要发生在美国东部。大湖区发生了几起病例。东部马脑炎主要影响幼儿和55岁以上的人。在1岁以下儿童中,可引起严重症状和永久性神经或脑损伤。一半以上感染者死亡。

  • 西尼罗病毒性脑炎,一度仅见于欧洲和非洲,1999年在纽约地区首次发现。现在,已蔓延到美国各地。几种鸟类被受感染的蚊子叮咬时会感染病毒。此型脑炎主要见于老年人。这种病毒还会引起一种更轻微的感染,称为西尼罗热,这种感染更常见。在西尼罗热患者中,不到1%的患者会发展成西尼罗病毒性脑炎。大约9%的西尼罗病毒性脑炎患者死亡。然而,那些只患西尼罗热的人通常会完全康复。

  • 圣路易斯脑炎主要发生在美国中部和东南部各州的城市地区,但也发生在西部各州。感染在夏天更常见,也更可能影响老年人的脑部。约每10年发生一次流行,但现在已罕见。

  • 西部马脑炎遍及整个美国,但不知什么原因,自1988年以来,已经在很大程度上消失了。它可以影响所有年龄组,但更严重,更可能影响1岁以下儿童的脑部。

蜱传播脑炎的种类很少。它们包括

  • 蜱传脑炎发生在北亚、俄罗斯和欧洲。这种感染通常会导致轻微的流感样疾病,几天内就会消失,但有些人会出现更严重的症状。因为许多病例发生在欧洲和俄罗斯,所以这些地方会提供疫苗。

  • 波瓦桑病毒感染主要发生在加拿大、大湖区和美国东北部。波瓦桑病毒也与俄罗斯的脑炎病例有关。这种病毒类似于欧洲引起蜱传脑炎的病毒。波瓦桑病毒感染通常会导致轻微症状或无症状。然而,这种感染也可导致严重脑炎,伴有头痛、呕吐、癫痫发作、失去协调性、言语问题或昏迷。高达15%的重症脑炎患者死亡。波瓦桑病毒由鹿蜱传播,鹿蜱也传播莱姆病。在莱姆病中,蜱必须附着24到48小时才能传播疾病。相比之下,感染的蜱只需附着15分钟,便可能会传播波瓦桑病毒感染。在欧洲和俄罗斯对蜱传脑炎有效的疫苗对波瓦桑病毒无效。

  • 科罗拉多蜱热发生在美国西部和加拿大海拔4000至10000英尺的地区。科罗拉多蜱热会导致类似流感的疾病。偶尔,科罗拉多蜱热患者会发展成脑膜炎或脑炎。它很少通过输血传播。

几种导致脑炎的病毒曾经只出现在世界的几个地方,但现在正在传播,可能是因为旅行增加了。这些病毒包括

  • 基孔肯雅病毒

  • 日本脑炎病毒

  • 委内瑞拉马脑炎

所有这些病毒都是由蚊子传播。

基孔肯雅病毒最初是在非洲发现的,但已经传播到东南亚、印度、中国、欧洲的一些地区、加勒比海以及中美洲、南美洲和北美洲。大多数基孔肯雅病患者在一周内会有好转。然而,基孔肯雅病会导致严重的脑炎甚至死亡,尤其是婴儿和 65岁以上的人。

日本脑炎病毒是亚洲和西太平洋地区脑炎的常见原因。在美国,日本脑炎只发生在世界上病毒流行地区感染该病毒的旅行者身上。

委内瑞拉马脑炎主要发生在南美洲和中美洲的部分地区。委内瑞拉马脑炎病毒于1971年在得克萨斯州引起流行性脑炎,但现在很少在美国引起脑炎。它主要发生在从病毒流行地区返回的旅行者身上。

寨卡病毒首先在乌干达的寨卡森林被发现,然后传播到南太平洋群岛,然后是南美洲、中美洲、加勒比海、墨西哥和佛罗里达。寨卡病毒感染可能会导致发烧、关节和肌肉疼痛、头痛以及红色、崎岖不平的皮疹。怀孕期间感染寨卡病毒会导致婴儿小头畸形和严重脑损伤。

散发性脑炎

在美国,散发性病毒性脑炎最常见的原因是1型单纯疱疹病毒,这种病毒也能引起唇疱疹。一年中任何时候都可发病,如不及时治疗,可危及生命。

狂犬病是发展中国家脑炎的重要原因,在美国只引起少数脑炎病例。

人类免疫缺陷病毒(HIV)可引起缓慢进展的脑部炎症,导致HIV相关脑病(也称为HIV相关或艾滋病痴呆)。

既往感染再激活

脑炎可能是由病毒再激活所致,包括

  • 1型单纯疱疹病毒

  • 水痘带状疱疹病毒(导致水痘的病毒)

  • JC病毒(会导致一种通常被称为进行性多灶性白质脑病的致命疾病,常见于患有艾滋病或其它损害免疫系统的疾病的人群)

  • 引起麻疹的病毒(如果被激活,会在麻疹发生多年后导致一种通常被称为亚急性硬化性全脑炎的致命疾病)

再激活可发生在患者感染很久以后。激活后的感染可严重损害脑组织。

自身免疫性脑炎

受到某种病毒感染或接种某种疫苗后,身体的免疫系统有时会攻击脑部和脊髓中包裹神经纤维(称为髓鞘)的组织层。发生这种攻击是因为髓磷脂中的蛋白质类似于病毒中的蛋白质。其结果是导致神经传导速度非常缓慢。由此产生的疾病叫做急性播散性脑脊髓炎,类似于多发性硬化症,只是症状不像多发性硬化症那样时有时无。最常涉及的病毒包括肠道病毒爱泼斯坦-巴尔病毒甲型肝炎乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和流感病毒。在儿童疫苗普及之前,引起麻疹、风疹、水痘和腮腺炎的病毒曾是急性播散性脑脊髓炎的常见原因。

如果免疫系统产生抗体攻击神经细胞表面的蛋白质,称为N-甲基-d-天冬氨酸受体,也可能发展为自身免疫性脑炎。由此产生的脑炎被称为抗NMDA受体脑炎。一些证据表明,抗NMDA受体脑炎是一种比以前认为的更常见的脑炎类型。由于单纯疱疹病毒,它偶尔在脑炎后发展,即使脑炎被成功治疗。

症状

脑炎症状出现之前,患者可有消化道症状,如恶心、呕吐、腹泻或腹痛。患者也可有普通感冒或流行性感冒症状,如咳嗽、发热、喉咙痛、流涕、淋巴结肿大及肌肉酸痛。

脑炎的症状包括

  • 发烧

  • 头痛

  • 人格改变或精神恍惚

  • 癫痫

  • 瘫痪或肢体麻木

  • 嗜睡并逐渐进展为昏迷,甚至死亡

患者可有呕吐、颈强直,但这些症状较少见,也没有脑膜炎时严重。

单纯疱疹病毒引起的脑炎最初会引起头痛、发烧和流感样症状。也会癫痫发作,有时伴随着奇怪的气味(例如臭鸡蛋)、生动的倒叙或突发的强烈情绪。随着病情进展,患者逐渐出现精神恍惚、语言及记忆障碍、反复癫痫发作,最终进入昏迷状态。

HIV相关脑病可导致渐进性人格改变、协调障碍和痴呆。

如累及脊髓,身体的某些部位可能会感到麻木和肌无力。具体受累部位取决于脊髓受累部位(参见图脊髓损伤部位)。如感染严重,可出现感觉丧失、瘫痪、及膀胱括约肌和直肠括约肌失控。

病毒性脑炎的康复可能需要很长时间。有些人无法完全康复。死亡的可能性取决于病因和感染治疗的速度。

Did You Know...

  • 感染麻疹或水痘后,这些病毒在很长时间以后,仍可被重新激活,引发脑部炎症。

诊断

  • 磁共振成像

  • 脊椎穿刺

根据患者症状,特别是在流行期,医生会怀疑脑炎。通常进行核磁共振成像(MRI)和腰穿检查。

MRI可以检测脑部中的典型异常,确认脑炎。如果没有MRI,可做计算机断层扫描(CT)检查。它可以帮助医生排除可能导致类似症状(例如中风脑瘤)的疾病,并检查是否存在可能使腰穿变得危险的问题。

进行脊椎穿刺(腰穿)以获得脑脊液样本,脑脊液流经覆盖脑部和脊髓的组织(脑膜)。通常,脊髓液含有很少的白细胞。但当脑和脑膜有炎症时,脑脊液中的白细胞数增加。

为了明确致病的脑炎病毒,医生会采集患者病初及恢复期的血液和脑脊液样本,并测定其病毒抗体。为了更方便地查找致病病毒,有时采用脑脊液病毒生长(培养)技术。一些肠道病毒(例如那些能引起脊髓灰质炎样疾病的病毒)可以培养,但大多数其它病毒不能。

聚合酶链反应(PCR)技术用于识别许多可引起脑炎的病毒。PCR可产生一个基因的许多拷贝,用于检测脑脊液样本中这些病毒的遗传物质。很难通过PCR快速鉴别单纯疱疹病毒,因此如果单纯疱疹病毒被认为是病因,通常立即开始治疗。及时治疗至关重要,因为它引起的脑炎具有破坏性,如果不治疗,往往会致命。即刻治疗可帮助减轻症状的严重度和防止患者死亡。

罕见情况下,可取少量脑组织标本在显微镜检查(活检),以确定致病病毒是单纯疱疹病毒或是其它微生物。

有时,甚至在广泛检查后仍未明确病毒、细菌或其它感染原因。在这种情况下,原因可能是自身免疫性或副肿瘤性脑炎,因为检查并非总能明确这些疾病。

治疗

  • 根据可能的原因,使用抗病毒药物、抗生素、皮质类固醇和/或其它药物

  • 采取措施缓解症状,并在需要时提供生命支持

如果不能排除单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒,则给予抗病毒药物阿昔洛韦。阿昔洛韦对单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒有效。巨细胞病毒脑炎可以用抗病毒药物更昔洛韦治疗。膦甲酸钠是一种替代品,可以单独使用,也可以与更昔洛韦一起使用。通常情况下,应同时给予多种抗生素联合治疗,以防细菌性脑炎。

对于HIV相关脑病,用于治疗HIV感染的药物(抗逆转录病毒药物)组合有助于免疫系统更好地发挥功能,并延缓感染及其并发症(包括痴呆症)的进展。

自身免疫性脑炎通常用以下方法治疗:

  • 皮质类固醇(强的松或甲基强的松龙)

  • 血浆置换,从血液中清除异常抗体,或免疫球蛋白(从免疫系统正常的人血液中获得的抗体),静脉注射

对其它病毒和其它原因引起的感染,目前尚无特异性治疗。治疗常涉及对症治疗,如果需要,提供生命支持,直到症状减轻,约需1~2周时间。

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