默沙东 诊疗手册

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骨质疏松症

作者:

Marcy B. Bolster

, MD, Harvard Medical School

最后一次全面审校 12月 2018| 内容末次修改日期 12月 2018
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小知识
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骨质疏松症是指骨密度下降,骨变得脆弱,容易发生骨折的一种疾病。

  • 老年、 雌性激素缺乏、 维生素 D 或钙摄入不足、某些疾病会减少维持骨密度和骨强度的成分的数量。

  • 骨质疏松症可能不会出现症状,直到发生骨折。

  • 骨折可以在很小外力或没有外力的情况下发生,并且可能在轻微的跌倒后发生。

  • 虽然骨折通常是痛苦的,但是一些椎体骨折不会引起疼痛,但仍可能导致畸形。

  • 医师对高危人群检测骨密度。

  • 可采用增加 维生素 D 和钙摄入、增加负重锻炼和服用双磷酸盐药物来预防和治疗骨质疏松。

骨含有使之坚韧和致密的矿物质,包括钙和磷。为了维持骨密度(或骨量),机体不仅需要补充足够的钙和其他矿物质,而且需要体内适量的激素,如甲状旁腺激素、生长激素、 降钙素 雌激素以及 睾酮。充足的 维生素 D 补充可以促进食物中钙的吸收及钙和骨的结合。 维生素 D 可以通过食物吸收获得,也可以通过日光照射皮肤而产生(可参阅维生素 D)。

骨骼能够适应对他们不断变化的需求,它们会不断分解并重新形成。此过程称为重塑(可参阅骨骼)。在此过程中,小部分骨持续被吸收而同时又产生了新的骨组织。重塑会给骨的形态和密度带来影响。年轻时期,骨骼随着身体的生长而变宽变长。年长后,骨骼可能有时会变宽,但不再继续变长。

妇女的骨密度降低

妇女在 30 岁前,骨密度随年龄逐渐增高,30 岁时骨骼最为强壮。30 岁后骨密度逐渐降低。绝经期后骨密度下降更快,常在平均年龄 51 岁左右出现。

妇女的骨密度降低

由于年轻人骨的形成大于骨的分解,因而在 30 岁之前骨密度会进行性升高并在 30 岁左右到达高峰。之后,随着分解的速度超过形成速度,骨密度开始缓慢下降。如果机体调节骨矿物质含量的能力下降,那么骨逐渐会变得疏松和脆弱,从而导致骨质疏松症的发生。

骨质疏松症的分型

美国大约有 800 万女性和 200 万男性患有骨质疏松症。骨质疏松症主要有两种类型:

  • 原发性骨质疏松症

  • 继发性骨质疏松症

原发性骨质疏松症自然发生。继发性骨质疏松症是由另一种疾病或药物引起的。

原发性骨质疏松症

骨质疏松症患者中,超过 95% 女性和超过 80% 男性是原发性的。大多数病例发生在绝经后女性和老年男性患者中。

原发性骨质疏松的主要原因是 雌激素的缺乏,特别是在绝经后雌激素急剧下降。绝大多数 50 岁以上的男性的 雌激素水平较绝经后的妇女高,但随着年龄的增加其水平亦会降低,伴随骨质疏松的低 雌激素水平在男女中均可出现。 雌激素缺乏可增加骨骼的分解,导致骨质的快速流失。在男性中,男性性激素的水平降低也可导致骨质疏松。如果钙摄入不足或 维生素 D 水平低的话,骨质流失可能更严重。 维生素 D 水平低导致钙不足,会刺激甲状旁腺活动增加导致腺体释放过多的甲状旁腺激素(可参阅甲状旁腺功能亢进),它会增加骨的溶解。骨的新生也会减少,但原因不明。

许多因素,如某些药物、吸烟、酗酒、骨质疏松症家族史(例如,患者父母有髋部骨折病史)和身材矮小,都会增加骨质流失以及女性进展为骨质疏松的风险。这些风险因素在男性中也同样重要。

继发性骨质疏松症

骨质疏松症患者中,少于 5% 的女性和 20% 的男性是继发性的。

引起继发性骨质疏松症的典型疾患如肾功能衰减和内分泌疾病(特别是柯兴氏病甲状旁腺功能亢进甲状腺功能亢进生长激素水平低下、催乳素的水平高和糖尿病)。某些类型的癌症,例如多发性骨髓瘤会引起继发性骨质疏松症,其他慢性疾病(例如类风湿关节炎)也会导致继发性骨质疏松。可能引起继发性骨质疏松症的药物包括孕酮、皮质类固醇、甲状腺激素、某些化疗药物和抗癫痫药。过量饮酒或咖啡因以及吸烟可能会导致骨质疏松。

原发性骨质疏松症的风险因素

  • 家族成员有骨质疏松症

  • 饮食中钙和维生素 D 摄入不足

  • 运动少

  • 白人或亚洲人种

  • 体格较瘦

  • 过早绝经

  • 吸烟

  • 过度饮酒或过量咖啡因

特发性骨质疏松症

特发性骨质疏松症是一种罕见类型的骨质疏松症。“特发性”是指原因不明。这种骨质疏松症见于绝经前女性、50 岁以下男性以及儿童和青少年,他们具有正常的激素水平,无维生素 D 缺乏,也无明显的骨强度减弱原因。

症状

最开始时,骨质疏松症不导致任何症状,因为骨密度流失非常缓慢。有些患者自始至终不出现症状。但是,当骨质疏松症导致骨骼断裂(骨折)时,根据骨折的类型,患者可能会感到疼痛。骨质疏松症患者的骨折愈合缓慢,并可能导致脊柱弯曲等畸形。

在长骨中,骨折通常发生于骨的两端,而不是中部。由于骨质疏松症,脊柱骨(椎体)特别容易骨折。这类骨折通常发生于胸腰段。

椎体压缩性骨折(椎体骨折)可发生于任何类型的骨质疏松症中,这种骨折称为骨质疏松性骨折。这些骨折是最常见的骨质疏松相关性骨折。受削弱的椎体可能会自发性塌陷,或在轻度损伤后塌陷。这些椎体压缩性骨折大多不会导致疼痛。骨折后,疼痛可突然出现在某个特定部位,病人站立或行走时加重。该部位出现压痛。疼痛和压痛一般在数周或数月后逐渐缓解。但余痛可能会绵延数月或持久存在。如果多个椎体发生骨折,可发生脊柱异常弯曲(老妇驼背症),并伴随畸形引起肌肉拉伤和疼痛。

脆性骨折是由相对较小的应变或跌倒(例如,从站立高度以下跌落,以及从床上掉下)而导致的骨折,通常不会导致健康骨骼的骨折。脆性骨折通常发生在前臂骨(桡骨)、大腿骨(股骨)、脊柱(椎骨压缩性骨折)和大腿骨上端的骨性突起(转子)。其他骨骼包括上臂骨骼(肱骨)骨盆

髋部骨折是最严重的骨折之一,是造成老年人残障和失去自理能力的主要原因。

腕骨骨折也经常发生,特别是在绝经后骨质疏松症患者中。

当病人有过因骨质疏松而致的骨折,其再次发生骨折的风险很高。

鼻子肋骨锁骨足骨的骨折不被认为是骨质疏松症相关性骨折。

你知道吗……

  • 发生过一次骨质疏松症相关性骨折的患者再次发生此类骨折的风险更高。

诊断

  • 骨密度测试

  • 维生素 D 水平

  • 继发性骨质疏松症的病因检查

对于下述患者,医师应考虑骨质疏松的诊断:

  • 所有年龄大于 65 岁的妇女

  • 更年期和 65 岁之间有骨质疏松危险因素的妇女

  • 发生过在轻微外力或无外力作用下骨折的男性或女性,即使骨折发生在年轻时

  • 65 岁以上的成人有不明原因的腰痛,或身高至少 1.2 英寸(3 厘米)的损失。

  • X 线显示骨密度降低或存在椎体压缩性骨折的患者

  • 存在继发性骨质疏松症风险的患者。

如果怀疑骨质疏松症但患者没有行X 线检查, 医师可能会做此检查以诊断骨折。X 线检查的某些发现提示骨质疏松症,但确诊骨质疏松症需行骨密度测试。

骨密度测试

骨密度测试可用于检测或确诊疑似骨质疏松症,即使在骨折发生前。许多快速筛查技术可通过双能 X 射线吸收法(DXA)测量手指或脚跟处的骨密度,该技术可用于测量这些部位的骨密度。但是,应使用常规 DXA 确认快速筛选测试的结果。常规 DXA 是最有用的检查,可测量脊柱和髋部的骨密度,这些部位很可能发生大的骨折。这项检查是无痛性的,仅用到极少辐射,可在大约 10-15 分钟内完成。除了在诊断时有用外,还可以监测治疗效果。DXA 还可能显示出骨质减少,这是一种骨密度降低但不如骨质疏松症那么严重的疾病。骨质疏松症患者的骨折风险也增加。

其他测试

可以进行血液化验来测量钙和 维生素 D 的水平。

还可以进行确定肝脏和肾脏功能的测试。

进一步的检查可能需要排除可能导致骨质疏松症的可治疗疾病。如果找到这样的疾病,可诊断为继发性骨质疏松症。

预防

骨质疏松症的预防通常比治疗更有效,因为预防骨密度流失比骨量丢失后修复骨密度更容易。对于有骨质流失或具有骨质流失危险因素的任何人,无论他们是否患有骨质疏松症相关的骨折,均建议采取预防措施。骨质疏松的预防措施包括

  • 管理风险因素(例如,戒烟和避免酗酒和过量应用咖啡因)

  • 摄入足量钙和维生素 D

  • 参与负重锻炼(如步行、爬楼梯或举重)

  • 服用某些药物(对于一些患者)

某些措施可帮助预防骨折。很多中老年人因协调能力不好、视力差、肌无力、意识模糊以及受药物的影响(使用导致站立时头晕或意识模糊的药物)而存在更高的跌倒风险。改善居家环境的安全性(可参阅预防措施)以及与理疗师共同制定一个锻炼计划可能有帮助。包括加强核心力量在内的力量锻炼可能有助于改善平衡。

治疗

  • 钙和维生素 D

  • 负重锻炼

  • 药品

  • 骨折的治疗

骨质疏松症的治疗包括足够钙和 维生素 D 的摄入以及参加负重锻炼(例如行走、爬山或举重训练)。通常建议药物治疗。在治疗患有骨质疏松症的人时,医师还应对可能使骨质疏松症恶化的状况和危险因素进行管理。

钙和维生素 D

摄入足量的营养素,特别是钙和 维生素 D 通常有帮助,尤其是在骨密度达到高峰之前(30 岁左右),在此之后也需要。维生素 D 帮助人体吸收钙。

所有男人和女人每天应至少摄入 1000 毫克钙。绝经后妇女、老年男性、青春期儿童以及孕妇或哺乳期妇女每天可能需要摄入 1,200 至 1,500 毫克。富含钙的食物包括乳制品(例如牛奶和酸奶),某些蔬菜(例如西兰花)和坚果(例如杏仁)。

优先选则膳食来源的钙补充剂(可参阅某些食品中钙含量表)。但是,如果不能只通过饮食就能摄入推荐量的钙,则需要服用补充剂。有许多钙制剂可供使用,其中一些包括维生素 D 补充剂。最常见的补充剂是碳酸钙或柠檬酸钙。正服用质子泵抑制剂如奥美拉唑(用于减少胃酸产生)的人或进行胃旁路手术的人应服用柠檬酸钙补充剂。

表格
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食物中的钙含量

食物

份量

钙量(以毫克计)

杏仁(烤面包,无肉)

1盎司

80

芝麻菜(生)

1杯

125

白菜(生,切丝)

1杯

74

面包(钙强化*)

1片

150至200

面包(白色)

1片

73

面包(全麦)

1片

30

布里干酪

1盎司

50

西兰花(熟)

1杯

180

西兰花(生)

½杯

21

酪乳(低脂)

1杯

284

康乃馨®粉末饮料混合物

1包

250

谷物(钙强化*)

1杯

100到1,000

唐莴苣(熟)

1杯

100

切达干酪

1.5盎司

307

羽衣甘蓝

1杯

50

干酪

1杯

138

奶油芝士(普通)

1汤匙

14

无花果(干,未煮过)

1杯

300

冷冻酸奶(香草,软饮料)

½杯

103

格鲁耶芝士

1盎司

270

硬奶酪(如切达奶酪或杰克)

1盎司

200

热可可(钙强化*)

1包

320

冰淇淋(香草)

½杯

84

羽衣甘蓝(新鲜,熟)

1杯

94

羽衣甘蓝(生的,切碎的)

1杯

100

鲭鱼(罐头)

3盎司

250

糖蜜(黑带)

1汤匙

135

莫扎里拉奶酪

1盎司

200

芥菜

1杯

40

脱脂奶粉

5汤匙

300

脱脂牛奶

1杯

299

燕麦片(即食)

1包

100至150

秋葵(熟)

1杯

100

橙汁(钙强化*)

6盎司

261

帕玛森干酪

1汤匙

70

减脂牛奶(2%)

1杯

293

三文鱼(带骨罐头)

3盎司

181

沙丁鱼(骨头含油罐头)

3盎司

325

芝麻(全焙烤)

1盎司

280

酸奶油(减脂,培养)

2汤匙

31

豆奶(钙强化*)

1杯

299

瑞士芝士

1盎司

270

豆腐(坚果和硫酸钙制成)

½杯

253

豆腐(软质和硫酸钙制成)

½杯

138

萝卜青菜(新鲜或煮熟的)

½杯

99

全脂牛奶

1杯

276

酸奶(饮料)

12盎司

300

酸奶(普通,低脂)

1杯

415

*钙强化食品是添加钙的食品。

人们每天应消耗 800 至 1,000 国际单位(IU)的补充维生素 D。患有维生素 D 缺乏症的人可能需要更高的剂量。有时,医师会检查血液中的维生素 D 水平,以确定患者应服用多少维生素 D 补充剂。最常见的食物来源是强化食品,主要是谷类和奶制品。维生素 D 也存在于鱼肝油和多脂鱼中。补充维生素 D 通常以胆钙化固醇(维生素 D 的天然形式)或麦角钙化固醇(合成植物来源的形式)的形式提供。

负重锻炼

负重锻炼如走步或爬楼可增加骨密度。不负重的运动(例如游泳)不会增加骨骼密度,但会增加核心力量和平衡能力,并降低跌倒的风险。大多数专家建议每天进行大约 30 分钟的负重锻炼。物理治疗师可以为您制定安全的锻炼计划,并演示如何安全地进行日常活动以最大程度地降低跌倒和脊柱骨折的风险。

奇怪的是,对于绝经前的妇女,田径运动等剧烈锻炼可导致骨密度的轻度降低,这可能与卵巢分泌的 雌激素的改变有关。

药品

许多相同的药物用于骨质疏松症的预防和治疗。

二磷酸盐(阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐、唑来膦酸)对于治疗骨质疏松症十分有用,并且常常用于一线药物。已显示双膦酸盐可减少骨转换,从而减少骨质流失并降低骨折风险。阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可以口服。唑来膦酸可通过静脉给药。伊班膦酸盐可以口服,也可以通过静脉给药。

口服双磷酸盐必须在每日起床后空腹用一整杯水(8 盎司)吞服。用药后 30 至 60 分钟内不可摄入其他食物、饮料或药物,因为胃内的食物可能会减少药物的吸收。由于口服的双磷酸盐会刺激食道黏膜,所以服用后应 30 分钟内不能平躺(口服伊班膦要 60 分钟内不能平躺)。某些人,包括吞咽困难、有胃肠道症状(烧心或恶心),或有胃肠道疾病的人,不能口服双磷酸盐。这些人可静脉使用伊班膦酸盐和唑来膦酸。另外,下列人不宜服用双磷酸盐:

  • 怀孕或哺乳期的妇女

  • 血钙处于低水平的人

  • 有严重肾疾患的人

目前,医师不知道患者应服用双磷酸盐多长时间。大多数人需要服用 3 到 5 年,有些人可能需要服用长达 10 年。人们需要服用双膦酸盐的时间由医师决定,并且取决于患者的身体状况和骨折的危险因素。在使用双膦酸盐治疗期间和之后,医生通常会进行定期检查,以确定骨量是否正在减少。如果在停用双膦酸盐后骨量减少,则可以重新使用双膦酸盐治疗或其他药物。

颌骨坏死是某些服用双磷酸盐患者中发生的一种罕见病症。在这种情况下,对颌骨进行广泛牙科治疗的患者会出现颌骨愈合不良。静脉注射双膦酸盐类药物,对头颈部进行放射疗法以治疗癌症或联合治疗的患者的风险最高。但是,目前尚未真正弄清双磷酸盐到底会不会导致颌骨坏死,以及如果会的话哪种双磷酸盐最有可能导致坏死。尚无证据表明在进行牙科治疗之前停止使用双膦酸盐可以预防骨坏死。服用双膦酸盐类药物的人下颌骨坏死的风险极低,而治疗骨质疏松症以防止骨折的潜在好处通常远胜于潜在风险。按规定使用时,双膦酸盐可预防的骨折比可能引起的颌骨坏死的情况要多得多。

长期使用双磷酸盐可增加大腿骨(股骨)的异常骨折风险。为了降低这些骨折的风险,医师可能会让人们停止服用双膦酸盐1到2年或更长时间。这些计划的时间段称为“双膦酸盐假期”或“药品假期”。医师仔会仔细考量“双膦酸盐假期”的持续时间。医师的决定基于某些因素,例如人的年龄、DXA 扫描结果、他们是否骨折以及跌倒的可能性。处于“双膦酸盐假期”的人应进行例行检查以监督骨密度的降低。因为患者处于“药物假期”时骨折的风险确实增加了,所以医师试图在双膦酸盐的益处与可能的副作用之间取得平衡。

总体而言,按规定使用时,双膦酸盐在预防骨折方面的益处远远超过潜在的风险。

降钙素可抑制骨骼的分解,是另一种治疗骨质疏松症的药物,但不常用。降钙素尚未显示出能降低骨折风险,但它可以帮助缓解椎骨骨折引起的疼痛。降钙素可以注射或喷鼻使用。它的使用可降低血钙水平,所以用药期间必须监测血钙。

激素疗法(例如雌激素替代疗法)有助于维持女性的骨密度,因此可用于预防或治疗骨质疏松症。这些治疗在绝经后 4-6 年内最有效,但稍晚使用,也可减慢骨量丢失和降低骨折风险。但是,由于激素治疗的风险可能超出能带给女性的应用价值,因此激素治疗通常不是可选的方案。做出绝经后使用激素替代疗法的决定是复杂的(可参阅绝经后激素治疗)。

雷洛昔芬是一种 雌激素样药物,它在预防和治疗骨丢失方面有益,而且没有 雌激素的副作用。雷洛昔芬可用于无法使用或不喜欢使用双磷酸盐的患者。雷洛昔芬可降低脊柱骨折的风险,可能降低浸润性乳腺癌的风险。

男性不能从雌激素中获益,但当血中 睾酮水平低时,可以使用睾酮激素替代疗法。

狄诺塞麦与双膦酸盐相似,因为它可以防止骨质流失。狄诺塞麦采用皮下注射方式应用,每年2次。像双膦酸盐一样,狄诺塞麦极少引起下颌骨坏死,但可能增加发生大腿骨折的风险。对于患有慢性肾脏疾病的人,狄诺塞麦比双膦酸盐安全。服用狄诺塞麦的人不应有“药物假期”,因为停止服用该药可能会导致骨密度下降,并可能增加椎骨骨折的风险。

骨合成制剂(特立帕肽和阿巴帕肽)可以增加新骨形成,增加骨密度,降低骨折风险。特立帕肽(一种甲状旁腺激素的合成制剂)和阿巴帕肽(一种类似于甲状旁腺激素的药物)可以每天低剂量注射。下列人群可使用此疗法:

  • 使用双磷酸盐治疗期间仍出现明显的骨量丢失和骨折的病人

  • 不能使用双磷酸盐的病人

  • 不同寻常的严重的骨质疏松症(尤其是椎体骨折)

  • 皮质类固醇引起的骨质疏松症

疼痛和骨折的治疗

脊椎压缩性骨折引起的背痛应使用止痛药治疗,有时应使用热治疗按摩和/或支撑装置(例如后背支架)进行治疗。降钙素可减轻椎体压缩骨折所致的疼痛。锻炼背部的肌肉可能有助于缓解慢性背痛。骨折后,人们通常应避免卧床休息和举重动作。患者应尽快进行负重锻炼

骨质疏松引起的骨折必须治疗。对于髋部骨折可采用半髋或全髋置换(可参阅髋关节置换术)。腕部骨折可采用外科手术或石膏治疗。此外,患有骨质疏松症相关骨折的人应接受骨质疏松症药物治疗,并应确保摄入足够量的钙和维生素 D

可用椎体成形术,治疗椎体压缩骨折。在此过程中,骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯 MMA)被注入到塌陷的椎体中,可缓解疼痛和纠正畸形。后凸成形术与椎体成形术类似,其操作过程中使用气囊,在注入骨水泥前,气囊可以将椎体撑开回原有形状。但相邻的椎体或肋骨发生骨折的风险不会降低,甚至会增加。手术的其他风险包括骨水泥的渗漏和心肺方面的问题。这些手术推荐的使用时机尚不确定。

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