默沙东 诊疗手册

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骨坏死

(骨坏死;无血管性骨坏死;无菌性骨坏死;缺血性骨坏死)

作者:

Stuart B. Goodman

, MD, PhD, Stanford University

最后一次全面审校 1月 2019| 内容末次修改日期 1月 2019
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小知识
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骨坏死是由于血供受损导致的骨的区域性死亡。

  • 该病可能由于外伤引起,或者自发。

  • 典型症状包括疼痛,受累关节活动受限,当下肢受累时可出现跛行。

  • 根据症状、骨坏死风险、X 线检查结果和磁共振成像检查结果作出诊断。

  • 戒烟、避免过度饮酒、减少激素的使用或降低激素的剂量可减少疾病进展的风险。

  • 非手术疗法(如休息、物理治疗、止痛药物)不能缓解患者症状时可采用各种手术疗法。

美国每年约有 2 万人发生骨坏死。髋关节是最常发生骨坏死的部位,其次是膝关节和肩关节。腕关节和踝关节较少发生骨坏死。骨坏死通常不会发生于肩关节或其他较少受累的部位,除非髋关节也受累。但是,颌骨骨坏死(ONJ)是仅涉及颌骨的疾病。

病因

骨坏死并非一种具体的疾病,而是一种局限于一个或多个特定(局灶)部位的骨骼坏死病症。骨坏死分为两大类:

  • 创伤性(外伤后)

  • 非创伤性

创伤性骨坏死最为常见。创伤性骨坏死最常见的原因是移位的骨折。在移位的骨折中,骨头会分成两个或多个部分并移动,以使骨折的末端不对齐。导致骨坏死的移位性骨折最常影响髋部(请参阅髋部骨折),并且最常见于老年人。

创伤性骨坏死的另一个原因是脱位。当关节中的骨末端彼此完全分离时,就会发生脱位,就像髋关节脱位一样。

移位的骨折会破坏大腿骨上端(股骨头,为髋关节的一个组成部分)的供血血管,导致这部分骨头坏死。股骨头骨坏死的发生率比身体其他部位要高。

骨坏死的危险因素

创伤性骨坏死

  • 骨折(骨骼断裂)和脱位(关节中的骨末端完全分离)

非创伤性骨坏死

非创伤性骨坏死的发生不伴有直接的创伤或损伤。这种类型可能由于某些疾病或状态导致供应骨特定部位的小血管阻塞导致的。最易受累的部位是股骨头(髋关节的组成部分)、膝关节和肩关节附近的上臂。该病好发于年龄在 30-50 岁之间的人群,而且通常累及双侧髋关节或双侧肩关节。最常见的病因

  • 皮质类固醇(大剂量或长时间给药,或两者都有)

  • 长期过量饮酒(每天饮酒 3 个单位以上,持续数年)。

许多其他病因已经被确定,但这些病因的发生率都比较低。这些其它病因包括某些血栓性疾病、镰刀细胞病、肝脏疾病、肿瘤、高雪(Gaucher)病、放射治疗以及减压病(常发生于上升过快的潜水员)。一些需要大剂量激素治疗的疾病(如狼疮)也可能有骨坏死。在这些病例中可能无法明确骨坏死的原因是由于疾病本身还是由于应用激素。

大约20%的骨坏死患者病因不明。

如果某一骨骼发生非创伤性骨坏死,身体对侧的同一骨骼有时也会发生坏死,即使没有症状。例如,如果一侧髋关节受累,另一侧髋关节也受累的几率约为 60%。

膝关节自发性骨坏死(SPONK 或 SONK)可发生于不存在该病特定风险因素的老年女性(偶见于男性)。SPONK 不同于其他形式的骨坏死。SPONK 被认为是由应力骨折导致。应力骨折是由于受骨质疏松影响的骨在正常磨损下发生的骨折。SPONK 的发生不合并直接的创伤或损伤。

症状

随着骨坏死的进展,可能会出现越来越多的微型骨折,特别是当坏死发生于承重骨时,如髋关节。最终,骨常在血供中断后数周或数月发生塌陷。多数情况下疼痛在骨发生塌陷后会逐渐进展。但有时,疼痛会突然出现,可能与骨受累部位及其周围压力增加有关。无论多突然,疼痛都会在活动受累骨时加重,在休息时通常缓解。患者会尽量避免活动关节以减轻疼痛。

如果下肢骨受累,直立或者行走会加重疼痛,患者会出现跛行。

髋关节骨坏死时,疼痛常发生在腹股沟区,并向大腿或臀部放射。

膝关节自发性骨坏死会导致膝盖内部突然疼痛。这些部位可能会出现疼痛,关节常因产生过多的液体而出现肿胀。屈膝时疼痛,而且可出现跛行。

肩关节骨坏死比髋关节或膝关节的骨坏死出现的症状要少。

骨关节炎(覆盖关节表面的软骨损伤)会随着时间进展,通常是在大部分骨头塌陷之后。

诊断

  • X 片检查

  • 磁共振成像

由于骨坏死最初常是无痛的,所以早期可能不能够诊断。如果某些骨折后持续改善不良,医生可能会考虑骨坏死。尤其是存在骨坏死危险因子的患者,髋、膝、肩部出现不能解释的疼痛时,应该考虑这种疾病的可能。

除了骨坏死最早期外,病变部位的X 线检查常可显示骨坏死。如果 X 线显示正常,经常需要行核磁共振检查,因为 MRI 是普通 X 线发现病变之前早期诊断骨坏死最好的方法。X 线和 MRI 也能发现是否出现骨塌陷、疾病进展如何、关节是否出现骨关节炎。如果医师发现一侧髋关节非创伤性骨坏死,他们还需要对对侧髋关节行 X 线或 MRI 检查。

医生可能会做血液检查,以查找基础疾病(如血栓性疾病)。

预防

为了减少激素导致的骨坏死发生的危险,医师只有在必需的时候才应用这些药物,处方应用尽可能小的剂量,尽可能缩短应用时间。

为预防减压病导致的骨坏死,在潜水时以及在高压环境作业时,应按照公认的规则进行减压(见减压病的预防潜水安全注意事项和潜水损伤预防措施)。

过度饮酒和吸烟应该避免。

在高危险人群中为预防骨坏死对各种药物(例如抗凝药物、扩血管药物、降脂药物)进行评估。

治疗

  • 非手术措施缓解症状

  • 手术方法

  • 髋关节置换

一些被骨坏死影响的区域只需用非手术方法来缓解症状。其他区域需要手术方法。

非手术方法

采用一些非手术方法治疗骨坏死引起的症状。应用抗炎药物或其他止痛药物,减少活动和压力(例如髋关节或膝关节骨坏死的负重),接受物理治疗,这些方法只能用来缓解症状,不能治疗该疾病或改变疾病的进程。但这些方法可能适合治疗肩关节、膝关节、自发性膝关节骨坏死和小面积髋关节骨坏死,因为这些坏死无需治疗可能也能自发性愈合。如果早期诊断出疾病并且患病区域较小,则约有80%的人无需治疗即可治愈骨坏死。

膝关节自发性骨坏死通常无需手术即可治疗,并且疼痛通常会缓解。

手术方法

有一些手术方法可以延缓或阻止疾病的进展。这些手术旨在保留关节,对治疗早期骨坏死特别是尚未进展为骨塌陷的髋关节骨坏死最为有效。如果已出现骨塌陷,可考虑行关节置换术来减少疼痛和改善功能。

中心减压术是这些手术中最简单,最常见的一种,它包含在该区域钻一个或多个隧道或孔(穿孔),从而降低骨骼内部的压力。中心减压术常可以缓解疼痛并且促进愈合。在大约 65% 的患者中,该手术可推迟或免去全髋关节置换的必要。在年轻患者,即使已经出现小范围的塌陷,中心减压术仍然可以被采用。该手术相对简单,并发症发生率低,术后需扶拐 6 周左右。总体而言,大多数人都获得满意或良好的结果。但是,任何特定的人的结果都难以预测。大约20%至35%的人需要全髋关节置换。

在中心减压术过程中,外科医生可能会将患者自己的骨细胞注入一个或多个小孔中。中心减压术的这种增强法可以帮助治愈股骨头(髋关节的一部分)。

另一种手术方法是骨移植(将骨从一个位置转移到另一个位置)。对于髋部骨坏死,操作包括移除坏死部位骨,然后在身体其他部位取骨移植更多的正常骨。移植骨支撑骨的薄弱部位,并刺激机体在受累部位形成新生和有活力的骨。

截骨术是另一种用来挽救受累关节的手术。该手术尤其适用于髋关节部位的骨坏死,也适用于已经存在一定程度塌陷的,不适合进行中心减压术减压或其他手术的年轻患者。骨坏死通常发生于股骨头负重部位。截骨术会改变骨骼的位置,从而使身体的重量由股骨头的正常区域而不是由塌陷区域来支撑。

但是骨移植和截骨术都是难度较大的手术,在美国并不常做。这些手术要求患者在术后扶拐 6 个月。这些手术只有在几个选择的医疗中心进行,他们有手术经验而且容易达到最佳的结果。

如果骨坏死导致明显的关节塌陷和骨性关节炎,全关节置换手术是缓解疼痛和恢复活动的有效方法。大约 95% 的病人因全髋或全膝关节置换受益 ( 髋关节置换)。借助现代技术和器械,大部分日常活动可在 3 个月内恢复,大部分关节的寿命可超过 15-20 年。

对于年轻的骨坏死患者,可能需要进行全关节置换术(称为翻修手术)或在以后的某个时间进行置换。但是,在现代设备中,翻修手术变得不那么普遍了。由于现在进行全关节置换非常成功,因此几乎不需要做其他手术来替换部分关节或去除表面软骨并在每个骨末端放置一个“盖子”。

对于非手术治疗不能缓解的晚期骨坏死,有时可能需要部分或全关节置换术来替换极度疼痛的膝关节或肩关节。

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