结核病 (TB)

在感染的最初几周，有些细菌可能会从肺部移行至附近的引流淋巴结。这些淋巴结刚好位于肺门处，即支气管进入肺的地方。在大多数人中，这些感染不会进一步发展，而结核菌会进入休眠（潜伏）状态，不导致任何症状。

不过，低幼儿童（他们的抗感染能力更弱）和免疫功能低下者可能会发生肺炎和/或其他部位的结核病（肺外结核病）。另外，在年幼儿童中，受感染的淋巴结可能会肿大，从而压迫支气管并导致症状。

通常而言，患者在初次感染期间不具有传染性。

在潜伏性感染期间，结核菌以休眠状态在巨噬细胞中存活数年。人体细胞聚集在结核菌周围，将其封闭在内，形成一个微小瘢痕。在 90-95% 的病例中，这些细菌不再导致任何问题。

患者在潜伏性感染期间不具有传染性。

在大约 5-10% 的感染者中，休眠状态的结核菌最终开始繁殖并导致活动性疾病。在这一阶段，感染者会真的发病并具有传染性。

超过一半的时候，休眠细菌是在初次感染后的 2 年内活化，但有的也等很长时间甚至数十年才活化。

通常，医生并不知道结核菌为何会活化，不过当一个人的免疫功能受损时，结核菌更有可能会活化——例如，存在以下情况时：

可增加活化风险的其他情况包括：

与其他传染性疾病一样，免疫功能下降人群更易感染结核，并且风险更高。对这些人群（如幼儿，高龄者及HIV感染人群）结核病会直接危及生命安全。

结核分枝杆菌仅生存在人体内。动物、昆虫、土壤或其他非生命物质一般都不能传播结核菌。结核菌的唯一感染方式是通过呼吸被活动性感染者污染的空气。身体的接触一般不会导致感染，因为结核分枝杆菌几乎只通过空气传播。

牛分枝杆菌与此不同，它可生存在动物体内，偶尔也可导致一种类似的疾病。在发展中国家，儿童可由饮用未经消毒，已被感染的牛乳而感染。这种结核病在发达国家很少见，因为发达国家常规对牛进行结核检疫，并对牛奶进行巴氏消毒。不过，有时候，用未经消毒的牛奶制成的奶酪会从其他国家非法流入美国，如果这些牛奶来自于感染了结核菌的牛，则有可能会导致疾病。

活动性结核患者咳嗽、喷嚏甚至说话时均可排菌污染空气。这些细菌可在空气中存活数小时。其他人在吸入它们后可能会发生感染。所以，接触过活动性结核病患者的人（比如患者的家人或治疗者）具有更高的感染风险。但是，一旦患者开始接受有效的治疗后，其传染性即会迅速下降。潜伏感染人群及或是非肺部的活动性结核都不会导致结核传播。

潜伏性感染向活动性感染发展过程临床变化很大。HIV 感染及其他可削弱免疫系统的疾病（包括吸毒）可大大提高感染进展为活动性疾病的几率和速率。如果艾滋病患者感染了结核分枝杆菌，他们每年约有 10% 的几率会出现活动性疾病。艾滋病病人感染结核后，每年发展为活动性结核的机会为5%到10%，相反非艾滋病潜在感染患者终身发展为活动结核的机会才5%到10%。

免疫系统功能良好者活动性结核通常局限于肺内（原发性肺结核）。

肺外结核病是由肺结核通过血液播散而来。结核菌在肺内可不引起疾病，但此时结核菌以休眠状态存在于肺内小瘢痕中。当结核菌在人生的某一阶段再度活跃时，导致所累及器官损伤及出现相应症状。

如果大量细菌进入血流并播散至全身，则会导致粟粒性结核。这种结核病可能会危及生命。

咳嗽是结核病的最常见症状。由于本病发展缓慢，初期病人仅述吸烟时呛咳或呈感冒样表现，个别呈哮喘样表现。咳嗽时可伴有少量咳痰，通常发生于晨起时。痰液最初为绿色或黄色，久而久之可出现血丝，但大量咳血很少见。

患者可半夜醒来，被冷汗湿透，伴或不伴随发热。有时，患者出汗过多，导致需要更换睡衣乃至床单。不过，结核病不一定会导致盗汗，许多其他疾病也可导致盗汗。

患者还会感到全身不适，伴精力和食欲下降。体重下降则表示疾病已存在一段时间。

如果患者快速出现呼吸困难和胸痛，则可能提示肺与胸壁之间进入了气体（气胸）或液体（胸腔积液）。约有三分之一的结核感染首先表现为胸腔积液。未及时处理者当感染扩散至全肺时会逐步发展出现气促。

肺外结核的最常见发病部位为

其次，骨、脑、腹腔、心包腔、关节（尤其是负重关节，如髋关节、膝关节）及生殖器官也可受累，这些部位的结核诊断难度较大。这些部位的结核病诊断难度较大。

肺外结核的症状并不明确，通常包括疲倦、食欲欠佳、间歇性发热、出汗以及体重减轻。

有时，肺外感染可导致疼痛、不适或积脓（脓肿）或其他症状，具体依受累部位而定：

患有结核的人，胸片通常会出现异常。不过，由结核导致的胸片异常往往与其他疾病很相似，所以确诊还需要结合皮肤结核菌素试验和痰液结核分枝杆菌检查的结果。

痰液样本可放在显微镜下直接检查以查找结核杆菌，也可用于菌培养。痰液显微镜检比培养快速，但准确性较后者低。它的检出率仅为菌培养的一半。由于结核杆菌生长缓慢，培养几周内尚不一定能提供诊断结果。故临床怀疑结核患者医生可在等待结果回报前即开始治疗。目前广泛采用的快速结核分枝杆菌培养可在21天内获得结果。

能够增加细菌遗传物质的检查（称作核酸扩增检查）可在 24-48 小时内确认结核分枝杆菌的有无。这种检查常常使用痰液样本，但必要时也可使用其他组织的样本，如淋巴结。

另外，基因测试也可迅速确定结核菌是否对某些常见抗结核药物耐药，从而指导药物的选择。这些测试可检测细菌的基因中是否存在使其对某些药物产生耐药性的突变。

皮肤结核菌素试验（又称曼托试验或纯化蛋白衍生物试验即 PPD）是向皮肤内（通常是前臂皮肤内）注射少量从结核菌中提取的蛋白质。约2天后，检查注射部位，并测量肿胀和硬结范围。超过一定大小的肿胀硬结表示阳性结果。围绕肿胀的发红区域不能划为阳性结果。

某些重症患者或免疫功能低下的人（如 HIV 感染者）即使感染结核，但皮肤试验结果仍可能为阴性。

虽然，结核菌素皮试对结核诊断是非常有用的，但它仅表明感染在既往某时曾发生过。它不能提示感染目前是否处于活动状态。

另外，如果一个人感染了结核的非致病性近亲细菌 ( 类似于结核 (TB) 的感染)，或近期接种了结核疫苗 ( 接种 TB 疫苗)，那么即使不患有结核，结核菌素试验也可能呈阳性（假阳性结果）。还有一种情况，一个人患有结核，但结核菌素试验呈阴性（假阴性结果）。不过，假阴性结果一般出现于发热、重病、HIV 感染或高龄人群中。

γ-干扰素释放试验 (IGRA) 是一项可以检测结核病的血液检查。这项检查的方法是，向一份血样中加入一种类似于结核杆菌自体蛋白的合成蛋白。如果机体感染结核杆菌，白细胞就会产生与此类合成物产生反应的某些蛋白质（干扰素）。这种方法通过血液干扰素的检测以确定有无结核感染。

这项检查与皮肤结核菌素试验不一样，不受近期接种结核疫苗的影响。

一份痰液样本通常足以确诊，但有时候，医生也需要采集一份肺液体或组织样本来确诊。采样时，医生将一种名为支气管镜的仪器通过口腔或鼻孔插入气道内。这种仪器可以检查支气管，并可采集肺液体或组织样本。当医生怀疑其他疾病如肺癌时最经常做这项检查。

如果患者的症状提示结核性脑膜炎，医师可能需要做脊椎穿刺（腰穿）以获取脑脊液样本进行分析。由于脑脊液中的结核杆菌难以检测且培养通常要花数周时间，所以可能要做聚合酶链式反应 (PCR)。PCR 可将基因扩增很多倍，使得细菌的 DNA 更容易检测。虽然检测结果能够快速取得，但医生通常在怀疑结核性脑膜炎后立即开始抗生素治疗。早期治疗可预防死亡，减轻脑损伤。

在医院接受治疗的感染者如果能够配合医院的咳嗽遮盖要求，则只需要隔离，不需要带外科口罩。不过，任何人在进入隔离室时必须佩戴防毒面具（一种严实密闭的过滤装置，并非简单的外科口罩）。

隔离室内最好每小时换气 6-12 次。

当患者的痰液样本连续两天查结核菌为阴性时，即可搬出隔离室。

许多抗生素对结核病都是有效的。但由于结核菌生长非常缓慢，所以抗生素必须使用很长一段时间——6 个月或更久。当患者感觉完全好转后，仍须持续治疗很长时间。否则，由于细菌未能完全消除，可导致复发。另外，结核杆菌还会对抗生素产生耐药。

多数人觉得这么长时间要每天记住服药是很困难的。其他人因各种原因在他们一旦感觉良好时即中断治疗。由于上述原因，许多专家为结核病人推荐从健康护理人员处接受药物。以上治疗方法称作直接观察治疗 (DOT)。由于 DOT 可确保患者服用每一剂药物，所以过了最初两周后，药物的剂量通常改为每周仅服用 2 到 3 次。

为了治疗结核，两种或两种以上不同作用机理的抗生素通常联合给药，避免单一药物使少数细菌耐药。对大多数其他细菌而言，少量细菌不足以导致复发，但如果仅用一种药物治疗结核，结核菌会很快对该药产生抵抗。

通常情况下，对未接受过治疗的人，治疗分为两个阶段：

最常使用的抗生素包括

这四种药物通常联合使用，且为首选的药物（称作一线治疗）。链霉素有时也进入到抗痨方案中。所有这些药物均有副作用，但95%的患者可通过这些药物治愈而无任何严重的毒副作用。

联合用药有多种组合，剂量亦各不相同。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可包装在同一胶囊内，减少药丸数，服用方便，且减少耐药性发生。与其他抗生素不同的是，用于治疗结核病的抗生素通常在同一时间一起服下，每天一次或每周 2 或 3 次。

结核杆菌很容易对抗生素产生耐药，特别是当患者服药不规律或提前停药时。

耐药性结核菌正在导致越来越多的结核病例（称作耐药性结核病）。2013 年，估计有 48 万人罹患耐药性结核病。

耐药是一个严重问题，因为对于耐药性结核病，必须治疗很长时间。患者通常必须使用 4、5 种药物，连续使用 18-24 个月。用于治疗耐药性结核病的药物往往效果更差、毒性更高且更昂贵。

对抗生素耐药的结核菌可分为两类

有多种新型抗结核药物（包括贝达喹啉、Delamanid 和 Sutezolid）对结核的耐药菌株有效，可有助于控制耐药株的流行。

如某些人未能坚持治疗计划，有时需要手术切除部分肺叶。少数耐药结核菌感染以及结核脓肿形成时，此时手术也是必需的。

当结核性心包炎导致心脏活动严重受限时，可能需要手术切除心包。颅内结核球亦需要手术予以摘除。

当结核病引发严重的炎症反应时，特别是当发生脑膜炎、心包炎或肺炎症时，医生有时会考虑使用皮质类固醇激素（如地塞米松）。

由于结核菌系空气传播，良好的通气会降低结核菌的浓度，限制其传播。紫外光仪器可置于高危人群集聚区，如收容所、监狱，医院，急诊室等。医务工作者在处理感染组织或体液的样本时，或与可疑的感染者接触时，应佩戴一种严实密闭的口罩（称作防毒面罩），以过滤气体，起到自身保护作用。

若无症状即或皮试或血检阳性也无需特别担心。

大多数活动性结核病患者不需要住院治疗。不过，为防止疾病传播，他们应当：

患者应遵循这些预防措施，直至治疗见效且不再咳嗽为止。使用正确的抗生素连续治疗一两周后，患者的传染性会降低。不过，如果患者与有高危因素的人（比如低龄儿童或艾滋病人）生活或工作在一起，则需要反复查痰，以确定传染性是否消失。另外，治疗期间持续咳嗽、不能按要求服药或有高度耐药性结核病的患者，可能需要遵循这些预防措施更长时间，以确保不再有传染性。

直接观察治疗 (DOT 也有助于预防感染的传播。确保感染者按要求服药能够提高细菌的根除几率。

公共卫生人员应设法确定哪些人可能被结核病人传染，并建议这些人接受结核筛查。

由于只有活动性结核病患者才具有传染性，所以阻止结核传播的最好方法包括治疗潜伏疾病以及早期识别和治疗活动性疾病。

对PPD皮试阳性还没有发病者应进行治疗。抗生素异烟肼可在感染发展为活动性疾病之前非常有效地控制住感染。它每天给药一次，连续使用 9 个月。有些患者可单用利福平4个月。在某些国家，异烟肼与利福喷汀一起作为 DOT 使用，每周一次，持续 3 个月。

对于皮肤结核菌素试验呈阳性的低龄儿童，预防性治疗肯定有益。它对存在结核高危因素的年长者可能也有益——例如，当他们存在以下情况时：

对于存在长期潜伏性感染的年长者，其发生抗生素毒性的风险可能大于罹患结核病的风险。对于这种情况，医生在决定是否使用预防性治疗之前，通常会咨询相关领域的专家。

当皮肤或血液测试结果为阳性时，以下情况可增加活动性感染的发生风险：

因此，此类人群通常需要对潜伏感染进行治疗。

大多数发展中国家使用一种名叫卡介苗 (BCG) 的疫苗来：

美国的医生一般不为美国居民推荐卡介苗接种。不过，该疫苗对医务工作者和接触耐多药结核菌的人可能有一定保护作用。更有效的疫苗研究正在进行当中。

即便未感染结核，出生时接受卡介苗人群中约10％在15年后，仍有PPD皮试阳性反应。卡介苗对皮试结果的影响随时间减弱。在接种卡介苗15 年后 ，如果皮试结果仍为阳性，则更有可能是由结核病而非卡介苗导致。不过，出生时接种卡介苗的人经常将后来出现的阳性皮试结果错误地归因为卡介苗。在很多国家患结核病被认为是不光彩的，即使是潜伏的结核感染（一种很稳定的状况），很多人也不愿意相信自己罹患。

与皮肤结核菌素试验不同，免疫球蛋白释放试验不受卡介苗接种的影响。