默沙东 诊疗手册

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感染性关节炎

(化脓性关节炎)

作者:

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

最后一次全面审校 5月 2013| 内容末次修改日期 1月 2019
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感染性关节炎是发生于关节液或关节组织的感染,多由细菌引起,但亦可由病毒或真菌引起。

  • 细菌、病毒或真菌有时可经血道途径引起关节感染,或临近的感染组织亦可引起关节感染。

  • 疼痛、肿胀和发热常在数小时或一两天内发生。

  • 可抽取关节液检查。

  • 应立即应用抗生素。

感染性关节炎分为两种:急性和慢性。

急性感染性关节炎一般是由细菌和病毒导致。这种感染性关节炎起病迅速,占所有感染性关节炎的 95%。高危者和健康人均可发病。维持正常关节功能的关节软骨可在数小时或数天内遭到破坏。有时候,关节炎继发于骨或关节以外部位的感染,如生殖器感染或消化道感染。这种类型的关节炎是对其他部位感染的反应,称作反应性关节炎( 反应性关节炎)。在这种关节炎中,关节发生炎症但实际上并无感染。

慢性感染性关节炎通常是由结核分枝杆菌(结核的主要致病菌)、真菌或细菌导致。这种类型的感染性关节炎起病缓慢,在数周内逐渐出现。它占所有感染性关节炎的 5%,最常见于存在高风险人群。

最常受累的关节为膝、肩、腕、髋、肘以及手指关节。大多数细菌、真菌和分枝杆菌引起的感染仅累及单个、偶尔数个关节。例如,引起莱姆病的细菌最常感染膝关节,而淋球菌和病毒则可同时造成几个或多个关节感染。

感染性关节炎的风险因素有很多。急性感染性关节炎的高风险因素包括既往关节感染史、针头注射药物史、因患有关节炎(包括类风湿性关节炎、骨关节炎或损伤性关节炎)而存在关节异常以及所患感染进入血流等。例如,患有肺炎和败血症的老年患者,如果摔伤腕部,流入伤腕的血液可能引起感染性关节炎。其他风险因素包括慢性病(如糖尿病、狼疮和慢性肺病或肝病)、高龄、酗酒以及可增加性传播疾病风险的行为(比如与多个伴侣性交但不使用避孕套或避孕隔膜)。急性感染性关节炎可发生于没有风险因素的儿童。约有 50% 的关节感染儿童年龄低于 3 岁。但是,儿童期常规接种流感嗜血杆菌肺炎链球菌疫苗正在降低这一年龄组儿童的发病率。

慢性感染性关节炎的较高风险因素包括患有类风湿性关节炎、存在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或免疫系统受抑制(因患癌症或使用免疫抑制药物)。患有感染性关节炎的儿童大多不存在明确的风险因素。

人工关节植入者具有更高的急、慢性感染性关节炎发病风险。

感染微生物多为细菌,一般是经由附近感染灶(如骨髓炎或伤口感染)或血流播散至关节,但也可由术中污染物直接感染或关节腔注射或关节外伤引起。不同细菌均可引起关节感染,但致病菌类型主要取决于患者的年龄。婴儿和低龄儿童最常感染葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌。大龄儿童和成人最常感染淋球菌(导致淋病的细菌)、葡萄球菌和链球菌。另外,引起莱姆病和梅毒的螺旋体(一种细菌)偶尔也可导致该病发生。

病毒——例如人类免疫缺陷病毒(HIV)、细小病毒和引起风疹、流行性腮腺炎和乙型肝炎的各种病毒可感染任何年龄人的关节。

你知道吗……

  • 慢性关节炎患者,如风湿性关节炎患者,如单个关节出现疼痛、肿胀时应立即联系医生,因为可能已有感染。

症状

急性感染性关节炎通常在几小时至几天内出现症状。受感染的关节通常变得严重疼痛,有时发红和发热。活动或触摸关节会导致非常疼痛。液体会积聚在受感染关节内,导致关节肿胀和僵硬。症状亦可表现为畏寒发热。

淋球菌性关节炎的症状通常比较轻。患者可能伴随皮肤水疱、凸起、溃疡、皮疹、口腔或生殖器溃疡等症状。在关节出现肿胀和压痛之前,疼痛可能会从一个关节转移到另一个关节。肌腱可能会发炎。

婴儿和不会说话的幼儿表现为不愿意活动受感染的关节、烦躁易怒、拒绝进食以及高烧、低烧或不发烧。膝关节或髋关节受感染的低龄儿童可能拒绝走路。

慢性感染性关节炎的症状通常包括逐渐肿胀、皮温轻度升高、关节区域略微发红或不发红以及轻度疼痛,疼痛程度轻于急性感染性关节炎。通常只有一个关节受累。如果感染持久存在或在使用常规抗生素后不消退,则可能是由分枝杆菌或真菌导致。

由结核病导致的感染性关节炎
由结核病导致的感染性关节炎
图片来源:MM Stimmler, Infectious Arthritis, Postgraduate Medicine, 1996, 99:127, Fig. 1b;经许可后使用。

根据感染性关节炎的病因不同,患者可能会出现其他症状,比如,如果病因是咬伤伤口感染,则可能出现莱姆病症状或淋巴结肿大。

诊断

如果患者存在重度或不明原因的关节炎,或者患者存在感染性关节炎的其他症状组合时,医生一般会考虑感染性关节炎这一诊断。

通常,医生会尽早用针头取一份关节液样本(称作关节吸引术或关节穿刺术)。样本将用于检查白细胞是否增多,以及是否存在细菌或其他致病菌。实验室通常可从关节液中培养和鉴定出感染菌(称作菌培养),除非患者近期使用过抗生素。但是,导致淋病、莱姆病和梅毒的细菌很难从抽取的关节液中培养成功。如果培养出细菌,则应做抗生素药敏实验。

因感染关节的细菌可出现于血液中,所以医生常行血液常规化验。患者的黏液、脑脊液和尿液中也可检出细菌,有助于确定感染源。如果医生怀疑感染性关节炎是由淋球菌导致,也会从尿道、宫颈、直肠和咽喉部取样。另外,也会做生殖器衣原体检查。

如果关节不易于检查或穿刺,医生可能会做磁共振成像(MRI)。为排除关节积液或积脓(脓肿),也需要做MRI和超声检查。

预后

由非淋球菌导致的感染性关节炎可在几天或几小时内永久性破坏关节软骨。由淋球菌导致的感染性关节炎通常不会导致永久性关节破坏。类风湿性关节炎患者在发生关节感染后通常不能完全恢复关节功能,且死亡率也会升高。

治疗

一旦怀疑感染后,应立即开始抗生素治疗,即使实验室尚未查出感染性致病菌。可先应用最可能杀死可疑致病菌的抗生素直到鉴别出致病菌,通常在48小时内检验关节液。首选静脉给药以保证足够的药物能够达到感染的关节。如果抗生素对致病菌有效,通常在48小时内可见好转。医生接到实验室检查结果后,可立即根据细菌对抗生素的敏感性更换抗生素。静脉抗生素治疗应持续 2-4 周。然后改为大剂量口服抗生素,持续 2-6 周。

为防止脓液损坏关节,可采用关节穿刺抽取脓液来阻止脓液的聚集。如果穿刺针引流困难或失败(如髋关节),可采用关节镜(一种直接通过小孔镜观察关节内情况的设备—见 肌肉骨骼疾病的检查 : 关节镜检查)、外科手术引流关节积脓。关节穿刺通常要做不止一次。有时可在脓腔处放置引流管引流。早期夹板制动可缓解疼痛,理疗可预防关节僵硬和永久性关节功能丧失。

真菌引起的感染可应用抗真菌药物治疗。由分枝杆菌导致的感染可采用多种抗生素联合治疗。由真菌和分枝杆菌导致的感染需要长期治疗。由病毒导致的感染通常无需抗生素治疗即可好转。非甾体抗炎药(NSAID)有助于缓解疼痛、炎症和发热。

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