默沙东 诊疗手册

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淤青和出血

作者:

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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小知识
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损伤后皮肤青紫或出血是正常的(也可参见如何凝血)。然而,有些人患有某种疾病,使他们很容易出现瘀伤或出血。有时出血并没有任何明显的触发事件或损伤。自发性出血可发生于身体的几乎任何部位,但最常见于口鼻和消化道。

血友病患者经常发生关节或肌肉出血。大多数情况下,出血是轻微的,但也可以严重到危及生命。然而,如果出血发生于脑中,即使是轻微的出血也很危险。

某些症状可能提示出血性疾病:

  • 原因不明的鼻出血(鼻衄)

  • 月经过量或延长(月经过多)

  • 轻微划伤、抽血、小型外科或牙科手术、或刷牙、用牙线清洁后出血时间延长

  • 不明原因的皮肤斑点,包括小的红色或紫色点(瘀点)、红色或紫色斑块(紫癜)、淤青(瘀斑)、或小血管扩张并因此可见于皮肤或黏膜(毛细血管扩张)

提示出血性疾病的皮肤症状

有时由于其他原因进行的实验室检查可提示患者有易出血倾向。

病因

三个要素可帮助受损血管止血:血小板(帮助凝血的血细胞);凝血因子(主要由肝脏、也由血管内壁某些细胞生成的蛋白质);血管缩窄(收缩)。这些要素中有任何一个出现异常都可导致过度出血或瘀伤:

血小板疾病首先引起皮肤上出现红色或紫色小点。之后,如果疾病加重就可能发生出血。血液中凝血因子减少通常会导致出血和瘀伤。血管缺陷通常引起皮肤上出现红色或紫色的斑点和斑块,而不是出血。

老年性紫癜和单纯性紫癜

由于皮肤血管脆弱而容易发生或发生过度的瘀伤很常见。单纯性紫癜在女性中常见。女性和所有性别的老年人都容易发生老年性紫癜。瘀伤往往见于大腿、臀部和上臂。然而,他们并没有过度出血的其他症状,并且血液检查结果是正常的。这类状况不严重,无需治疗。

常见病因

总的来说,容易出血的最常见病因包括

  • 重度血小板缺乏症

  • 使用抑制凝血的药物(抗凝药),包括肝素、华法林和直接口服抗凝药

  • 肝病(导致凝血因子产生不足)

血小板缺乏症可归因于骨髓产生的血小板不足或者血小板过度被破坏(例如由于脾脏肿大、某些药物或感染)。

有血栓形成倾向的人可能需要使用肝素、华法林或直接口服抗凝药(包括达比加群、阿哌沙班、依杜沙班和利伐沙班)以减弱这种倾向(参见药物和血栓)。然而,有时这些药物会过度地降低身体的凝血能力,患者因此会出血和/或出现瘀伤。

肝脏是生成凝血因子的重要场所,并有助于调节凝血功能,因此肝病患者(如肝炎肝硬化)往往容易出血。

不常见的病因

血友病是指身体无法足量生成某种凝血因子的遗传性疾病。轻微创伤后,患者的深层组织(如肌肉、关节和腹腔后部)通常会过度出血。出血还可发生在脑内,而这可能是致命的。

某些疾病可触发全身的凝血系统。这并不会引起全身各处形成血栓,但血小板和凝血因子会很快耗尽,从而发生出血。该过程被称为弥散性血管内凝血 (DIC),它可以由许多状况引发,包括重度感染、重度损伤、分娩以及某些癌症。DIC 患者通常已经住院。他们由于针刺而过度出血,并且往往有明显的消化道出血。

表格
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Some Causes of Excessive Bleeding

病因

举例

血小板疾病

血小板数目减少

伴脾脏肿大的肝硬化

进展迅速的 DIC

可引起血小板受到破坏的药物(包括肝素、奎尼丁、奎宁、磺胺类药物、磺酰脲类药物或利福平)

血小板数目增加(这往往导致过度凝血但有时会导致过度出血)

血小板功能障碍

可引起血小板功能障碍的药物(包括阿司匹林或其他 NSAID)

凝血障碍

获得性

抗凝药(抑制凝血的药物),包括肝素、华法林或 DOAC(例如,达比加群、阿哌沙班、依杜沙班和利伐沙班)

进展缓慢的 DIC

遗传性

血管疾病

获得性

遗传性

结缔组织病(如马凡氏综合征

DIC = 弥散性血管内凝血;DOAC = 直接口服抗凝药;HIV = 人类免疫缺陷病毒;NSAID = 非甾体类抗炎药;vWF = von Willebrand 因子。

评估

医生首先要努力确定患者的症状是否的确显示其容易出血或过度出血。如果是这样的话,他们需要寻找可能的病因。以下信息可以帮助患者了解何时需要去就医以及就医过程中会发生什么。

警示征象

对容易瘀伤或出血的人,某些症状和特征需要引起关注。它们包括

  • 严重失血的症状,如出汗、虚弱、头晕或眩晕、恶心或极度口渴

  • 妊娠或近期分娩

  • 感染的征象,如发烧、寒战、腹泻或感觉全身不舒服

  • 头痛、意识混乱或者其他与脑或神经系统相关的突发症状

何时就医

出现警示征象的患者如果仍在出血或失血超过一定的量应该立即就医。虽无警示征象但注意到容易出血或瘀伤者应该联系他们的医生。医生基于他们的症状和其他因素决定何时需要就医。通常情况下,感觉不舒服或有出血的风险因素,如肝病或使用某些药物,或有出血性疾病家族史的人,应在一至两天内看医生。感觉尚好,但有少量鼻出血且可自行止血,或在皮肤上有瘀伤或斑点的人可根据实际情况看医生。延迟一周左右也是可以的。

医生会怎么做

医生首先询问有关患者症状和病史的问题。医生接下来进行体格检查。在病史和体格检查中的发现有时会提示出血或瘀伤的病因,但通常需要进行实验室检查。

医生会询问出血的类型,包括频繁鼻出血、刷牙时牙龈出血、咳血(咯血)、大便或小便有血或黑色柏油样大便(黑便)。医生还询问其他症状,包括腹痛和腹泻(提示消化道疾病)、关节疼痛(提示结缔组织病)以及月经没来和晨吐(提示怀孕)。医生会询问是否正在服用已知可增加出血风险的药物(如阿司匹林、吲哚美辛、肝素或华法林)。如果服用华法林的患者容易出血(尤其是在近期增加了剂量时),很可能是由于用药引起的。医生会询问是否患有可能会导致凝血障碍的疾病,例如:

患者会被问及关于饮用酒精或静脉注射 (IV) 毒品的问题。酗酒是肝病的风险因素,静脉注射毒品是 HIV 感染的风险因素。

有过度出血家族史的人有可能患有遗传性出血性疾病,例如遗传性出血性毛细血管扩张症血友病血管性血友病。然而,并非所有患有这些疾病的人都了解该疾病的家族史。

体格检查时,医生会检查生命体征(体温、血压和心率)。这些体征可以提供严重疾病的早期迹象,特别是低血容量或感染。如果同时出现心率偏快和低血压,则提示出血导致血容量低。发烧提示出现感染。

医生会检查皮肤和黏膜(鼻、口腔和阴道)以寻找出血征象。进行直肠指检以寻找消化道出血。医生还会寻找活动时压痛、局部肿胀等体征,这些可能提示更深层组织出血。颅内出血的人可能出现意识混乱、颈部僵硬或神经系统异常(如头痛、视觉问题或虚弱)。出血的部位可能会为寻找病因提供线索。浅表部位(包括皮肤和黏膜)出血提示血小板或血管有问题。另一方面,深部组织出血则提示凝血问题。

进一步的检查结果可以帮助医生确定病因。腹腔积液(腹水)、脾脏肿大(脾肿大)以及皮肤和/或眼睛变黄(黄疸)提示出血由肝病引起。怀孕或近期分娩的女性,或者休克患者或有发烧、寒战及其他严重感染征象的患者均面临发生弥散性血管内凝血的风险。儿童出现发烧和消化不良(特别是血性腹泻)提示溶血性尿毒症综合征。腿部皮疹、关节痛和消化不良提示免疫球蛋白 A 相关性血管炎

检查

大多数过度出血患者需要接受血液检查。初期的检查包括

  • 全血细胞计数(包括血小板计数),可评估血样中的所有细胞成分

  • 外周血涂片(在显微镜下检查血样,以观察血细胞是否受损、异常或未成熟)

  • 凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT),可衡量凝血因子的活性

这些检查属于筛查试验,旨在确定凝血系统是否正常。如果这些检查中有一项显示异常,往往需要额外的检查以确定病因。

确认出血是由 HIV 感染或是肝炎所引起时可能需要进行其他的血液检查。如果医生怀疑是骨髓病变,则可能需要进行骨髓活检

进行影像学检查通常旨在发现出血性疾病患者的内出血。例如,有重度头痛、头部损伤或意识障碍的患者应接受头部计算机断层扫描 (CT)。而腹部疼痛的患者应接受腹部 CT。

治疗

依据容易瘀伤和出血的特定病因进行治疗。例如:

  • 治疗癌症和感染

  • 停用致病药物

  • 若有维生素缺乏症,则给予维生素

  • 肝病患者有时需使用维生素 K 或接受新鲜冰冻血浆输血

出血非常严重的患者需要静脉补液,有时需要输血。血小板计数非常低的患者通常需要输注血小板。在确定凝血障碍患者缺乏某种凝血因子之前,医生可能会给予包含各种凝血因子的新鲜冰冻血浆。一旦确定了所缺乏的因子,就可给患者单独输注该凝血因子

由于皮肤及血管脆弱而容易瘀伤者不需要治疗,尽管医生有时会建议避免服用阿司匹林和非甾体类抗炎药 (NSAID)。

老年医学精要

老年人可能更易出现瘀伤。随着年龄的增长,皮肤会变薄,同时皮肤表层下会失去部分脂肪保护层。所以轻微的碰撞更有可能引起血管破裂,从而导致瘀伤。同时,小血管本身弹性下降且更脆弱,也导致更容易瘀伤。老年人也更有可能服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或直接口服抗凝药,这使得更容易发生瘀伤和出血。

关键点

  • 过度出血可能是自发的或发生于轻微损伤后。

  • 出血量可能极小、也可能很大,如果出血发生在脑内,则非常危险。

  • 肝病、血小板计数低和某些药物(尤其是华法林、肝素、阿司匹林和非甾体类抗炎药)是引起出血的常见原因。

  • 弥散性血管内凝血是一种虽不常见但很严重的病因,最常发生于那些已生病或住院的患者中。

  • 患者常常容易发生瘀伤,如果感觉良好且没有其他易出血的迹象则极少需要担心。

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