Bệnh thận tắc nghẽn là sự cản trở dòng tiểu bình thường do bất thường về cấu trúc hoặc chức năng, đôi khi dẫn đến rối loạn chức năng thận (bệnh thận tắc nghẽn). Bệnh thận tắc nghẽn mạn tính thường ít biểu hiện triệu chứng, có thể bao gồm đau vùng da tương ứng đốt sống thắt lưng T11 và T12 và rối loạn tiểu tiện (ví dụ: tiểu khó, vô niệu, tiểu đêm và/hoặc đa niệu). Chẩn đoán tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn, dựa trên kết quả của việc đặt ống thông bàng quang, nội soi niệu đạo bàng quang và chẩn đoán hình ảnh (ví dụ siêu âm, CT, chụp UIV). Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, có thể đòi hỏi phải dẫn lưu kịp thời, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật (ví dụ nội soi, tán sỏi), liệu pháp hormone hoặc kết hợp các phương pháp này.
Tỷ lệ bị bệnh thận tắc nghẽn tùy thuộc vào nguyên nhân, dao động từ 5/10.000 đến 5/1.000. Tình trạng này có sự phân bố theo hai phương thức. Trong thời thơ ấu, bệnh chủ yếu do đường tiết niệu bị dị dạng bẩm sinh. Tỷ lệ mắc sau đó giảm dần cho đến sau tuổi 60, khi đó tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên, đặc biệt ở nam giới do tăng tỷ lệ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) và ung thư tuyến tiền liệt. Nhìn chung, bệnh thận tắc nghẽn là nguyên nhân của 4% bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Ứ nước thận xuất hiện ở 2 đến 4% bệnh nhân khi giải phẫu tử thi.
Căn nguyên của bệnh thận tắc nghẽn
Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra bệnh thận tắc nghẽn. Bệnh có thể là cấp tính hoặc mạn tính, một phần hoặc toàn bộ, một bên hoặc cả hai bên (xem bảng Các nguyên nhân phì đại tắc nghẽn).
Các nguyên nhân phổ biến nhất thay đổi theo độ tuổi:
Trẻ em: Các bất thường giải phẫu (bao gồm van niệu đạo sau hoặc hẹp chỗ nối bàng quang niệu quản hoặc bể thận niệu quản)
Người trẻ tuổi: Sỏi
Người cao tuổi: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt hoặc ung thư tuyến tiền liệt, các khối u sau phúc mạc hoặc vùng chậu (bao gồm cả ung thư di căn) và sỏi
Sự tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất kỳ mức độ nào, từ các ống thận (các trụ, tinh thể) cho đến lỗ niệu đạo ngoài. Gần với vị trí tắc nghẽn, các tác động có thể bao gồm tăng áp lực trong lòng ống, ứ đọng nước tiểu, nhiễm trùng đường tiểu (UTI) hoặc hình thành sỏi (có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây thêm tắc nghẽn). Sự tắc nghẽn gặp nhiều hơn ở nam giới (thường do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt) nhưng hẹp niệu đạo bẩm sinh hoặc mắc phải và hẹp lỗ niệu đạo xảy ra ở cả nam lẫn nữ. Ở nữ giới, tắc nghẽn niệu đạo có thể xảy ra do khối u nguyên phát hoặc di căn hoặc là hậu quả của sự hình thành hẹp sau xạ trị, phẫu thuật hoặc can thiệp thủ thuật (thường là giãn tái phát).
Sinh lý bệnh của bệnh thận tắc nghẽn
Các dấu hiệu trên mô bệnh học bao gồm giãn hệ thống ống góp và ống lượn xa và teo ống thận mạn tính cùng với tổn thương cầu thận. Tổn thương giãn hình thành sau 3 ngày kể từ khi khởi phát bệnh thận tắc nghẽn; trước đó, hệ thống ống góp tương đối chắc chắn và ít có khả năng giãn nở. Bệnh thận tắc nghẽn không có giãn có thể xảy ra trong các trường hợp sau: xơ hóa hoặc u sau phúc mạc bao bọc lấy hệ thống ống góp, bệnh thận tắc nghẽn nhẹ và chức năng thận không bị rối loạn hoặc trong trường hợp có một bể thận trong thận.
Bệnh thận tắc nghẽn
Bệnh thận tắc nghẽn gây rối loạn chức năng thận (suy giảm chức năng thận, suy thận hoặc tổn thương ống kẽ thận) do tắc nghẽn đường tiểu. Cơ chế bệnh sinh gồm các yếu tố tăng áp lực trong ống thận, thiếu máu cục bộ và thường do nhiễm trùng đường tiểu. Nếu tắc nghẽn ở cả hai bên sẽ dẫn đến suy giảm chức năng thận và suy thận. Tuy hiếm gặp nhưng suy thận có thể xảy ra khi tắc nghẽn một bên vì sự co thắt mạch và niệu quản qua trung gian thần kinh tự động và có thể ảnh hưởng đến bên thận còn chức năng.
Thời gian và tốc độ hình thành tổn thương thận không hồi phục một bên (hoặc cả hai bên) sau tắc nghẽn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và rất khó tiên đoán. Chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt để ngăn ngừa tổn thương không hồi phục, tắc nghẽn đường tiểu.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận tắc nghẽn
Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể thay đổi theo vị trí, mức độ và tốc độ khởi phát bệnh thận tắc nghẽn.
Đau là triệu chứng phổ biến khi tình trạng tắc nghẽn làm căng bàng quang và hệ thống ống góp cấp tính (ví dụ niệu quản, bể thận và các đài thận) hoặc bao thận. Tổn thương bể thận hoặc niệu quản trên gây đau thắt lưng hoặc căng tức, trong khi đó tắc nghẽn niệu quản dưới gây đau lan xuống tinh hoàn hoặc môi lớn cùng bên. Sự phân bố đau do thận và đau do niệu quản thường chạy dọc theo tủy ngực T11 đến T12. Tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản cấp tính (ví dụ tắc nghẽn do sỏi niệu quản) có thể gây cơn đau nặng kèm theo buồn nôn và nôn. Tải một lượng lớn dịch (ví dụ uống rượu hoặc đồ uống chứa caffein hoặc lợi tiểu thẩm thấu do thuốc cản quang đường tĩnh mạch) gây ra giãn và đau nếu lượng nước tiểu được tạo ra tăng đến một mức cao hơn tốc độ dòng chảy qua vùng tắc nghẽn.
Đau thường nhẹ hoặc hoàn toàn không đau khi tắc nghẽn một phần hoặc tắc nghẽn tiến triển chậm (ví dụ tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh, khối u khung chậu). Ứ nước thận có thể xuất hiện tạo ra một khối có thể sờ thấy vùng thắt lưng, đặc biệt là ứ nước khối lớn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Thể tích nước tiểu không giảm trong tắc nghẽn một bên trừ khi nó xuất hiện ở thận chức năng duy nhất (thận đơn độc). Vô niệu hoàn toàn xảy ra khi có tắc nghẽn hoàn toàn ở bàng quang hoặc niệu đạo. Tắc nghẽn một phần ở bàng quang hoặc niệu đạo có thể gây tiểu khó hoặc bất thường dòng tiểu. Trong tắc nghẽn một phần, lượng nước tiểu thường là bình thường và hiếm khi tăng lên. Nếu bệnh thận gây giảm khả năng cô đặc nước tiểu và tái hấp thu natri của thận sẽ gây tăng lượng nước tiểu với chứng đa niệu và tiểu đêm. Bệnh thận kéo dài cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp.
Tắc nghẽn gây biến chứng nhiễm trùng có thể gây đái khó, đái mủ, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, đau tương ứng vùng thận và niệu quản, căng tức vùng góc sườn cột sống, sốt và có thể nhiễm khuẩn huyết.
Chẩn đoán bệnh thận tắc nghẽn
Xét nghiệm nước tiểu, điện giải đồ, urê máu và creatinine huyết thanh.
Để đánh giá lượng nước tiểu tồn dư sau đi tiểu cần đặt ống thông bàng quang hoặc siêu âm tại giường, nếu nghi ngờ có tắc nghẽn niệu đạo đôi khi cần nội soi bàng quang niệu đạo và chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu.
Chẩn đoán hình ảnh được chỉ định khi nghi ngờ tắc nghẽn ở niệu quản, ở gần thận hoặc ứ nước thận với triệu chứng lâm sàng không điển hình.
Bệnh nhân với bất kỳ triệu chứng nào sau đây cần được xem xét chẩn đoán bệnh thận tắc nghẽn:
Số lượng nước tiểu giảm hoặc vô niệu
Suy thận không rõ nguyên nhân
Đau gợi ý có tắc nghẽn đường tiểu
Triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu xen kẽ với đa niệu.
Bệnh sử có thể gợi ý các triệu chứng của phì đại lành tính (BPH), ung thư trước đó (ví dụ như tuyến tiền liệt, thận, niệu quản, bàng quang, phần phụ, đại trực tràng), hoặc sỏi tiết niệu. Cần chẩn đoán bệnh càng sớm càng tốt vì can thiệp sớm làm giảm tắc nghẽn sớm đạt hiệu quả tốt nhất.
Xét nghiệm nước tiểu và sinh hóa máu (điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh) nên được thực hiện. Các xét nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào triệu chứng và mức độ nghẽn nghi ngờ. Nhiễm trùng do tắc đường tiểu cần được đánh giá và điều trị kịp thời.
Ở bệnh nhân bệnh thận tắc nghẽn kéo dài không triệu chứng, xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc cho thấy có một ít trụ niệu, bạch cầu và hồng cầu. Ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp có phân tích nước tiểu bình thường cần nghĩ đến bệnh thận tắc nghẽn hai bên.
Nếu xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy có suy thận có thể có tắc nghẽn hai bên nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn. Các dấu hiệu khác của bệnh thận tắc nghẽn hai bên gồm tăng kali máu. Tăng kali máu có thể do toan hóa ống thận loại 1 do giảm bài tiết ion hydro và kali ở ống lượn xa.
Đánh giá khi nghi ngờ tắc nghẽn niệu quản
Nếu số lượng nước tiểu giảm hoặc nếu có cầu bàng quang hoặc đau trên xương mu nên chỉ định đặt ống thông bàng quang. Nếu việc đặt ống thông dẫn đến dòng chảy nước tiểu bình thường hoặc nếu ống thông khó đi qua, thì nghi ngờ có tắc nghẽn niệu đạo (ví dụ: phì đại tuyến tiền liệt, hẹp van niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo). Trong trường hợp không sờ thấy cầu bàng quang và không có khả năng bài xuất nước tiểu, tắc nghẽn có thể được xác nhận bằng siêu âm tại giường để xác định thể tích bàng quang sau khi bài xuất nước tiểu; thể tích > 50 mL (cao hơn một chút ở người lớn tuổi) cho thấy có tắc nghẽn. Các bệnh nhân có những dấu hiệu như trên nên được chỉ định nội soi bàng quang niệu đạo và ở trẻ em nên được chỉ định chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu (xem Xét nghiệm Hình ảnh Sinh dục học.)
Chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu (VCUG) cho thấy được tắc nghẽn gần như toàn bộ cổ bàng quang, niệu đạo cũng như trào ngược bàng quang niệu quản, hiển thị đầy đủ giải phẫu và thể tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu (thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu). Phương pháp này thường được thực hiện ở trẻ em để chẩn đoán bất thường giải phẫu hoặc bất thường bẩm sinh. Tuy nhiên, phương pháp này có thể được thực hiện ở người lớn nếu nghi ngờ có hẹp niệu đạo.
Có thể nghĩ đến vị trí tắc nghẽn ở niệu quản hoặc ở gần đó nếu không có các triệu chứng của tắc nghẽn niệu đạo, không có hình ảnh tắc nghẽn trên kết quả nội soi bàng quang niệu đạo hoặc chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu.
Đánh giá tắc nghẽn của niệu đạo hoặc tắc nghẽn đoạn gần
Bệnh nhân được chẩn đoán sự tắc nghẽn và vị trí tắc nghẽn dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Sự lựa chọn và trình tự các xét nghiệm phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng.
Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được lựa chọn ở hầu hết các bệnh nhân không có bất thường niệu đạo vì nó tránh được nguy cơ bị các biến chứng dị ứng, độc tính của thuốc cản quang và cho phép đánh giá sự teo nhu mô thận liên quan. Siêu âm nhằm mục đích phát hiện có ứ nước thận. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính giả là 25% nếu chẩn đoán chỉ dựa vào các tiêu chuẩn tối thiểu (nhìn được hình ảnh hệ thống ống góp). Ngoài ra, không có triệu chứng ứ nước thận (kết quả âm tính giả) có thể xảy ra nếu tắc nghẽn sớm (trong vài ngày đầu), tắc nghẽn nhẹ, xơ hóa sau phúc mạc hoặc khối u bao quanh hệ thống ống góp ngăn niệu quản giãn ra.
Chụp CT rất nhạy khi chẩn đoán bệnh thận tắc nghẽn và được sử dụng khi không thể phát hiện được tắc nghẽn bằng siêu âm hoặc chụp UIV. Chụp CT xoắn ốc không tiêm thuốc cản quang là phương thức được lựa chọn để chẩn đoán tắc nghẽn do sỏi niệu quản. CT tiết niệu được thực hiện có và không có thuốc cản quang đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá đái máu; thuốc cẩn quang làm tăng độ nhạy đối với các bất thường như ung thư nhưng làm giảm độ nhạy đối với sỏi. Sự mỏng đi của nhu mô thận gợi ý đến tắc nghẽn mạn tính hơn.
Siêu âm Duplex Doppler thường có thể thấy tắc nghẽn một bên trong vài ngày đầu tiên của tắc nghẽn cấp trước khi hệ thống ống góp giãn ra bằng cách phát hiện chỉ số sức cản mạch máu tăng lên (phản xạ tăng sức cản mạch thận) ở thận bị ảnh hưởng. Phương pháp siêu âm này ít hiệu quả ở bệnh nhân béo phì, tắc nghẽn hai bên và phương pháp này không thể phân biệt được với tổn thương tại thận.
Chụp hệ tiết niệu bài tiết (chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang [UIV], chụp bể thận có tiêm thuốc cản quang [IVP]) đã bị thay thế bởi CT và MRI (có hoặc không có thuốc cản quang). Tuy nhiên, khi chụp CT không thể xác định được vị trí tắc nghẽn, khi tắc nghẽn được nghĩ đến do sỏi, nhú thận hoại tử hoặc cục máu đông có thể xem xét chỉ định chụp UIV hoặc chụp bể thận ngược dòng.
Chụp bể thận xuôi dòng hoặc ngược dòng được sử dụng nhiều hơn ở các bệnh nhân có tăng các sản phẩm nitơ trong máu cần điều trị can thiệp mạch có dùng thuốc cản quang. Chụp ngược dòng được thực hiện qua ống soi bàng quang, trong khi chụp xuôi dòng cần phải đặt một ống thông trong bể thận qua da. Cần xem xét chẩn đoán khi bệnh nhân bị tắc nghẽn không liên tục có triệu chứng; nếu không sẽ bỏ sót chẩn đoán tắc nghẽn.
Chụp xạ hình đòi hỏi thận phải còn chức năng nhưng có thể phát hiện tắc nghẽn mà không sử dụng thuốc cản quang. Khi một thận được đánh giá là không hoạt động, chụp xạ hình có thể đánh giá được sự tưới máu thận và xác định được nhu mô thận còn chức năng. Bởi vì phương pháp này không thể phát hiện chính xác vùng bị tắc nghẽn, chủ yếu được sử dụng kết hợp với chụp hệ tiết niệu bài tiết để đánh giá ứ nước thận mà không có tắc nghẽn rõ ràng.
Chụp MRI có thể được sử dụng ở những bệnh nhân cần tránh bức xạ ion hoá (ví dụ như ở trẻ nhỏ hoặc phụ nữ có thai). Tuy nhiên, độ chính xác của nó kém hơn siêu âm hay CT đặc biệt khi cần chẩn đoán nguyên nhân do sỏi.
Đánh giá ứ nước thận không có tắc nghẽn rõ ràng
Cần chỉ định các thăm dò để xác định đau lưng hay đau thắt lưng có phải do nguyên nhân tắc nghẽn ở bệnh nhân có ứ nước thận nhưng không có tắc nghẽn rõ ràng được phát hiện trên các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác. Những bệnh nhân tình cờ phát hiện ứ nước thận cần được thực hiện các thăm dò để xác định các nguyên nhân tắc nghẽn chưa được biết đến.
Trong chụp niệu đồ tĩnh mạch có dùng lợi tiểu, một thuốc lợi tiểu quai (ví dụ, furosemide 0,5 mg/kg tĩnh mạch) được cho trước khi chụp xạ hình thận. Bệnh nhân phải còn chức năng thận để đáp ứng với lợi tiểu. Nếu có hiện tượng tắc nghẽn, tốc độ bài tiết thuốc phóng xạ (hoặc thuốc cản quang) từ thời điểm thuốc xuất hiện trong bể thận sẽ giảm xuống còn một nửa trong thời gian > 20 phút (bình thường < 15 phút). Trong một số trường hợp hiếm, chụp niệu đồ tĩnh mạch không tìm thấy tắc nghẽn hoặc chỉ nghi ngờ nhưng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, một thăm dò đánh giá dòng áp lực tưới máu được thực hiện bằng cách đặt một catheter qua da vào trong bể thận bị giãn sau đó truyền dịch vào trong bể thận với tốc độ 10mL/phút.
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Nếu có bệnh thận tắc nghẽn, mặc dù lưu lượng nước tiểu tăng lên đáng kể nhưng tốc độ bài tiết thuốc phóng xạ trong quá trình chụp xạ hình bị ngưng trệ và sẽ có giãn thêm ở hệ thống ống góp và tăng áp lực trong bể thận lên > 22 mm Hg trong khi truyền dịch.
Khi chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc thử nghiệm truyền dịch gây đau tương tự như cơn đau mà bệnh nhân than phiền trước đó được coi là kết quả dương tính. Nếu thử nghiệm truyền dịch có kết quả âm tính, cơn đau có thể do nguyên nhân không phải thận. Kết quả dương tính giả và âm tính giả là thường gặp đối với cả hai xét nghiệm.
Tiên lượng về bệnh thận tắc nghẽn
Hầu hết các tắc nghẽn có thể được điều trị nhưng sự chậm trễ trong điều trị có thể dẫn đến tổn thương thận không hồi phục. Phải mất bao lâu để phát triển bệnh thận và bệnh thận có thể hồi phục như thế nào thay đổi phụ thuộc vào bệnh lý đang mắc, sự có mặt hay không có mặt nhiễm trùng đường tiểu và mức độ, thời gian của tình trạng tắc nghẽn. Nói chung, tổn thương thận cấp do sỏi niệu quản có thể hồi phục cùng với sự khôi phục đầy đủ chức năng thận. Với bệnh thận tắc nghẽn tiến triển mạn tính, rối loạn chức năng thận có thể hồi phục một phần hoặc hoàn toàn không thể hồi phục. Tiên lượng xấu hơn nếu nhiễm trùng đường tiểu không được điều trị.
Điều trị bệnh thận tắc nghẽn
Giải quyết tắc nghẽn
Điều trị bao gồm loại bỏ các tắc nghẽn bằng phẫu thuật, can thiệp thủ thuật (ví dụ nội soi, tán sỏi) hoặc liệu pháp điều trị bằng thuốc (ví dụ, liệu pháp hormone cho ung thư tuyến tiền liệt). Chỉ định dẫn lưu thận ứ nước kịp thời nếu chức năng thận bị rối loạn, nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng hoặc đau dai dẳng hoặc không thể kiểm soát được. Chỉ định ngay dẫn lưu thận ứ nước nếu tình trạng tắc nghẽn có nhiễm trùng kèm theo. Bệnh thận tắc nghẽn đoạn thấp có thể cần đặt ống thông hoặc dẫn lưu đoạn gần. Có thể đặt ống thông niệu quản ở một số bệnh nhân cần dẫn lưu cấp hoặc lâu dài.
Dẫn lưu tạm thời sử dụng kỹ thuật dẫn lưu bể thận qua da có thể cần thiết ở bệnh thận tắc nghẽn nặng, nhiễm trùng đường tiểu hoặc do sỏi.
Những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu và suy thận cần phải điều trị tích cực.
Trong trường hợp có ứ nước thận mà không có sự tắc nghẽn rõ ràng, bệnh nhân có đau và thăm dò chụp niệu đồ có dùng lợi tiểu dương tính có thể xem xét phẫu thuật. Tuy nhiên, không cần điều trị ở bệnh nhân không triệu chứng có kết quả thăm dò chụp niệu đồ sử dụng thuốc lợi tiểu âm tính hoặc kết quả thăm dò chụp niệu đồ sử dụng thuốc lợi tiểu dương tính nhưng chức năng thận bình thường.
Những điểm chính
Các nguyên nhân thường gặp ở trẻ em là các bất thường bẩm sinh, ở người lớn trẻ tuổi là sỏi tiết niệu và ở nam giới cao tuổi là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
Hậu quả có thể bao gồm suy thận và nhiễm trùng.
Đau là triệu chứng phổ biến khi các cơ quan bị giãn căng cấp tính ở đường niệu sinh dục trên (thường cảm thấy ở thắt lưng) hoặc bàng quang (thường cảm thấy ở tinh hoàn, vùng trên xương mu hoặc ở âm hộ).
Nghi ngờ có bệnh thận tắc nghẽn ở những bệnh nhân có suy thận không rõ nguyên nhân, giảm số lượng nước tiểu, đau gợi ý tắc nghẽn hoặc thiểu niệu, vô niệu xen kẽ tình trạng đa niệu.
Nếu nghi ngờ có tắc nghẽn đường tiểu dưới cần đặt ống thông bàng quang sau đó xem xét nội soi bàng quang niệu đạo và trong một số trường hợp cần chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu.
Nếu nghi ngờ có tắc nghẽn đường tiết niệu trên cần chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: siêu âm bụng, chụp CT, siêu âm duplex doppler, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp MRI).
Loại bỏ tắc nghẽn nhanh chóng, đặc biệt nếu bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiểu dưới.