Giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân thường có chảy máu đột ngột, không đau, ở đường tiêu hoá trên, thường ồ ạt. Có thể có các dấu hiệu của sốc. Chảy máu thường bắt nguồn từ thực quản đầu xa, ở đáy vị ít gặp hơn. Chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày cũng có thể cấp tính nhưng thường là bán cấp hoặc mạn tính.

Chảy máu ở đường tiêu hoá có thể khởi phát bệnh não cửa chủ ở bệnh nhân có suy chức năng gan.

• Endoscopy

• Đánh giá bệnh đông máu

(Xem thêm 2014 guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage của American Society for Gastrointestinal Endoscopy.)

Chẩn đoán hiệu quả nhất cho cả giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày là bằng nội soi, phương pháp này cũng có thể xác định được các giãn tĩnh mạch có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ như những chỗ có dấu đỏ). Nội soi cũng rất quan trọng để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra chảy máu cấp tính khác (ví dụ như loét dạ dày), thậm chí ở những bệnh nhân đã biết là bị giãn tĩnh mạch; có lẽ là khoảng 1/3 số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch bị chảy máu đường tiêu hoá không có nguồn gốc giãn tĩnh mạch.

Chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản

Dấu các chi tiết

Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (mũi tên).

Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.

Vì giãn tĩnh mạch thường liên quan đến bệnh nghiêm trọng ở gan, nên điều quan trọng là phải đánh giá bệnh đông máu. Xét nghiệm bao gồm công thức máu (CBC) kèm theo tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin riêng phần (PTT) và các xét nghiệm về gan. Bệnh nhân đang chảy máu cần phải có xét nghiệm nhóm máu và xét nghiệm đọ chéo để truyền nhiều (thường là ≥ 6) đơn vị khối hồng cầu.

• Kiểm soát đường thở và bồi phụ dịch, bao gồm cả truyền máu nếu cần.

• Thắt bằng vòng cao su qua nội soi (tiêm xơ là lựa chọn thứ 2)

• Octreotide đường tĩnh mạch

• Đôi khi kháng sinh

• Có thể làm thủ thuật tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Xử trí đường thở và hồi sức bằng dịch truyền, kể cả truyền máu nếu cần, được thực hiện để kiểm soát tình trạng sốc do giảm thể tích tuần hoàn và sốc do mất máu. Bệnh nhân có bất thường về đông máu (ví dụ: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] tăng cao đáng kể) có thể được điều trị bằng 1 đơn vị đến 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, nhưng việc này nên thận trọng vì truyền một lượng lớn dịch cho bệnh nhân không bị giảm thể tích máu có thể thực sự thúc đẩy tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (1).

Bệnh nhân xơ gan đã biết có chảy máu đường huyết tiêu hóa có nguy cơ nhiễm vi khuẩn và nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh bằng norfloxacin hoặc ceftriaxone.

Nếu một bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propanolol) bị xuất huyết và hạ huyết áp tiến triển, cần phải ngừng thuốc chẹn beta.

Vì giãn tĩnh mạch chỉ được chẩn đoán khi nội soi nên phương pháp điều trị chính là nội soi. Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su qua nội soi được ưa chuộng hơn so với tiêm xơ. Đồng thời, nên cho dùng octreotide (một chất tương tự tổng hợp của somatostatin, cũng có thể được sử dụng) theo đường tĩnh mạch. (2). Octreotide tăng sức đề kháng mạch máu bằng cách ức chế sự phóng thích các chất trung gian gây giãn mạch (glucagon, peptide ruột vận mạch). Liều thông thường là tiêm tĩnh mạch bolus 50 mcg, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 50 mcg/giờ. Octreotide được ưu tiên sử dụng hơn các thuốc tương tự được sử dụng trước đây như vasopressin và terlipressin, bởi vì nó có ít tác dụng bất lợi hơn.

Nếu chảy máu vẫn tiếp tục hoặc tái phát dù đã áp dụng các biện pháp trên, tiến hành thủ thuật cấp cứu để đưa máu từ hệ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chủ để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm chảy máu. TIPS (nối thông 2 hệ tĩnh mạch cửa chủ) là can thiệp cấp cứu được lựa chọn. TIPS là một thủ thuật X-quang xâm lấn, trong đó một dây dẫn được nối từ tĩnh mạch chủ qua nhu mô gan vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Đoạn nối sau đó được nong bằng ống thông bóng và đặt một ống thông kim loại (stent) vào để tạo ra cầu nối giữa tĩnh cửa và tĩnh mạch gan. Kích thước stent rất quan trọng. Nếu stent quá lớn có thể dẫn đến bệnh não cửa chủ do dòng máu từ tĩnh mạch cửa ở gan chuyển hướng đổ vào quá nhiều. Nếu stent là quá nhỏ, nó có nhiều khả năng tắc trở lại. Phẫu thuật tạo shunt cửa chủ, như là shunt tĩnh mạch lách-thận đầu xa, cũng hoạt động theo cơ chế tương tự nhưng phẫu thuật này xâm lấn hơn và có tỉ lệ tử vong trung bình cao hơn.

Ép cơ học giãn tĩnh mạch đang chảy máu bằng ống Sengstaken-Blakemore hoặc một trong các dạng của sông này có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và không nên được sử dụng làm biện pháp xử trí chính. Tuy nhiên, việc sử dụng ống thông này có thể là giải pháp tình thế trong trường hợp chờ làm TIPS hoặc thủ thuật ngoại khoa. Ống này là một ống sông mũi-dạ dày mềm có một bóng chèn ở dạ dày và một bóng chèn ở thực quản. Sau khi chèn, bóng trong dạ dày được bơm lên với một thể tích không khí cố định, và được kéo vào ống thông đó để kéo bóng khít với chỗ nối dạ dày thực quản. Quả bóng này thường đủ để cầm máu, nhưng nếu không, bóng thực quản sẽ được bơm căng đến áp suất 25 mm Hg. Thủ thuật này gây cảm giác khá khó chịu và có thể dẫn đến thủng thực quản và hít phải vào đường hô hấp; do đó, đặt nội khí quản và gây mê đường tĩnh mạch thường được khuyến cáo.

Gần đây, stent thực quản bằng kim loại có thể mở rộng đã được sử dụng thành công để cầm máu.

Ghép gan cũng có thể làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa nhưng đây là một lựa chọn thực tế chỉ dành cho bệnh nhân đã nằm trong danh sách ghép tạng.

Điều trị nội khoa lâu dài hạn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (bằng thuốc chẹn beta và nitrat) được thảo luận ở phần khác. Điều trị bệnh não cửa chủ có thể là cần thiết.

Cắt lách được thực hiện để điều trị chảy máu giãn tĩnh mạch dạ dày do huyết khối tĩnh mạch lách (đôi khi là di chứng của viêm tụy).

Ở khoảng 40%số bệnh nhân, chảy máu do giãn tĩnh mạch sẽ tự ngừng lại.

Trước đây, tỷ lệ tử vong là > 50%, nhưng ngay cả với xử trí hiện nay, tỷ lệ tử vong vẫn ít nhất là 20% ở thời điểm 6 tuần. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nặng của bệnh gan liên quan hơn là phụ thuốc vào bản thân tình trạng chảy máu. Chảy máu thường gây tử vong ở những bệnh nhân bị suy gan nặng (ví dụ như xơ gan tiến triển), trong khi những bệnh nhân có chức năng gan còn bù tốt thường phục hồi.

Những bệnh nhân sống có nguy cơ cao bị chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch; thường là từ 50 đến 75% số trường hợp bị tái phát trong vòng 1 đến 2 năm. Đang thực hiện nội soi hoặc điều trị bằng thuốc (tức là, băng nội soi hoặc thuốc chẹn beta không chọn lọc) làm giảm đáng kể nguy cơ này, nhưng tác động tổng thể đối với tỷ lệ tử vong lâu dài dường như là không đáng kể, có thể là do bệnh gan tiềm ẩn.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage (2014)

2. American Association for the Study of Liver Diseases: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance (2016)