类风湿性关节炎 (RA)
该病在人群中的发病率约为1%，女性发病率是男性的 2～3 倍。它可在任何年龄发病，但多在 35～50 岁左右。儿童可罹患一种类似于类风湿性关节炎的疾病。这种疾病被称为青少年特发性关节炎。但是，青少年特发性关节炎的预后通常有所不同。
类风湿性关节炎的确切病因尚不清楚。它被认为是一种自身免疫性疾病。发病时，免疫系统侵袭关节内和起缓冲作用的组织，以及机体其他部位的结缔组织，如血管、肺。久而久之，软骨、骨和关节韧带被侵蚀（磨损），导致关节畸形、不稳定和形成关节内瘢痕。患此病后关节的毁损率不一。很多因素，包括遗传倾向，可能影响疾病的形式。未知环境因素（如病毒感染）被认为发挥作用。
症状
类风湿性关节炎患者可出现
类风湿性关节炎可突然发生，全身多关节同时发病，但更常见的是缓慢发病，逐渐累及不同的关节。关节炎症常是对称性的，也就是说身体一侧的某个关节发病时，身体另一侧的同样的关节也发病。类风湿性关节炎可累及任何关节，但最先发炎的通常是以下部位的小关节
其他常见受累关节包括
类风湿关节炎也会影响颈椎。脊柱下部和指尖的关节不受影响。
发炎的关节通常会出现疼痛和僵硬感，尤其是在刚醒后（这种僵硬通常会持续60分钟以上）或长时间不活动后。有些人会感到疲倦和无力，特别是午后不久。类风湿性关节炎还可以引起食欲体重减轻和低热。
由于覆盖在关节内衬面的软组织肿胀（滑膜炎），有时出现关节积液（滑液），所以受累关节常可出现压痛、发热和肿大症状。关节可很快出现畸形。关节可能在某个位置僵直而不能完全屈曲和伸直，从而导致运动范围受限。病变手指轻度移位并偏向小指，引起手指肌腱也脱离原来的位置，或出现其他畸形（见鹅颈畸形和纽扣畸形）。
肿胀的手腕可出现腕管综合征，并因此挤压到神经，引发麻木或麻刺症状。
受累膝关节后方可出现囊肿并可发生破裂，导致小腿的肿胀和疼痛。大约 30% 的类风湿性关节炎患者在炎症附近的皮下出现坚硬的肿块（类风湿结节），通常出现在压力承受部位的附近（如前臂近肘部后方）。
少数情况下，类风湿性关节炎也可导致血管发炎（血管炎）。患者可出现低热，偶尔出现血管发炎（脉管炎—见）而引起神经损伤或下肢溃疡。肺包膜（胸膜）或心包膜（心包）的炎症，或者心肺的炎症及瘢痕化可导致胸痛或呼吸短促。有些患者可出现淋巴结肿大（淋巴结病）、Felty 综合征（白细胞计数低和脾肿大）、干燥综合征（口眼干燥）、眼白（巩膜）变薄或炎症导致眼睛发红受刺激（巩膜外层炎）。
类风湿性关节炎也可累及颈部，导致颈部骨骼不稳定，增加骨骼压迫脊髓的风险( 脊髓压迫)。
诊断
除了类风湿性关节炎所产生的重要的特异性症状外，医生遵循建立的确诊标准来评估个例的类风湿性关节炎：如有一个以上关节出现明确的关节滑膜肿胀，且不存在其他病因，则可怀疑是类风湿性关节炎。如果患者同时满足以下标准的特定组合，医生则可确诊为类风湿性关节炎：
医生通过血液化验测定患者的类风湿因子和抗 CCP 抗体水平，通常也会测定 C 反应蛋白和/或 ESR 水平。医生也经常做手、手腕和受累关节的 X 线检查。X 线可显示由类风湿性关节炎导致的特征性关节改变。磁共振成像(MRI)可检测早期关节异常，但最开始时通常不需要。
医生可能也会对关节进行穿刺，抽取滑液样本。通过对滑液进行检查，可确定是否符合类风湿性关节炎的特征，并排除其他可导致相似症状的疾病。滑液检查对确诊类风湿性关节炎很有必要，但并非每次RA急性加重导致关节肿胀时，都需要做滑液检查。
血液化验
很多类风湿性关节炎患者的血液中存在独特的抗体，如类风湿因子和抗 CCP 抗体。
70% 的类风湿性关节炎患者存在类风湿因子。（类风湿因子也发生在其它几种疾病，如癌症、系统性红斑狼疮、肝炎、以及其他一些感染。有些人没有任何疾病，尤其是老年人，但有类风湿因子在他们的血液内。）通常，在血中的类风湿因子水平越高，类风湿性关节炎也越严重，预后越差。
抗 CCP 抗体存在于 75% 以上的类风湿性关节炎患者，但在无类风湿性关节炎的人中几乎都不存在。
C 反应蛋白在类风湿性关节炎患者中通常都偏高。当有炎症时，C 反应蛋白（一种在血液中循环的蛋白）会显著升高。它的升高提示疾病处于活动期。
ESR在 90% 的活动性类风湿性关节炎患者中出现升高。ESR 是另一种炎症测试，它测量红细胞沉降至含血试管底部的速率。不过，ESR 和/或 C 反应蛋白在许多其他疾病中也会出现类似的升高。医生可监测 ESR 或 C 反应蛋白水平，以此确定疾病是否处于活动期。
大多数类风湿性关节炎患者有轻度贫血（红血细胞数量不足）。少数患者白细胞计数降低。若类风湿性关节炎患者存在脾大和白细胞计数低，这种情况称为费尔蒂综合征。
预后
治疗
治疗包括简单的保守措施如休息、营养到药物和手术治疗。简单的措施是通过休息和足够的营养帮助人缓解症状的。患者应采取措施降低心脏病风险，如戒烟和按需治疗高血压、高血脂或高胆固醇。
药品
休息和营养
物理治疗
对发炎的关节应进行轻柔拉伸，以免它们僵硬在一个位置。热疗对缓解病情有帮助，因为热疗可通过减轻僵直和肌肉痉挛提高肌肉功能。在炎症消退后，有规律的、积极的锻炼是有帮助的，但不要产生疲劳感。对大多数人而言，在水中锻炼似乎更容易些。
僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板逐渐使关节伸直。冷疗可用于减轻由单关节暂时加重导致的疼痛。
被类风湿性关节炎致残的患者可借助多种辅助设备完成日常工作。例如，特制的矫形鞋或运动鞋可减轻行走时的疼痛，夹持器等自助设备可减少用力握手的需要。
手术
如果药物无效，可能需要手术治疗。外科修补必须从全局进行考虑。例如，边形的手或胳膊在康复过程中会限制使用拐杖的能力，从而严重影响了膝和腿部的恢复，限制了髋关节手术的益处。要针对每个病人设定合理的目标，要考虑到他的能力，可在疾病活动期行外科修复。
当关节病变发展到晚期时，手术置换膝关节或髋关节是恢复运动能力和功能的最有效措施。当关节疾病发展到晚期，可切除关节或进行关节融合术，特别是对于足关节，这样能减少行走时的疼痛。大拇指可用手术融合在一起，便于患者进行夹捏动作；颈部顶端的不稳定椎骨可用手术融合在一起，防止脊髓受到压迫。
如果损伤导致功能严重受限，可行人工关节置换术。全髋关节置换和全膝关节置换一贯都是最成功的治疗措施。
类风湿性关节炎的治疗药物
药物治疗的主要目标是通过消炎来预防关节的侵蚀、疾病进展和关节功能丧失。
用于治疗类风湿性关节炎的几大类药物为
这些药物中许多要联合使用。例如，医生可能会一起开两种 DMARD 药，或者开皮质类固醇药加 DMARD 药。但是，药物的最佳组合尚不清楚。通常，生物制剂不与其他生物制剂组合使用，因为组合后会增加感染的机率。
所有类别的药物都有潜在的严重副作用，必须在治疗期间密切监测。
治疗类风湿性关节炎的药物
药物 |
部分不良反应 |
注释 |
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Diclofenac 布洛芬 萘普生 许多其他 |
胃部不适 血压增高 肾脏问题 |
所有 NSAID 均可治疗症状并减轻炎症，但不能改变病程。 口服的恩替卡韦或阿德福韦。一些非甾体抗炎药为乳膏状，可以直接涂于疼痛关节的皮肤上。 |
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环氧酶-2(COX-2)抑制剂(coxibs)，如塞来昔布 |
肾脏问题 血压增高 胃溃疡和出血风险低于其他 NSAID 类药物 可能增加心脏病和卒中危险 可能增加瘀肿和出血风险 |
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Hydroxychloroquine |
常导致轻度皮炎（皮疹） 肌肉疼痛或无力 眼部问题 |
所有 DMARD 药物既可逐渐减轻疼痛和肿胀，也可延缓关节损害。 来氟米特与甲氨蝶呤效果相近。 口服的恩替卡韦或阿德福韦。 |
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Leflunomide |
皮疹 肝脏疾病 神经损害（神经病变） 腹泻 脱发 |
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Methotrexate |
肝脏疾病 肺炎症 恶心 中性粒细胞减少症a 口疮 男性精子数量减少和生育能力下降 脱发 |
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Sulfasalazine |
胃部不适 中性粒细胞减少症a 红细胞破坏（溶血） 肝脏问题 皮疹 |
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强的松 泼尼松龙 |
长期使用对身体有多种副作用： |
强的松和泼尼松龙可以迅速减轻炎症。 由于副作用长期使用可能无效。 这些药物通常通过口腔服用，但也可以注射到肌肉（肌注）或静脉（静注）中。 |
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醋酸甲泼尼龙 |
很少在注射部位或关节内发生感染 如果注射太频繁太久，组织会变弱 注射后关节内出血，特别是在服用抗凝剂（血液稀释剂）的患者中 |
这些药物通过关节注射给药。 |
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曲安奈德 |
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己曲安缩松 |
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Azathioprine 环孢素 |
肝脏疾病 罹患癌症的风险增加（例如淋巴瘤和非黑色素瘤皮肤癌） 中性粒细胞减少症a 环孢霉素：肾功能受损、高血压和糖尿病 |
咪唑硫嘌呤与某些 DMARD 效果相近，但毒性更大。 环孢霉素与某些 DMARD 效果相近，但具有更高的副作用风险。 口服的恩替卡韦或阿德福韦。 |
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阿达木单抗b 赛妥珠单抗b 依那西普b 戈利木单抗b 英夫利昔b |
除黑色素瘤之外的皮肤癌 乙型肝炎复发 偶而导致系统性红斑狼疮 |
多数人对这些药物有显著、迅速的反应。 它们能缓解关节损伤。 可通过皮肤下（皮下）注射阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普和戈利木单抗。 英夫利昔可通过持续静脉输注给药。 |
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阿巴西普c |
肺脏问题 感染风险增加 头痛 上呼吸道感染 咽喉痛 恶心 |
阿巴西普仅在其他药物均无效时使用。 它可以通过静脉（静注）或皮下注射（皮下）给药。 |
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阿那白滞素d |
注射部位疼痛、发红和瘙痒 感染风险升高 中性粒细胞减少症a |
阿那白滞素的效果可能不如阿达木单抗、依那西普和英夫利昔。 其给药方式为皮下注射。 |
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巴瑞替尼e |
感染的风险，特别是水痘和带状疱疹的复发 非黑色素瘤皮肤癌 高胆固醇（高胆固醇血症） 深静脉血栓(DVT) |
巴瑞替尼经口服用。 |
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利妥昔单抗c |
给药时： 给药后： |
只有当人们服用肿瘤坏死因子抑制剂和甲氨蝶呤后无改善时，才使用利妥昔单抗。 静脉注射药物（静注）。 |
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Sarilumabf |
中性粒细胞减少症a（抗感染白细胞太少） 抑制骨髓内的血小板生成，有时增加出血风险 肝酶升高 |
Sarilumab 通过皮下注射给药。 |
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托珠单抗f |
感染（如结核），可能会很严重或导致脓毒症 中性粒细胞减少症a 可能会抑制骨髓内的血小板生成，有时增加出血风险 肝酶升高 少数情况下导致肠道穿孔 |
托珠单抗仅在其他药物均无效时使用。 它可以通过静脉（静注）或皮下注射（皮下）给药。 |
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托法替尼e |
感染的风险，特别是水痘和带状疱疹的复发 非黑色素瘤皮肤癌 高胆固醇（高胆固醇血症） |
托法替尼在甲氨蝶呤效果不充分时使用。 口服给药。 |
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a抑制骨髓造血可导致抗感染的白细胞（称作中性粒细胞）减少，从而增加感染风险。 |
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b†阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔均为肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂。 |
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c阿巴西普和利妥昔单抗是其他类型的生物制剂。 |
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d阿那白滞素是白介素 1 受体阻滞剂。 |
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e巴瑞克替尼和托法替尼是 Janus 激酶（JAK）抑制剂。 |
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fSarilumab 和托珠单抗是白介素 6 受体阻滞剂。 |
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非甾体类抗炎药 (NSAID)
NSAID 类药物常用于治疗类风湿性关节炎的症状。它们不会阻止类风湿关节炎进展所造成的损害，因此不应被认为是主要的治疗。（可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格）
NSAID 类药物可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛。它们可以通过口腔服用，也可直接涂在疼痛关节的皮肤上。类风湿关节炎不同于骨关节炎，会导致相当大的炎症。因此，减少炎症的药物包括非甾体抗炎药与诸如对乙酰氨基酚等药物相比具有一个重要的优势，就是减轻疼痛而非炎症。然而，所有的非甾体抗炎药（包括阿司匹林）引起副作用可令胃部不适，因此，患者有活动性消化道溃疡（包括胃、十二指肠溃疡）的不应服用该药。质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等），可以减少胃或十二指肠溃疡的风险(可参阅治疗消化道溃疡的药物表格)。
非甾体抗炎药其他可能的副作用可能包括头痛、意识模糊、高血压恶化、肾功能恶化、肿胀和血小板功能下降。服用阿司匹林后患荨麻疹或哮喘的人，可能有和服用其他非甾体类抗炎药后一样的症状。非甾体类抗炎药可能增加心脏病和卒中的风险。如果用药量大、时间长，风险更高。一些非甾体类抗炎药的风险比其他的高。
由于有效的剂量通常是有毒的，阿司匹林不再用于治疗风湿性关节炎。
环氧酶(COX-2)抑制剂（昔布类，如塞来昔布）和其他非甾体类抗炎药效果相似，但对胃的损伤风险更小。然而，如果一个人服用阿司匹林，胃损伤可能几乎和服用其他非甾体类抗炎药相同。对于长期使用昔布类药物和几乎所有的非甾体抗炎药的患者，或是有心脏病和卒中风险因素的患者，用药时均需谨慎。
改善病情的抗风湿药物(DMARD)
DMARD 类药物如甲氨蝶呤、羟化氯喹、来氟米特和柳氮磺胺吡啶可延缓类风湿性关节炎的进展，适用于几乎所有类风湿性关节炎患者。做出风湿性关节炎的诊断后，通常及时添加这些药物。很多需要数周或数月才有效果。即使疼痛随非甾体抗炎药减小，医生可能也会开据一种抗风湿性药物，因为即使症状消失或减轻，疾病依然有进展。（可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格）
约三分之二的患者会有整体提升，但完全缓解不常见。关节炎发展通常是缓慢的，但疼痛依旧。人们应该意识到抗风湿性药物的风险，仔细留意毒性的迹象。
联合使用抗风湿性药物可能比单药更有效。例如，羟氯喹、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤联用比单用甲氨蝶呤或联用其他两个更有效。而且，将生物制剂与 DMARD 组合通常比使用单一药物或 DMARD 的某些组合更有效。例如，甲氨蝶呤可以和 TNF 抑制剂一起使用。
甲氨蝶呤每周口服一次。低剂量用来治疗风湿性关节炎时，它是抗炎的。它非常有效，3 到 4 周内见效，对于一个抗风湿性药物来说相当迅速。如果一个人有肝功能障碍或糖尿病并服用甲氨蝶呤，可能要保证经常的医生访视和血液化验，确保尽早检测到可能的副作用。肝脏可发生瘢痕，但这种瘢痕一般可以检测到，并可在出现重大损伤之前逆转。患者必须避免饮酒以减小肝损伤风险。发生骨髓抑制（红细胞、白细胞和血小板生成的抑制）。所有服药者应大概每两个月检测一次血细胞计数。肺部炎症（肺炎）很少发生。也可能出现口腔内炎症和恶心。停用甲氨蝶呤之后，可能出现关节炎严重的复发。叶酸片可以减轻一些副作用，如口腔溃疡。类风湿结节可在使用甲氨蝶呤后增大。
羟氯喹每日口服给药。不良作用轻微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部损害是永久性的，所以在使用羟基氯喹治疗期间应定期检查眼睛，每半年或一年一次。服药9个月后若无效应停药，有效则可继续服用，直至不再需要为止。
来氟米特以口服方式给药，效果类似于甲氨蝶呤，但较少导致骨髓造血功能受抑制、肝功能异常或肺炎症（肺炎）。它可与甲氨蝶呤同时服用。最大的副作用是皮疹、肝功损害、脱发、腹泻以及少数情况下出现神经损伤（神经病）。
柳氮磺吡啶最开始时每晚口服给药，能够缓解症状并可延缓关节损伤的进展。柳氮磺吡啶也可用于不太严重的类风湿性关节炎患者，或与其他药物联合使用以提高它们的效果。使用剂量应逐步加大，一般可在 3 个月内显效。由于柳氮磺砒啶可快速导致患者的白细胞计数大幅下降（中性粒细胞减少症），所以用药 2 周后应做血液化验，之后在服药过程中每 12 周做一次。同其他抗风湿性药物一样，该药可引起胃部不适、腹泻、肝脏损害、血细胞减少及皮疹问题。
不再使用金制剂。
皮质激素
皮质类固醇是抑制免疫系统的强力抗炎药。皮质类固醇如泼尼松，是减轻机体任何部位炎症和类风湿关节炎症状的最有效药物。虽然皮质类固醇短期使用可能有效，但它们不能预防关节破坏且效果会随着时间逐渐减弱，而类风湿性关节炎通常活跃多年。（可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格）
对于皮质类固醇是否能减慢疾病的进程仍有争议。此外，长期使用皮质类固醇几乎不可避免地会导致涉及机体几乎所有器官的副作用（可参阅皮质类固醇：用途和副作用）。所以，皮质类固醇通常仅限短期用于以下情况：
此外，这类药物也用于治疗关节以外的炎症，如胸膜炎或心包炎。
因不良作用较多，一般使用最小有效量。当皮质类固醇被注入关节，人们获得的副作用和口服皮质类固醇或静脉注射不同。可将皮质类固醇直接注射到受累关节中，以快速，短期缓解疼痛和肿胀。
长时间使用皮质类固醇可能会导致体重增加、高血压、糖尿病、青光眼和其他眼疾，例如白内障，并增加某些感染的风险。
免疫抑制剂
免疫抑制药物会削弱（抑制）免疫系统，并有助于防止其攻击人体自身的组织。这些有效的药物中的每一种都可以减慢疾病的进程并减少对关节附近骨骼的损害。然而，通过干扰免疫系统，免疫抑制药物可以增加感染和某些癌症的风险。这样的药物包括硫唑嘌呤和环孢霉素。（可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格）
硫唑嘌呤和环孢霉素可有效治疗严重的类风湿关节炎。它们可抑制炎症，因此可以避免或以较低剂量服用皮质类固醇。每天一次或两次口服。硫唑嘌呤和环孢菌素的疗效与某些 DMARD 药物差不多，但是它们具有潜在的毒性和严重的副作用，包括肝脏疾病、感染易感性增加、骨髓造血受到抑制（中性粒细胞减少症）以及某些癌症的风险增加。此外，环孢素会导致肾功能受损、高血压、痛风和糖尿病。考虑怀孕的女性在使用免疫抑制剂之前一定要咨询医生。
生物制剂
其他类别的免疫抑制药物通常统称为生物制剂。生物制剂是由活的生物体制成的。用于治疗类风湿关节炎的许多生物制剂都是抗体。用于治疗类风湿关节炎的生物制剂包括阿巴西普、利妥昔单抗、抑制肿瘤坏死因子（TNF）的药物（阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔）、白介素 1 受体阻滞剂（阿那白滞素）、白介素 6 受体阻滞剂（托珠单抗和 sarilumab）和 Janus 激酶抑制剂（托法替尼和巴瑞替尼）。（可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格）
与免疫抑制药物一样，生物制剂可以抑制炎症，因此可以避免或以较低剂量使用皮质类固醇。因此，通过干扰免疫系统，生物制剂可能会增加感染和某些癌症的风险。
依那西普、英夫利昔、戈利木单抗、赛妥珠单抗以及阿达木单抗均为 TNF 抑制剂，可用于对甲氨蝶呤单药疗法应答不充分的患者，效果非常显著。
TNF 是人体免疫系统的重要组成部分，抑制 TNF 可降低身体的抗感染能力，特别是会导致结核感染重新激活。这些药物应避免用于有活动感染的患者，且在大手术之前应停用。依那西普、英夫利昔和阿达木单抗可以且经常与甲氨蝶呤一起使用。重度心衰患者不可大剂量使用英夫利昔。
阿那白滞素是白介素 1（IL-1）受体阻滞剂，这意味着它可以阻断炎症中涉及的主要化学途径之一。每天皮下注射一次阿那白滞素。最常见的副作用是注射部位的疼痛和瘙痒。IL-1 是免疫系统的一部分，所以抑制 IL-1 会损害抗感染能力。阿那白滞素也能抑制白细胞的生成。它不应和 TNF 抑制剂一起使用。因为它必须每天服用，所以很少开处方。
利妥昔单抗是减少 B 细胞淋巴细胞（一种引起炎症和抵抗感染的白细胞之一）数量的生物制剂。利妥昔单抗通常适用于服用甲氨蝶呤和 TNF 抑制剂后仍不能改善的患者。它采用静脉注射，2 剂量间隔 2 周。与其他免疫抑制药物一样，副作用可能包括感染风险增大。此外，开始使用时，利妥昔单抗可能造成皮疹、恶心、背痛、瘙痒、高或低血压。
阿巴西普是另一种生物制剂，可干扰协调炎症的细胞之间的通讯。副作用包括肺部疾病、头痛、对感染的敏感性增加以及上呼吸道感染。首次静脉注射需要 30 分钟以上完成。此后，在第一次给药后的第2周和第4周以及之后每4周进行静脉或皮下注射。
Sarilumab 是一种 IL-6 受体阻滞剂，这意味着它可以中断与炎症有关的主要化学途径之一。该药物用于 DMARD 治疗无效或不能耐受的患者。Sarilumab 会抑制骨髓中的血细胞生成（中性粒细胞减少症）、抑制骨髓中的血小板生成（有时对出血的敏感性增加）和导致肝酶升高。其给药方式为每 2 周皮下注射一次。
托珠单抗也是一种 IL-6 受体阻滞剂。它常用于同时服用甲氨蝶呤的患者。副作用包括感染（例如结核病）、抑制骨髓中血细胞生成（中性粒细胞减少）、全身过敏反应（威胁生命的过敏反应）和肝酶升高。它通过静脉给药，每 4 周一次。
巴瑞替尼是 Janus 激酶（JAK）抑制剂，通过抑制酶（Janus 激酶或简称 JAK）来干扰协调炎症的细胞之间的通讯。该药物用于 TNF 拮抗剂无效或无法耐受的患者。巴瑞替尼增加了感染（特别是水痘复发，引起带状疱疹）、皮肤癌、高胆固醇水平（高胆固醇血症）和深静脉血栓形成（DVT）的风险。每天口服一次。
托法替尼也是一种 JAK 抑制剂。如果患者已服用甲氨蝶呤且未充分见效，则可使用此药。托法替尼可与甲氨蝶呤同时使用。副作用包括感染的风险（尤其是水痘的复发）、非黑色素瘤皮肤癌和高胆固醇水平（高胆固醇血症）。托法替尼以口服方式给药，每天两次。
