Đánh giá đau cột sống cổ - cột sống thắt lưng

Hầu hết các cơn đau do bệnh lý cột sống gây ra

• Đau đĩa đệm

• Đau kiểu rễ thần kinh

• Viêm khớp của khớp

Sau đây là những nguyên nhân phổ biến nhất của đau cổ và đau lưng.

• Thoát vị đĩa đệm

• Gãy xương nén (thường là ngực hoặc thắt lưng)

• Hẹp ống sống thắt lưng và cột sống cổ

• Thoái hóa khớp cột sống

• Trượt đốt sống

Tất cả các rối loạn này cũng có thể có mặt mà không gây đau.

Trong các bệnh đau cơ học khác, thường không phát hiện được triệu chứng điển hình (ví dụ, phình đĩa đệm hoặc thoái hóa, gai xương, khuyết eo đốt sống, bất thường ở mặt) hay gặp ở những người không có đau cổ hoặc đau lưng, do đó có thể gợi ý nguyên nhân gây đau. Một số bất thường về giải phẫu (ví dụ, phồng hoặc thoái hóa đĩa đệm, loãng xương, thoái hóa cột sống, bất thường ở mặt bẩm sinh) thường gây nghi ngờ về nguyên nhân gây đau. Do đó, thường khó hoặc không xác định được một nguyên nhân đơn lẻ.

Hội chứng đau cân cơ toàn thân, như đau xơ cơ, thường bao gồm đau cổ và/hoặc đau lưng.

Nguyên nhân nghiêm trọng có thể cần điều trị kịp thời để ngăn ngừa tàn tật hoặc tử vong.

Bệnh ngoài cột sống nặng bao gồm:

• Phình động mạch chủ bụng

• Bóc tách động mạch chủ

• Phình động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống

• Viêm màng não cấp

• Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

• Một số rối loạn đường tiêu hóa (ví dụ, viêm túi mật, viêm túi thừa, áp xe túi thừa, viêm tụy,loét dạ dày, viêm ruột thừa sau manh tràng)

• Một số rối loạn vùng khung chậu (ví dụ, có thai ngoài tử cung, ung thư buồng trứng, viêm vòi trứng (xem Bệnh viêm vùng chậu (PID))

• Một số rối loạn về phổi (ví dụ, viêm màng phổi, viêm phổi)

• Một số bệnh đường tiết niệu (ví dụ, viêm tuyến tiền liệt, viêm bể thận, sỏi thận)

• Ung thư ngoài cột sống di căn

• Rối loạn thâm nhiễm hoặc viêm sau phúc mạc (ví dụ, xơ hóa sau phúc mạc, bệnh liên quan đến globulin miễn dịch G4 [IgG4-RD], tụ máu, bệnh hạch)

• Rối loạn cơ do viêm (ví dụ, viêm đa cơ và các bệnh cơ viêm khác, đau đa cơ do thấp khớp)

Bệnh lý cột sống nghiêm trọng bao gồm:

• Nhiễm trùng (ví dụ, bệnh viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, viêm tủy xương)

• U nguyên phát (tủy sống hoặc đốt sống)

• Khối u di căn cột sống (thường là từ vú, phổi, hoặc tuyến tiền liệt)

Bệnh lý cột sống cơ học có thể nghiêm trọng nếu có chèn ép rễ thần kinh cột sống, đặc biệt là tủy sống. Chèn ép tủy sống chỉ xảy ra ở cột sống cổ, ngực và cột sống thắt lưng và có thể là hậu quả của tổn thương hoặc bệnh lý hẹp ống sống nặng, như các khối u và áp xe hoặc tụ máu ngoài màng cứng. Chèn ép dây thần kinh thường xảy ra ở mức độ thoát vị đĩa đệm ở giữa hoặc ở các vị trí, trung tâm hoặc ở chỗ lõm bên với hẹp, hoặc ở các vị trí của dây thần kinh thoát ra ngoài.

Đau cổ hoặc đau lưng có thể là hậu quả của nhiều rối loạn khác, chẳng hạn như

• Bệnh Paget xương

• Vẹo cổ

• Hội chứng lối thoát ngực

• Hội chứng khớp thái dương hàm

• Herpes zoster (ngay cả trước khi phát ban)

• Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp trong bệnh lý viêm ruột, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng và bệnh lý cột sống không biệt hóa)

• Tổn thương đám rối cánh tay hoặc thắt lưng (ví dụ, Hội chứng Parsonage Turner)

Vì nguyên nhân của đau cổ hoặc đau lưng thường đa yếu tố nên không thể xác định chẩn đoán chính xác ở nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên xác định những vấn đề sau đây nếu có thể:

• Nguyên nhân tại cột sống hay ngoài cột sống

• Có nguyên nhân nghiêm trọng không

Nếu các nguyên nhân nặng đã được loại trừ, đau lưng đôi khi được phân loại như sau:

• Đau cổ hay đau thắt lưng không đặc hiệu

• Đau thắt lưng hoặc đau cổ với các triệu chứng đau lan theo đường đi của dây thần kinh

• Hẹp ống sống thắt lưng kèm theo đau cách hồi (hẹp thần kinh) hoặc hẹp ống cổ

• Đau cổ hay đau thắt lưng liên quan đến một nguyên nhân cột sống khác.

Bệnh sử của bệnh hiện tại bao gồm mức độ đau, khởi phát, thời gian, mức độ nghiêm trọng, vị trí, hướng lan và thời điểm đau, và các yếu tố làm giảm đau hay làm cơn đau trầm trọng như nghỉ ngơi, hoạt động, thay đổi vị trí, chịu trọng lượng và thời gian trong ngày (ví dụ vào ban đêm, khi thức dậy). Các triệu chứng kèm theo cần lưu ý bao gồm cứng khớp buổi sáng, tê bì, dị cảm, yếu cơ, tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu, táo bón, và đại tiện không tự chủ.

Đánh giá hệ thống nên lưu ý các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm sốt, đổ mồ hôi, và gai rét (nhiễm trùng); sút cân và chán ăn (nhiễm trùng hoặc ung thư); đau cổ tăng khi nuốt (bệnh lý thực quản); chán ăn, buồn nôn, nôn ói, phân đen hoặc nôn máu, và thay đổi chức năng ruột hoặc phân (rối loạn đường tiêu hóa); các triệu chứng tiểu tiện và đau mạn sườn (các chứng rối loạn về đường tiết niệu), đặc biệt là khi đau từng lúc, đau quặn và tái phát (sỏi thận ); ho, khó thở, và nặng hơn khi hít sâu (bệnh hô hấp); ra máu âm đạo hoặc xuất viện và đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt (bệnh lý vùng chậu); mệt mỏi, triệu chứng trầm cảm, và đau đầu (đau cổ hoặc đau lưng kiểu cơ học).

Tiền sử bệnh trước đây bao gồm bệnh cột sống cổ hoặc lưng đã biết (bao gồm loãng xương, thoái hóa khớp, bệnh lý đĩa đệm, tiền sử hoặc chấn thương mới, sau phẫu thuật hoặc nguy cơ bệnh lý cột sống thắt lưng (ví dụ, ung thư, bao gồm ung thư vú, tuyến tiền liệt, thận, phổi và ruột kết cũng như bệnh bạch cầu), các yếu tố nguy cơ phình mạch (ví dụ, hút thuốc lá, tăng huyết áp), nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ, giảm miễn dịch, tiêm chích ma túy; phẫu thuật gần đây, lọc máu, vết thương hở, hoặc nhiễm khuẩn); các triệu chứng ngoại khớp và bệnh lý đi kèm (ví dụ, tiêu chảy hoặc đau bụng, viêm màng bồ đào, bệnh vẩy nến).

Đánh giá nhiệt độ và biểu hiện toàn thân. Khi có thể, bệnh nhân nên mặc áo choàng và quan sát khi họ di chuyển vào phòng khám, đi lại, giữ thăng bằng trên một chân và leo lên bàn để đánh giá dáng đi và thăng bằng.

Khám nên tập trung vào cột sống và khám thần kinh. Nếu không phát hiện được nguyên nhân gây đau cơ học tại cột sống, bệnh nhân cần được kiểm tra nguyên nhân tại chỗ hoặc đau lan từ nguồn khác.

Cách khám lưng

Các video

Khi khám cột sống, cần quan sát biến dạng, đỏ hoặc phỏng nước ở cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Các cơ cột sống và cơ cạnh cột sống được sờ nắn để tìm sự mềm mại và thay đổi cơ. Kiểm tra tầm vận động nói chung. Ở những bệnh nhân bị đau cột sống cổ, cần khám cả khớp vai. Ở những bệnh nhân đau thắt lưng, cần khám khớp háng.

Cách khám cổ

Các video

Khám thần kinh nên đánh giá chức năng của toàn bộ tủy sống. Khám cơ lực, cảm giác và phản xạ gân xương. Phản xạ là một trong những triệu chứng đáng tin cậy nhất để khẳng định chức năng tủy sống bình thường. Rối loạn chức năng bó vỏ gai được chẩn đoán khi ngón chân cái hướng lên trên cùng với đáp ứng gan chân và dấu hiệu Hoffman, thường gặp nhất là tăng phản xạ.

Để kiểm tra dấu hiệu của Hoffman, bác sĩ bấm móng hoặc vỗ nhẹ mặt gan tay của ngón thứ 3; nếu đốt xa của ngón cái uốn cong, kết quả dương tính, thường định hướng tổn thương bó vỏ gai do hẹp tủy cổ hoặc tổn thương não. Các triệu chứng cảm giác là chủ quan và có thể không đáng tin cậy.

Lasegue test có thể giúp chẩn đoán đau thân kinh toạ. Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi hai khớp gối và gấp cổ chân. Bác sĩ từ từ nâng chân bị đau, giữ đầu gối thẳng. Nếu có đau thần kinh tọa, thường gây ra triệu chứng khi nâng chân từ 10 - 60 độ. Mặc dù đầu gối thường được sờ nắn từ phía sau để đánh giá chứng đau thần kinh tọa, nhưng có lẽ đây không phải là cách khám thích hợp cho bệnh này.

Đối với test lasegue đối bên, chân không đau được nâng lên, test dương tính nếu chân đau xuất hiện dấu hiệu thần kinh tọa. Nghiệm pháp lasegue dương tính có nhạy nhưng không đặc hiệu cho đau thần kinh tọa, nghiệm pháp đối bên độ nhạy thấp hơn nhưng độ đặc hiệu là 90%.

Test tư thế ngồi được làm khi bệnh nhân ngồi với khớp háng gấp 90 độ, chân được nâng dần lên tới khi khớp gối được duỗi hoàn toàn. Nếu đau thần kinh tọa xuất hiện, đau ở cột sống (và thường là các triệu chứng đau thần kinh) xuất hiện khi duỗi chân. Bài kiểm tra uốn tương tự như bài kiểm tra nâng chân thẳng trong việc tác động lực kéo lên các rễ thần kinh cột sống nhưng được thực hiện với bệnh nhân "uốn" (với cột sống ngực và thắt lưng được uốn cong) và cổ uốn cong khi bệnh nhân ngồi. Test thoát vị có độ nhạy cao hơn, nhưng ít đặc hiệu hơn đối với thoát vị đĩa đệm so với test nâng cao chân.

Khi khám tổng quát, cần nghe phổi. Khám bụng tìm các triệu chứng đau, khối và đặc biệt ở bệnh nhân > 55 tuổi, một khối đập (gợi ý phình động mạch chủ bụng). Vỗ hông lưng dương tính gợi ý viêm bể thận.

Khám trực tràng, bao gồm xét nghiệm tìm máu trong phân và, ở nam giới, khám tiền liệt tuyến. Trương lực cơ trực tràng và phản xạ được đánh giá. Ở phụ nữ cần được khám phụ khoa nếu có các triệu chứng cho thấy các bệnh lý vùng chậu hoặc sốt không rõ nguyên nhân.

Kiểm tra mạch chi dưới.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Động mạch chủ bụng > 5 cm (đặc biệt nếu đau) hoặc giảm mạch chi dưới

• Đau phần trên và giữa lưng cấp tính, đau xé

• Chẩn đoán hoặc nghi ngờ ung thư

• Thiếu hụt chức năng thần kinh

• Sốt hoặc ớn lạnh

• Những triệu chứng của đường tiêu hóa như đau bụng khu trú, các dấu hiệu phúc mạc, đi ngoài phân đen, hoặc nôn máu

• Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, phẫu thuật gần đây, chấn thương có xâm lấn hoặc nhiễm khuẩn)

• Dấu hiệu màng não

• Đau nặng về đêm hoặc đau ảnh hưởng nhiều tới chức năng

• Sụt cân không rõ nguyên nhân

Mặc dù các bệnh lý nguy hiểm ngoài cột sống (ví dụ, ung thư, phình động mạch chủ, áp xe ngoài màng cứng, viêm tủy xương) là nguyên nhân đau lưng không thường gặp nhưng chúng không hiếm, đặc biệt ở những nhóm nguy cơ cao.

Các dấu hiệu cảnh báo đỏ nên làm tăng nghi ngờ về một nguyên nhân nghiêm trọng (xem bảng Giải thích các dấu hiệu cảnh báo đỏ ở bệnh nhân bị đau lưng).

Các triệu chứng khác cũng có ích. Đau tăng lên khi cúi thường liên quan tới bệnh lý đĩa đệm; nặng lên khi ưỡn gợi ý hẹp ống sống, viêm khớp liên mấu. Đau tại một số điểm không cụ thể gợi ý chứng đau cơ do bệnh lý cột sống. Ấn đau toàn thân và loạn cảm đau không khu trú gợi ý rối loạn đau trung tâm.

Acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không có steroid (NSAID) là lựa chọn đầu tay trong giảm đau. Hiếm khi opioid đối với đau cấp tính nặng tuy nhiên cần lưu ý. Giảm đau phù hợp rất quan trọng ngay sau khi tổn thương cấp tính giúp hạn chế vòng xoáy đau và co thắt cơ. Không có hoặc bằng chứng yếu về lợi ích cho việc sử dụng lâu dài, do đó thời gian sử dụng opioid nên hạn chế.

Khi cơn đau cấp tính giảm đến khi có thể vận động được, nên bắt đầu một chương trình ổn định cổ và thắt lưng có giám sát của chuyên gia vật lý trị liệu. Nên bắt đầu chương trình tập ngay khi có thể bao gồm phục hồi vận động, các bài tập tăng cường sức mạnh cơ cạnh sống và hướng dẫn tư thế làm việc; nhằm mục đích tăng cường các cấu trúc hỗ trợ cho lưng và giảm nguy cơ trở thành đau lưng mạn tính hoặc tái phát. Trong đau thắt lưng, tăng cường cơ "chủ chốt" (bụng và lưng) là rất quan trọng và thường bắt đầu bằng việc tập luyện từ tư thế nằm ngửa hoặc gấp, và cuối cùng là các hoạt động đứng.

Co cứng cơ cũng có thể được giảm bớt nhờ chườm lạnh hoặc nóng. Lạnh thường nên được lựa chọn trong 2 ngày đầu sau chấn thương. Đá và túi lạnh không nên được áp trực tiếp vào da. Nên được bọc (ví dụ, bằng túi nilon) và đặt trên khăn hoặc vải. Đá được bỏ ra sau 20 phút, sau đó chườm lại 20 phút trong khoảng 60 đến 90 phút. Quá trình này có thể được lặp lại nhiều lần trong suốt 24 giờ đầu. Nhiệt nóng, sử dụng một miếng nhiệt, có thể được áp dụng trong cùng khoảng thời gian. Da vùng lưng có thể không nhạy cảm với nhiệt nóng nên cần phải sử dụng cẩn thận để tránh bỏng. Bệnh nhân được khuyến cáo không sử dụng miếng nhiệt vào giờ đi ngủ để tránh tiếp xúc kéo dài do bệnh nhân ngủ quên với miếng nhiệt vẫn còn trên lưng. Thấu nhiệt có thể giúp giảm co cứng cơ và đau sau giai đoạn cấp tính.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng và đau thắt lưng, một số bác sĩ đề nghị điều trị một đợt corticosteroid đường uống hoặc chuyển bệnh nhân sớm cho bác sĩ tiêm ngoài màng cứng. Tiêm corticosteroid khớp mặt đôi khi được sử dụng cho đau không do rễ. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng corticosteroid đường toàn thân và tiêm ngoài màng cứng vẫn còn tranh cãi. Nếu có dự định tiêm corticosteroid ngoài màng cứng, các bác sĩ lâm sàng nên chỉ định chụp MRI trước khi tiêm để xác định được bệnh sinh, định khu, và điều trị tối ưu.

Thuốc giãn cơ đường uống (ví dụ, cyclobenzaprine, methocarbamol, metaxalone, benzodiazepines) còn đang tranh cãi. Lợi ích của các thuốc này cần được cân nhắc so với tác dụng không mong muốn lên hệ thần kinh trung ương và các tác dụng không mong muốn khác, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi có thể bị nhiều tác dụng không mong muốn nặng. Thuốc giãn cơ cần hạn chế chỉ dùng ở những bệnh nhân có co cơ khi thăm khám và sử dụng không quá 72 giờ, ngoại trừ một số bệnh nhân mắc hội chứng đau trung ương (ví dụ, đau xơ cơ) trong đó cyclobenzaprine ban đêm có thể cải thiện chất lượng giấc ngủ và giảm đau.

Mặc dù đôi khi ban đầu cần thời gian nghỉ ngơi ngắn (ví dụ, 1 đến 2 ngày) nhưng nghỉ ngơi tại giường kéo dài, kéo giãn cột sống, và sử dụng đai lưng cũng không mang lại nhiều lợi ích. Các bệnh nhân đau cột sống cổ có thể đạt được lợi ích từ đai cột sống cổ và gối trị liệu đến khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân có thể tham gia vào chương trình tập ổn định cột sống.

Tác động cột sống có thể giúp làm giảm đau do co cứng cơ hoặc đau cột sống cổ cấp hoặc chấn thương thắt lưng; tuy nhiên, một số động tác có thể nguy hiểm với bệnh nhân trên 55 tuổi (ví dụ như chấn thương động mạch đốt sống khi nắn bóp cổ) và những người bị bệnh lý đĩa đệm nghiêm trọng, viêm khớp cột sống cổ, hẹp đốt sống cổ, hoặc loãng xương.

Các bác sĩ nên trấn an các bệnh nhân bị đau lưng cấp kiểu cơ học điển hình là tiên lượng tốt và vận động, tập luyện là an toàn ngay cả khi đau. Các bác sĩ lâm sàng cần đánh giá kỹ lưỡng, kiên quyết và không phán đoán. Cân nhắc đánh giá tâm lý nếu có hoặc nghi ngờ trầm cảm kéo dài trong vài tháng.