默沙东 诊疗手册

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类风湿性关节炎 (RA)

作者:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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类风湿性关节炎是一种炎症性关节炎,表现为关节的炎症,受累关节通常包括手脚关节,可导致关节肿胀、疼痛以及常常遭到破坏。

  • 人体免疫系统损害关节和结缔组织。

  • 关节不活动或晨起时出现僵硬和肿胀,持续 1 小时。

  • 发热、无力或其他器官损害。

  • 诊断依据临床症状、血液化验和 X 线。

  • 治疗包括锻炼、夹板、药物(非甾体类抗炎药、缓解病情的抗风湿药和免疫抑制剂)和外科手术。

该病在人群中的发病率约为1%,女性发病率是男性的 2~3 倍。它可在任何年龄发病,但多在 35~50 岁左右。儿童可罹患一种类似于类风湿性关节炎的疾病。这种疾病被称为青少年特发性关节炎。但是,青少年特发性关节炎的预后通常有所不同。

类风湿性关节炎的确切病因尚不清楚。它被认为是一种自身免疫性疾病。发病时,免疫系统侵袭关节内和起缓冲作用的组织,以及机体其他部位的结缔组织,如血管、肺。久而久之,软骨、骨和关节韧带被侵蚀(磨损),导致关节畸形、不稳定和形成关节内瘢痕。患此病后关节的毁损率不一。很多因素,包括遗传倾向,可能影响疾病的形式。未知环境因素(如病毒感染)被认为发挥作用。

症状

类风湿性关节炎患者可出现

  • 相对较轻的症状

  • 偶尔急性加重,然后长时间缓解(疾病不活动)

  • 重度、稳定进展的疾病,可进展缓慢或迅速

类风湿性关节炎可突然发生,全身多关节同时发病,但更常见的是缓慢发病,逐渐累及不同的关节。关节炎症常是对称性的,也就是说身体一侧的某个关节发病时,身体另一侧的同样的关节也发病。类风湿性关节炎可累及任何关节,但最先发炎的通常是以下部位的小关节

  • 手部

  • 手腕

  • 手指

  • 足部

  • 脚趾

其他常见受累关节包括

  • 膝关节

  • 肩关节

  • 肘关节

  • 踝关节

  • 髋关节

类风湿关节炎也会影响颈椎。脊柱下部和指尖的关节不受影响。

发炎的关节通常会出现疼痛和僵硬感,尤其是在刚醒后(这种僵硬通常会持续60分钟以上)或长时间不活动后。有些人会感到疲倦和无力,特别是午后不久。类风湿性关节炎还可以引起食欲体重减轻和低热。

由于覆盖在关节内衬面的软组织肿胀(滑膜炎),有时出现关节积液(滑液),所以受累关节常可出现压痛、发热和肿大症状。关节可很快出现畸形。关节可能在某个位置僵直而不能完全屈曲和伸直,从而导致运动范围受限。病变手指轻度移位并偏向小指,引起手指肌腱也脱离原来的位置,或出现其他畸形(见鹅颈畸形纽扣畸形)。

手指异常弯曲

有些疾病如类风湿性关节炎和损伤可导致手指异常弯曲。鹅颈畸形表现为手指基底部关节的内弯(屈曲)、中间关节的伸直(伸展)以及远端关节的内弯(屈曲)。纽扣畸形是指中间指间关节内弯(弯向手掌)和远端指关节外弯(弯离手掌)畸形。

手指异常弯曲

肿胀的手腕可出现腕管综合征,并因此挤压到神经,引发麻木或麻刺症状。

受累膝关节后方可出现囊肿并可发生破裂,导致小腿的肿胀和疼痛。大约 30% 的类风湿性关节炎患者在炎症附近的皮下出现坚硬的肿块(类风湿结节),通常出现在压力承受部位的附近(如前臂近肘部后方)。

少数情况下,类风湿性关节炎也可导致血管发炎(血管炎)。患者可出现低热,偶尔出现血管发炎(脉管炎—见)而引起神经损伤或下肢溃疡。肺包膜(胸膜)或心包膜(心包)的炎症,或者心肺的炎症及瘢痕化可导致胸痛或呼吸短促。有些患者可出现淋巴结肿大(淋巴结病)、Felty 综合征(白细胞计数低和脾肿大)、干燥综合征(口眼干燥)、眼白(巩膜)变薄或炎症导致眼睛发红受刺激(巩膜外层炎)。

类风湿性关节炎也可累及颈部,导致颈部骨骼不稳定,增加骨骼压迫脊髓的风险( 脊髓压迫)。

你知道吗……

  • 虽然有些类风湿关节炎患者发现特定的食物可能引起发作,但并未证实某种特定的食物能够引发症状。

诊断

  • 血液化验

  • X 片检查

  • 关节液检查

除了类风湿性关节炎所产生的重要的特异性症状外,医生遵循建立的确诊标准来评估个例的类风湿性关节炎:如有一个以上关节出现明确的关节滑膜肿胀,且不存在其他病因,则可怀疑是类风湿性关节炎。如果患者同时满足以下标准的特定组合,医生则可确诊为类风湿性关节炎:

  • 关节的受累情况符合类风湿性关节炎的最典型特征

  • 血中类风湿因子和/或抗环瓜氨酸多肽(抗 CCP)抗体水平高

  • 血中C反应蛋白和/或红细胞沉降率(ESR)水平高

  • 症状持续至少6周

医生通过血液化验测定患者的类风湿因子和抗 CCP 抗体水平,通常也会测定 C 反应蛋白和/或 ESR 水平。医生也经常做手、手腕和受累关节的 X 线检查。X 线可显示由类风湿性关节炎导致的特征性关节改变。磁共振成像(MRI)可检测早期关节异常,但最开始时通常不需要。

医生可能也会对关节进行穿刺,抽取滑液样本。通过对滑液进行检查,可确定是否符合类风湿性关节炎的特征,并排除其他可导致相似症状的疾病。滑液检查对确诊类风湿性关节炎很有必要,但并非每次RA急性加重导致关节肿胀时,都需要做滑液检查。

血液化验

很多类风湿性关节炎患者的血液中存在独特的抗体,如类风湿因子和抗 CCP 抗体。

70% 的类风湿性关节炎患者存在类风湿因子。(类风湿因子也发生在其它几种疾病,如癌症、系统性红斑狼疮、肝炎、以及其他一些感染。有些人没有任何疾病,尤其是老年人,但有类风湿因子在他们的血液内。)通常,在血中的类风湿因子水平越高,类风湿性关节炎也越严重,预后越差。

抗 CCP 抗体存在于 75% 以上的类风湿性关节炎患者,但在无类风湿性关节炎的人中几乎都不存在。

C 反应蛋白在类风湿性关节炎患者中通常都偏高。当有炎症时,C 反应蛋白(一种在血液中循环的蛋白)会显著升高。它的升高提示疾病处于活动期。

ESR在 90% 的活动性类风湿性关节炎患者中出现升高。ESR 是另一种炎症测试,它测量红细胞沉降至含血试管底部的速率。不过,ESR 和/或 C 反应蛋白在许多其他疾病中也会出现类似的升高。医生可监测 ESR 或 C 反应蛋白水平,以此确定疾病是否处于活动期。

大多数类风湿性关节炎患者有轻度贫血(红血细胞数量不足)。少数患者白细胞计数降低。若类风湿性关节炎患者存在脾大和白细胞计数低,这种情况称为费尔蒂综合征。

预后

类风湿性关节炎的病程不好预测。疾病在前 6 年快速进展,特别是在第一年,80% 未经治疗的人在 10 年内发展成永久性关节畸形。类风湿性关节炎可缩短人的预期寿命 3-7 年。心脏病(类风湿性关节炎的风险之一)、感染和胃肠道出血是最常见的致死性并发症。药物治疗的副作用、癌症和潜在疾病也可能是原因。有少数类风湿性关节炎患者可自发缓解。

3/4 的患者经治疗可出现症状缓解。但是,至少 10% 的类风湿性关节炎患者虽经全面治疗最终仍出现重度残疾。预后欠佳的因素包括:

  • 白种人、女性或两者均是

  • 存在类风湿性结节

  • 年老后罹患该病

  • 多于 20 个以上的关节存在炎症

  • 吸烟

  • 肥胖

  • 高血沉

  • 高水平的类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体

治疗

  • 药品

  • 调整生活方式,比如休息、注意饮食、锻炼和戒烟

  • 物理疗法和职业疗法

  • 有时需要进行手术

治疗包括简单的保守措施如休息、营养到药物和手术治疗。简单的措施是通过休息和足够的营养帮助人缓解症状的。患者应采取措施降低心脏病风险,如戒烟和按需治疗高血压、高血脂或高胆固醇。

药品

因为缓解病情的抗风湿药(DMARDs)实际上可能延缓病情发展并缓解症状,它们往往是用于类风湿关节炎确诊后。有关用于治疗类风湿关节炎的其他药物,请参阅类风湿关节炎药物

休息和营养

应停止使用重度发炎的关节,因为使用它们会加重炎症。有规律的休息有助于缓解疼痛,有时在疾病严重发作时或疾病最活跃、最疼痛阶段需短期完全卧床休息。使用夹板可固定和制动一个或几个关节,但有些关节需经常活动防止关节强直及附近肌肉的肌力减退。

规律健康的饮食适用于所有患者。多摄入鱼类(Ω-3脂肪酸)和植物油,但限制红肉的摄入,可部分缓解某些患者的症状。有些患者在摄入某些食物后可能会出现急性加重,如果是这样,应避免摄入这些食物,不过急性加重的情况很少发生。尚无特定食物被证实可导致急性加重。很多饮食据说对患者有益,但均未获证实。应避免采用时尚减肥食谱。

物理治疗

除减轻关节炎的药物外,类风湿性关节炎的治疗计划中还应包括非药物治疗,如锻炼、物理疗法(包括按摩、牵引和深层热疗)以及职业疗法(包括自助设备)。

对发炎的关节应进行轻柔拉伸,以免它们僵硬在一个位置。热疗对缓解病情有帮助,因为热疗可通过减轻僵直和肌肉痉挛提高肌肉功能。在炎症消退后,有规律的、积极的锻炼是有帮助的,但不要产生疲劳感。对大多数人而言,在水中锻炼似乎更容易些。

僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板逐渐使关节伸直。冷疗可用于减轻由单关节暂时加重导致的疼痛。

被类风湿性关节炎致残的患者可借助多种辅助设备完成日常工作。例如,特制的矫形鞋或运动鞋可减轻行走时的疼痛,夹持器等自助设备可减少用力握手的需要。

手术

如果药物无效,可能需要手术治疗。外科修补必须从全局进行考虑。例如,边形的手或胳膊在康复过程中会限制使用拐杖的能力,从而严重影响了膝和腿部的恢复,限制了髋关节手术的益处。要针对每个病人设定合理的目标,要考虑到他的能力,可在疾病活动期行外科修复。

当关节病变发展到晚期时,手术置换膝关节或髋关节是恢复运动能力和功能的最有效措施。当关节疾病发展到晚期,可切除关节或进行关节融合术,特别是对于足关节,这样能减少行走时的疼痛。大拇指可用手术融合在一起,便于患者进行夹捏动作;颈部顶端的不稳定椎骨可用手术融合在一起,防止脊髓受到压迫。

如果损伤导致功能严重受限,可行人工关节置换术。全髋关节置换和全膝关节置换一贯都是最成功的治疗措施。

置换全部髋关节(全髋关节置换)

有时,整个髋关节都必须置换掉。整个髋关节是指大腿骨(股骨)顶部(股骨头)和容纳股骨头的关节凹。这类手术称作全髋关节置换术或全髋关节成形术。手术方法是将股骨头置换成一个金属球形部件(假体)。假体有坚固的柄适于插入股骨中心。使用金属外壳和耐用塑料为内衬置换髋臼。

置换全部髋关节(全髋关节置换)

置换膝关节

受骨关节炎破坏的膝关节可置换为人工关节。手术在全身麻醉下作一跨过被损坏膝关节的切口。去除髌骨,并将股骨、胫骨表面被破坏的软骨清除,使之变得光滑,以便人工假体能更好的与骨面紧贴。人工关节一部分嵌入股骨,另一部分嵌入胫骨,然后将这些部分固定在适当位置。

置换膝关节

类风湿性关节炎的治疗药物

药物治疗的主要目标是通过消炎来预防关节的侵蚀、疾病进展和关节功能丧失。

用于治疗类风湿性关节炎的几大类药物为

这些药物中许多要联合使用。例如,医生可能会一起开两种 DMARD 药,或者开皮质类固醇药加 DMARD 药。但是,药物的最佳组合尚不清楚。通常,生物制剂不与其他生物制剂组合使用,因为组合后会增加感染的机率。

所有类别的药物都有潜在的严重副作用,必须在治疗期间密切监测。

表格
icon

治疗类风湿性关节炎的药物

药物

部分不良反应

注释

Diclofenac

布洛芬

萘普生

许多其他

胃部不适

血压增高

肾脏问题

可能增加心脏病卒中危险

所有 NSAID 均可治疗症状并减轻炎症,但不能改变病程。

口服的恩替卡韦或阿德福韦。一些非甾体抗炎药为乳膏状,可以直接涂于疼痛关节的皮肤上。

环氧酶-2(COX-2)抑制剂(coxibs),如塞来昔布

肾脏问题

血压增高

胃溃疡和出血风险低于其他 NSAID 类药物

可能增加心脏病和卒中危险

可能增加瘀肿和出血风险

Hydroxychloroquine

常导致轻度皮炎(皮疹)

肌肉疼痛或无力

眼部问题

所有 DMARD 药物既可逐渐减轻疼痛和肿胀,也可延缓关节损害。

来氟米特与甲氨蝶呤效果相近。

口服的恩替卡韦或阿德福韦。

Leflunomide

皮疹

肝脏疾病

神经损害(神经病变)

腹泻

脱发

Methotrexate

肝脏疾病

肺炎症

恶心

中性粒细胞减少症a

口疮

男性精子数量减少和生育能力下降

脱发

Sulfasalazine

胃部不适

中性粒细胞减少症a

红细胞破坏(溶血)

肝脏问题

皮疹

强的松

泼尼松龙

长期使用对身体有多种副作用:

强的松和泼尼松龙可以迅速减轻炎症。

由于副作用长期使用可能无效。

这些药物通常通过口腔服用,但也可以注射到肌肉(肌注)或静脉(静注)中。

醋酸甲泼尼龙

很少在注射部位或关节内发生感染

如果注射太频繁太久,组织会变弱

注射后关节内出血,特别是在服用抗凝剂(血液稀释剂)的患者中

这些药物通过关节注射给药。

曲安奈德

己曲安缩松

Azathioprine

环孢素

肝脏疾病

罹患癌症的风险增加(例如淋巴瘤和非黑色素瘤皮肤癌)

中性粒细胞减少症a

环孢霉素:肾功能受损、高血压和糖尿病

咪唑硫嘌呤与某些 DMARD 效果相近,但毒性更大。

环孢霉素与某些 DMARD 效果相近,但具有更高的副作用风险。

口服的恩替卡韦或阿德福韦。

阿达木单抗b

赛妥珠单抗b

依那西普b

戈利木单抗b

英夫利昔b

感染复发的潜在风险(特别是结核真菌感染

除黑色素瘤之外的皮肤癌

乙型肝炎复发

偶而导致系统性红斑狼疮

脱髓鞘性神经疾病(如格林巴利综合征多发性硬化

多数人对这些药物有显著、迅速的反应。

它们能缓解关节损伤。

可通过皮肤下(皮下)注射阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普和戈利木单抗。

英夫利昔可通过持续静脉输注给药。

阿巴西普c

肺脏问题

感染风险增加

头痛

上呼吸道感染

咽喉痛

恶心

阿巴西普仅在其他药物均无效时使用。

它可以通过静脉(静注)或皮下注射(皮下)给药。

阿那白滞素d

注射部位疼痛、发红和瘙痒

感染风险升高

中性粒细胞减少症a

阿那白滞素的效果可能不如阿达木单抗、依那西普和英夫利昔。

其给药方式为皮下注射。

巴瑞替尼e

感染的风险,特别是水痘和带状疱疹的复发

非黑色素瘤皮肤癌

高胆固醇(高胆固醇血症)

巴瑞替尼经口服用。

利妥昔单抗c

给药时:

  • 注射部位瘙痒

  • 皮疹

  • 背痛

  • 高或低血压

  • 发烧

给药后:

  • 某些感染和可能患癌症的风险略有增加

  • 中性粒细胞减少症a

  • 乙型肝炎复发

只有当人们服用肿瘤坏死因子抑制剂和甲氨蝶呤后无改善时,才使用利妥昔单抗。

静脉注射药物(静注)。

Sarilumabf

中性粒细胞减少症a(抗感染白细胞太少)

抑制骨髓内的血小板生成,有时增加出血风险

肝酶升高

Sarilumab 通过皮下注射给药。

托珠单抗f

感染(如结核),可能会很严重或导致脓毒症

中性粒细胞减少症a

可能会抑制骨髓内的血小板生成,有时增加出血风险

肝酶升高

少数情况下导致肠道穿孔

托珠单抗仅在其他药物均无效时使用。

它可以通过静脉(静注)或皮下注射(皮下)给药。

托法替尼e

感染的风险,特别是水痘和带状疱疹的复发

非黑色素瘤皮肤癌

高胆固醇(高胆固醇血症)

托法替尼在甲氨蝶呤效果不充分时使用。

口服给药。

a抑制骨髓造血可导致抗感染的白细胞(称作中性粒细胞)减少,从而增加感染风险。

b†阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔均为肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂。

c阿巴西普和利妥昔单抗是其他类型的生物制剂。

d阿那白滞素是白介素 1 受体阻滞剂。

e巴瑞克替尼和托法替尼是 Janus 激酶(JAK)抑制剂。

fSarilumab 和托珠单抗是白介素 6 受体阻滞剂。

非甾体类抗炎药 (NSAID)

NSAID 类药物常用于治疗类风湿性关节炎的症状。它们不会阻止类风湿关节炎进展所造成的损害,因此不应被认为是主要的治疗。(可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格)

NSAID 类药物可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛。它们可以通过口腔服用,也可直接涂在疼痛关节的皮肤上。类风湿关节炎不同于骨关节炎,会导致相当大的炎症。因此,减少炎症的药物包括非甾体抗炎药与诸如对乙酰氨基酚等药物相比具有一个重要的优势,就是减轻疼痛而非炎症。然而,所有的非甾体抗炎药(包括阿司匹林)引起副作用可令胃部不适,因此,患者有活动性消化道溃疡(包括胃、十二指肠溃疡)的不应服用该药。质子泵抑制剂(如埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等),可以减少胃或十二指肠溃疡的风险(可参阅治疗消化道溃疡的药物表格)。

非甾体抗炎药其他可能的副作用可能包括头痛、意识模糊、高血压恶化、肾功能恶化、肿胀和血小板功能下降。服用阿司匹林后患荨麻疹或哮喘的人,可能有和服用其他非甾体类抗炎药后一样的症状。非甾体类抗炎药可能增加心脏病和卒中的风险。如果用药量大、时间长,风险更高。一些非甾体类抗炎药的风险比其他的高。

由于有效的剂量通常是有毒的,阿司匹林不再用于治疗风湿性关节炎。

环氧酶(COX-2)抑制剂(昔布类,如塞来昔布)和其他非甾体类抗炎药效果相似,但对胃的损伤风险更小。然而,如果一个人服用阿司匹林,胃损伤可能几乎和服用其他非甾体类抗炎药相同。对于长期使用昔布类药物和几乎所有的非甾体抗炎药的患者,或是有心脏病和卒中风险因素的患者,用药时均需谨慎。

改善病情的抗风湿药物(DMARD)

DMARD 类药物如甲氨蝶呤、羟化氯喹、来氟米特和柳氮磺胺吡啶可延缓类风湿性关节炎的进展,适用于几乎所有类风湿性关节炎患者。做出风湿性关节炎的诊断后,通常及时添加这些药物。很多需要数周或数月才有效果。即使疼痛随非甾体抗炎药减小,医生可能也会开据一种抗风湿性药物,因为即使症状消失或减轻,疾病依然有进展。(可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格)

约三分之二的患者会有整体提升,但完全缓解不常见。关节炎发展通常是缓慢的,但疼痛依旧。人们应该意识到抗风湿性药物的风险,仔细留意毒性的迹象。

联合使用抗风湿性药物可能比单药更有效。例如,羟氯喹、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤联用比单用甲氨蝶呤或联用其他两个更有效。而且,将生物制剂与 DMARD 组合通常比使用单一药物或 DMARD 的某些组合更有效。例如,甲氨蝶呤可以和 TNF 抑制剂一起使用。

甲氨蝶呤每周口服一次。低剂量用来治疗风湿性关节炎时,它是抗炎的。它非常有效,3 到 4 周内见效,对于一个抗风湿性药物来说相当迅速。如果一个人有肝功能障碍或糖尿病并服用甲氨蝶呤,可能要保证经常的医生访视和血液化验,确保尽早检测到可能的副作用。肝脏可发生瘢痕,但这种瘢痕一般可以检测到,并可在出现重大损伤之前逆转。患者必须避免饮酒以减小肝损伤风险。发生骨髓抑制(红细胞、白细胞和血小板生成的抑制)。所有服药者应大概每两个月检测一次血细胞计数。肺部炎症(肺炎)很少发生。也可能出现口腔内炎症和恶心。停用甲氨蝶呤之后,可能出现关节炎严重的复发。叶酸片可以减轻一些副作用,如口腔溃疡。类风湿结节可在使用甲氨蝶呤后增大。

羟氯喹每日口服给药。不良作用轻微,包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部损害是永久性的,所以在使用羟基氯喹治疗期间应定期检查眼睛,每半年或一年一次。服药9个月后若无效应停药,有效则可继续服用,直至不再需要为止。

来氟米特以口服方式给药,效果类似于甲氨蝶呤,但较少导致骨髓造血功能受抑制、肝功能异常或肺炎症(肺炎)。它可与甲氨蝶呤同时服用。最大的副作用是皮疹、肝功损害、脱发、腹泻以及少数情况下出现神经损伤(神经病)。

柳氮磺吡啶最开始时每晚口服给药,能够缓解症状并可延缓关节损伤的进展。柳氮磺吡啶也可用于不太严重的类风湿性关节炎患者,或与其他药物联合使用以提高它们的效果。使用剂量应逐步加大,一般可在 3 个月内显效。由于柳氮磺砒啶可快速导致患者的白细胞计数大幅下降(中性粒细胞减少症),所以用药 2 周后应做血液化验,之后在服药过程中每 12 周做一次。同其他抗风湿性药物一样,该药可引起胃部不适、腹泻、肝脏损害、血细胞减少及皮疹问题。

不再使用金制剂。

皮质激素

皮质类固醇是抑制免疫系统的强力抗炎药。皮质类固醇如泼尼松,是减轻机体任何部位炎症和类风湿关节炎症状的最有效药物。虽然皮质类固醇短期使用可能有效,但它们不能预防关节破坏且效果会随着时间逐渐减弱,而类风湿性关节炎通常活跃多年。(可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格)

对于皮质类固醇是否能减慢疾病的进程仍有争议。此外,长期使用皮质类固醇几乎不可避免地会导致涉及机体几乎所有器官的副作用(可参阅皮质类固醇:用途和副作用)。所以,皮质类固醇通常仅限短期用于以下情况:

  • 重度症状的初始治疗(直至 DMARD 起效)

  • 重度急性发作导致很多关节受累时

此外,这类药物也用于治疗关节以外的炎症,如胸膜炎或心包炎。

因不良作用较多,一般使用最小有效量。当皮质类固醇被注入关节,人们获得的副作用和口服皮质类固醇或静脉注射不同。可将皮质类固醇直接注射到受累关节中,以快速,短期缓解疼痛和肿胀。

长时间使用皮质类固醇可能会导致体重增加、高血压、糖尿病、青光眼和其他眼疾,例如白内障,并增加某些感染的风险。

皮质类固醇:用途和副作用

皮质类固醇是现有的最强效抗炎药物。它们可用于发生炎症的任何疾病,包括类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病、多发性硬化症,以及由于癌症、哮喘发作和严重的过敏反应而引起的脑肿胀等紧急情况。严重炎性反应时,这类药物常常可以挽救患者的生命。

皮质类固醇可

  • 静脉给药(静脉注射——特别是在紧急情况下)

  • 经口(口服)

  • 直接应用于发炎区域(局部使用;例如滴眼液或皮肤软膏)

  • 吸入(如肺部吸入制剂,用于治疗哮喘和 COPD 等疾病)

  • 注入肌肉(肌注)

  • 注入关节

例如,治疗哮喘时皮质类固醇可用作吸入制剂。治疗花粉热(过敏性鼻炎)时它们可用作鼻喷雾。治疗眼部炎症(葡萄膜炎)时可用作眼药水。治疗特定皮肤疾病如湿疹和牛皮癣时可以直接用于患处。它们可被注入由类风湿性关节炎或其它病症发炎的关节。

皮质类固醇是与 皮质醇(或称可的松)具有相同作用的合成物,皮质醇是由肾上腺外层(皮质)产生的一种类固醇激素——因此称作“皮质类固醇”。很多合成的皮质类固醇比 皮质醇的作用更强,作用的持续时间也更长。皮质类固醇和皮质醇化学性质相关,但是作用不同,皮质醇(如睾酮)由机体产生,有时会被运动员滥用。

皮质类固醇的代表性药物有泼尼松、地塞米松、氟羟氢化泼尼松、倍他米松、倍氯米松、氟尼缩松和氟替卡松。所有这些药物均为强效药物(不过效能取决于使用剂量)。氢化可的松是一种较为缓和的皮质类固醇,为非处方药的皮肤软膏剂。

皮质类固醇抑制炎性反应,可降低机体抗感染的能力,特别是当口服或通过静脉给药时。由于这种副作用,当存在感染时要格外小心。口服和静脉注射使用可能导致或加重高血压、心力衰竭、糖尿病、消化道溃疡和骨质疏松症。因此,只有当利大于弊时,皮质类固醇才可用于以上情况,

当它们口服或通过注射超过约 2 周时,皮质类固醇不应突然中断。因为药物抑制肾上腺产生 皮质醇需要一定的时间才能恢复这种功能。因此,在用药末期应逐渐减少剂量。服用类固醇激素时应严格遵守医生的剂量指导,这很重要。

长期使用皮质类固醇药物,特别是大剂量静脉或口服给药,尤其是通过口或静脉给予时,总会产生很多不良反应,几乎涉及人体的每个器官。常见的副作用包括:带有妊娠纹和瘀伤的皮肤变薄、高血压、血糖水平升高、白内障、面部浮肿(满月脸)、腹部肿胀、上臂和腿变细、伤口愈合不良、儿童发育迟缓、骨钙丢失(可导致骨质疏松)、饥饿、体重增加和情绪波动。吸入型皮质类固醇和皮肤外用皮质类固醇的副作用远远少于口服、静脉输注或注射剂型。

免疫抑制剂

免疫抑制药物会削弱(抑制)免疫系统,并有助于防止其攻击人体自身的组织。这些有效的药物中的每一种都可以减慢疾病的进程并减少对关节附近骨骼的损害。然而,通过干扰免疫系统,免疫抑制药物可以增加感染和某些癌症的风险。这样的药物包括硫唑嘌呤和环孢霉素。(可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格)

硫唑嘌呤和环孢霉素可有效治疗严重的类风湿关节炎。它们可抑制炎症,因此可以避免或以较低剂量服用皮质类固醇。每天一次或两次口服。硫唑嘌呤和环孢菌素的疗效与某些 DMARD 药物差不多,但是它们具有潜在的毒性和严重的副作用,包括肝脏疾病、感染易感性增加、骨髓造血受到抑制(中性粒细胞减少症)以及某些癌症的风险增加。此外,环孢素会导致肾功能受损、高血压、痛风和糖尿病。考虑怀孕的女性在使用免疫抑制剂之前一定要咨询医生。

生物制剂

其他类别的免疫抑制药物通常统称为生物制剂。生物制剂是由活的生物体制成的。用于治疗类风湿关节炎的许多生物制剂都是抗体。用于治疗类风湿关节炎的生物制剂包括阿巴西普、利妥昔单抗、抑制肿瘤坏死因子(TNF)的药物(阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔)、白介素 1 受体阻滞剂(阿那白滞素)、白介素 6 受体阻滞剂(托珠单抗和 sarilumab)和 Janus 激酶抑制剂(托法替尼和巴瑞替尼)。(可参阅治疗类风湿性关节炎的药物表格)

与免疫抑制药物一样,生物制剂可以抑制炎症,因此可以避免或以较低剂量使用皮质类固醇。因此,通过干扰免疫系统,生物制剂可能会增加感染和某些癌症的风险。

依那西普英夫利昔、戈利木单抗、赛妥珠单抗以及阿达木单抗均为 TNF 抑制剂,可用于对甲氨蝶呤单药疗法应答不充分的患者,效果非常显著。

  • 依那西普以皮下注射方式给药,每周一次。

  • 英夫利昔通过静脉给药。首次给药后,第二次和第三次给药分别是在2和6周时。然后应每8周给药一次。

  • 戈利木单抗以皮下注射方式给药,每4周一次。

  • 赛妥珠单抗以皮下注射方式给药。首次给药后,第二次和第三次给药应在 2 和 4 周时。然后,可每隔2或4周给药一次,具体依剂量而定。

  • 阿达木单抗以皮下注射方式给药,每1到2周一次。

TNF 是人体免疫系统的重要组成部分,抑制 TNF 可降低身体的抗感染能力,特别是会导致结核感染重新激活。这些药物应避免用于有活动感染的患者,且在大手术之前应停用。依那西普、英夫利昔和阿达木单抗可以且经常与甲氨蝶呤一起使用。重度心衰患者不可大剂量使用英夫利昔。

TNF 抑制剂的副作用包括感染复发的潜在风险(尤其是结核真菌感染)、黑色素瘤以外的皮肤癌和乙型肝炎的复发。

阿那白滞素是白介素 1(IL-1)受体阻滞剂,这意味着它可以阻断炎症中涉及的主要化学途径之一。每天皮下注射一次阿那白滞素。最常见的副作用是注射部位的疼痛和瘙痒。IL-1 是免疫系统的一部分,所以抑制 IL-1 会损害抗感染能力。阿那白滞素也能抑制白细胞的生成。它不应和 TNF 抑制剂一起使用。因为它必须每天服用,所以很少开处方。

利妥昔单抗是减少 B 细胞淋巴细胞(一种引起炎症和抵抗感染的白细胞之一)数量的生物制剂。利妥昔单抗通常适用于服用甲氨蝶呤和 TNF 抑制剂后仍不能改善的患者。它采用静脉注射,2 剂量间隔 2 周。与其他免疫抑制药物一样,副作用可能包括感染风险增大。此外,开始使用时,利妥昔单抗可能造成皮疹、恶心、背痛、瘙痒、高或低血压。

阿巴西普是另一种生物制剂,可干扰协调炎症的细胞之间的通讯。副作用包括肺部疾病、头痛、对感染的敏感性增加以及上呼吸道感染。首次静脉注射需要 30 分钟以上完成。此后,在第一次给药后的第2周和第4周以及之后每4周进行静脉或皮下注射。

Sarilumab 是一种 IL-6 受体阻滞剂,这意味着它可以中断与炎症有关的主要化学途径之一。该药物用于 DMARD 治疗无效或不能耐受的患者。Sarilumab 会抑制骨髓中的血细胞生成(中性粒细胞减少症)、抑制骨髓中的血小板生成(有时对出血的敏感性增加)和导致肝酶升高。其给药方式为每 2 周皮下注射一次。

托珠单抗也是一种 IL-6 受体阻滞剂。它常用于同时服用甲氨蝶呤的患者。副作用包括感染(例如结核病)、抑制骨髓中血细胞生成(中性粒细胞减少)、全身过敏反应(威胁生命的过敏反应)和肝酶升高。它通过静脉给药,每 4 周一次。

巴瑞替尼是 Janus 激酶(JAK)抑制剂,通过抑制酶(Janus 激酶或简称 JAK)来干扰协调炎症的细胞之间的通讯。该药物用于 TNF 拮抗剂无效或无法耐受的患者。巴瑞替尼增加了感染(特别是水痘复发,引起带状疱疹)、皮肤癌、高胆固醇水平(高胆固醇血症)和深静脉血栓形成(DVT)的风险。每天口服一次。

托法替尼也是一种 JAK 抑制剂。如果患者已服用甲氨蝶呤且未充分见效,则可使用此药。托法替尼可与甲氨蝶呤同时使用。副作用包括感染的风险(尤其是水痘的复发)、非黑色素瘤皮肤癌和高胆固醇水平(高胆固醇血症)。托法替尼以口服方式给药,每天两次。

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